Tumores do Esôfago – Aulta Teórica
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Transcript Tumores do Esôfago – Aulta Teórica
Tumores do Esôfago
UNIC – Clinica Cirúrgica 2° sem
2011
Lauzamar Roge Salomão Junior
Tumores Benignos
Raros 0,5 a 0,8 % neoplasia esofagianas
60% Leiomiomas
20% cistos
5% pólipos
Leiomiomas
20-50 anos
Múltiplos em 3-10%
80% ocorrem 1/3 médio e inferior
Raro cervical
Características
Semelhante a musculatura lisa
Não infiltrativos
Preserva mucosa
cKit negativo
Clínica
Sinais e Sintomas
Incidental de necropsia e assintomático
Tu > 5cm
Disfagia
Pressão retroesternal
Odinofagia
Diagnóstico
Imagem
Esofagografia
Massa localizada, lisa, não circunferencial e bem
definida
Endoscopia
Mucosa intacta e massa extrínseca estreitando o
lúmen, mas permeável
Ultra-sonografia Endoscópica
Confirma o diagnóstico
Lesão hipoecóica de submucosa ou muscular
própria
Esofagografia
Tratamento
Observação
Assintomáticos e pequenos
Excisão sintomáticos e > 5 cm
Toracotomia D 1/3 médio e alto
Toracotomia E 1/3 distal
Ressecção esofágica
Leiomiomas gigantes cárdia
Leiomiomatose esofagiana difusa
Obs” crescimento lento e baixo risco de degeneração maligna
Toracoscopia
Pólipos
Disfagia
Regurgitados pela Laringe = asfixia
Tratamento
Esofagomiotomia cervical lateral
Endoscopia e ressecção c/ alça diatérmica
Câncer de Esôfago
6° causa mais comum
4% casos novos EUA
Estimativa Brasil 2010
10630 novos casos
7,81 casos/100.000 hab MT
Maior Incidência RS
21,27 casos/100.000 hab
Casos avançados (T3 ou N1)
Câncer Esôfago
Tipos Histológicos
Carcinoma Epidermóide
Adenocarcinomas
Sarcoma (GIST)
Linfomas
Características
Epidermóide
Origem
Localização
China área endêmica
Adenocarcinoma
Origem
Localização
Secundária
Macroscopia / Microscopia
Aspectos
Vegetante / Ulcerado
Infiltrativo / Polipóide
In situ / infiltrativo
Tamanho / prognóstico
Menor 5 cm
40% localizados
25% invasão estruturas
35% metástaticos
Maior 5 cm
10% localizados
15% invasão estruturas
75% metástaticos
Fatores Riscos
♂ 4:1 ♀
Tabagismo 5x
25
a
100x
Etilismo 5x
DRGE + esôfago Barret – 8-15%
Nitrosaminas
Deficiência Vitamínicos
Anemia
Higiene oral precária
Alimentos e bebidas quentes
Operações gástricas prévias
Lesões Precursoras
Acalasia
Esofagite de Refluxo
Esofagite actínica
Queimaduras cáusticas
Leucoplasias
Divertículos esofágicos
Sd Plummer Vison
Mucosa gástrica ectópica
Comportamento
Agressivo
Infiltrativo
Disseminação linfonodal precoce
Drenagem linfática extensa = 75% gg (+)
Metástase via hematogênica
Consideração: Ausência de serosa.
Sinais / Sintomas
Habitual/ insidioso
Dor retroesternal inespecífica
Espasmo
Contrações proximais a lesão
Infiltração tumoral
Disfagia progressiva 80-90%
Perda de peso
Tosse ou Cornagem
Vômitos ou regurgitação
Microaspirações repetição = Pneumonia
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta /
Ecoendoscopia Digestiva Alta
Biopsia (Histologia) 85%
Escovado (Citologia) 83%
Raio x Simples / Baritado
Tomografia Tórax
97%
Rx simples / Baritado
Anormal 50%
Nível hidroaereo mediastino posterior
Esôfago dilatado
Alargamento mediastino
Desvio de Traquéia
Obstrução ao contraste
Fistula
Extensão da lesão
Características da lesão
Ulcerada
Estreitamento luminar
Estenose com termino abrupto
Estadiamento
Definir opção terapêutica
Sistema proposto AJCC
T = grau de invasão progressiva do tumor na
parede do esôfago
N = envolvimento linfonodal
M = metástases
Estadiamento (T)
Estadiamento (N)
Rede extensa pescoço ao abdômen
Fluxo Bidirecional
Tx gânglios positivos
TNM
Vide Livro – Sabiston
Esôfago torácico inferior
M1a Metástase em linfonodos celíacos.
M1b Outra metástase à distância.
Esôfago torácico superior
M1a Metástase em linfonodos cervicais.
M1b Outra metástase à distância.
Esôfago torácico médio
M1a Não aplicável
M1b Metástase em linfonodo não regional ou outra metástase à
distância.
Obs”: Estadiamento completo dos linfonodos deverá ser > ou = 6.
Estágios
Estádio 0
Tis
N0
M0
N0
M0
N0
N0
M0
M0
N1
N1
M0
M0
Estádio I
T1
Estádio IIA
T2
T3
Estádio IIB
T1
T2
Estádio III
T3
T4
N1
M0
Qualquer N
M0
Estádio IV
Qualquer T Qualquer N
M1
Estádio IVA
Qualquer T Qualquer N
M1a
Estádio IVB
Qualquer T Qualquer N
M1b
Sobrevida
Estádio
Skinner et
al, 1986
I
55%
50,8%
IIA
15%
IIB
III
IV
Ellis et Roder et
al, 1993 al, 1994
Killinger et
al, 1996
Ellis et
al, 1997
Hagen et
al, 1997
Altorki et
al,2002
18%
50%
50,3%
94%
88%
37,5%
14%
38%
22,5%
65%
84%
27%
16,2%
6%
22,5%
65%
6%
13,6%
4%
16,7%
23%
54%
0%
2%
0%
27%
25%
10%
Sobrevida
Global = 5% – 12% / 5 anos
Extensão extra-esofagiana = 3% / 5 anos
N 0 = 42% / 5 anos
Técnicas de Estadiamento
Tomografia de tórax e abdome superior
Ultra-sonografia endoscópica
Ressonância Magnética
Tomografia por Emissão de Pósitrons
Toracoscopia ou Laparoscopia
Broncoscopia
Tomografia
Espessura esofágica
Invasão mediastinal direta (T)
Acurácia 57%
Adenopatia próxima / distância (N)
Acurácia 74%
Metástase (M)
Acurácia 90%
Pulmonar / Hepática / Adrenal
Tomografia
Considerações
Adenopatia adjacente ao tumor, não exclui
esofagectomia
Linfonodos tronco celíaco (M1a), sobrevida
semelhante a linfonodos locais
Baixa Acurácia
Irressecáveis a CT se tornam ressecáveis durante
cirurgia
Doença metastática a distância e documentada
histológica/ contra-indica esofagectomia
Sobrevida 6-12 meses
Ultra-sonografia endoscópica
Melhor avaliação doença loco regional
(T) acurácia 92%
Profundidade
Extensão
Grau de estenose
Envolvimento estruturas adjacentes
Superior a CT e MRI referente ao T e N
Gastroenterology 96:1478, 1989
Ultra-sonografia endoscópica
Ultra-sonografia endoscópica
Ultra-sonografia endoscópica
(N) acurácia 88%
Caracteriza gânglio positivo
Homogêneo e hiperecóica
Bordas precisas
Formato arredondado
Maior que 10 mm
Favorece BAF (biopsia agulha fina)
Gânglios suspeitos
Massas até 5 cm do esôfago
Falso positivo
PET scan
Identifica metástases a distância
Metabolismo aumentado de glicose
Sem detalhes anatômicos
Imagem em 3D corpo inteiro
(N) acurácia 76%
(M) acurácia 91%
Hiperestadia 20% (M) x Estadiamento convencional
Falso positivo em áreas de inflamação
PET scan / PET CT
PET CT
Precisão anatômica
O PET-TC é mais sensível que a TC para a
avaliação do estádio N.
Cancer 94:921, 2002
Detecta doença metastática não revelada por
outros métodos.
J Clin Oncol 18:3202, 2000; J Clin Oncol 21:428, 2003; Cancer103:148, 2005
Captação elevada de FDG (standardized uptake
value > 3 a 5) está correlacionada a pior
prognóstico.
Cancer 94:921, 2002; J Nucl Med 46:2029, 2005
O PET-TC é um bom marcador de resposta ao
tratamento com QT e RxT.
Ann Oncol 13:361, 2002; J Clin Oncol 21:428, 2003; J Nucl Med 46:2029, 2005
Ressonância Magnética
Estudo adicionais
Sítios metastáticos
(T) acurácia 96%
Hiperestadia T e N
(N) acurácia 74%
Toracoscopia + Laparoscopia
Método invasivo = precisão
(N) acurácia 94%
Avalia
Extensão local
Detecta metástases
Superfície peritoneal / hepática
Junção gastroesofágica
Tratamento
Considerações
Localização anatômica / Estadiamento
Modalidade superior ?
85-95% (N) positivo na cirurgia
Menos 10% (N) positivo sobrevivem 5 anos
Tipos
Paliativo
Curativo
Tratamento
Esôfago superior (ou cervical) 20 – 27 cm
ADS
Estádios I, IIA, IIB, III, IVA
Tratamento definitivo com RxT e QT
5.040 cGy em 5 semanas+ cisplatina, 75 mg/m² D1, semana 1
e 5 + 5-FU, 1.000 mg/m²/dia D1-4, semana1 a 5 EV.
cisplatina, 30 mg/m² EV, seguida de irinotecano, 65 mg/m²
EV, ambos no D1, D8, D22 e D29, combinados à RxT
Tratamento
Esôfago Médio 27-34 cm ADS
Estádio I
Ressecção cirúrgica modalidade curativa
Nos pacientes que declinam ou não são candidatos à
esofagectomia:
tratamento combinado definitivo de RxT e QT.
Estádios IIA, IIB e III
Tratamento combinado QTe RxT, seguido por cirurgia.
Se adenocarcinoma considerar QT neo-adjuvante, sem RxT.
QT e RxT exclusivo nos pacientes sem condição cirúrgica.
Tratamento
Esôfago Distal 34-40 cm ADS
Estádio I
A ressecção cirúrgica como modalidade curativa. Não há um
consenso sobre a melhor técnica operatória.
Estádios IIA, IIB, III e IVA
Tratamento combinado QT e RxT neo-adjuvante ou definitiva
para CEC, ou QT neo-adjuvante seguido de cirurgia para
adenocarcinoma.
QT e RxT exclusivas aos pacientes sem condição cirúrgica.
Tratamento
Esôfago
Estádio IVb
Quimioterapia sistêmica
Cisplatina e 5-FU
Cisplatina e Irinotecano
Oxaliplatina e Capecitabina
Paclitaxel performance status ruim.
Paliativo
Considerações:
Assegurar capacidade de deglutição
Dignidade e 9-12 meses
Prover nutrição / aliviar disfagia / limitar
hospitalização.
Tumores irressecáveis
Obstrução parcial ou completa
Desnutrição
Técnicas
Dilatação / endoprótese
Terapia Fotodinâmica
Terapia com Laser
Radioterapia c/ ou s/ quimioterapia
Derivação cirúrgica
Endoprótese
Alto custo
Autoexpansivas
Favorece deglutição
Oclusão de fistulas
Fotodinâmica
Fotossensibilizador EV
Retido pelo tumor 24-72h
Via EDA, um laser de baixa potencia é
liberado sobre o tumor
Reservado
Estágio inicial = pacientes debilitados
Estágios avançados = alivio dos sintomas
Usado em conjunto com QT
Repetida indefinidamente
Radioterapia externa
Dose total 6000 a 6400 cGy
Dose diária 180-200 cGy em 33 frações
Campos
5 cm do tumor
Estações linfonodais
Paliação Cirúrgica
Considerações:
Procedimento realizado antes das próteses e
radioterapia
Técnica interposição
Estômago / cólon
Mortalidade operatória proibitiva
Gastrostomia e/ou jejunostomia
Curativo
Considerações
50% elegíveis cirurgia
Drenagem linfática extensa
Disseminação longitudinal = multicêntricidade
10% Recorrência tumoral com margem cirúrgica 68cm.
Tipos:
Transiatal
Transtorácica
Em Bloco
Video-assistidas
Curativa
Considerações
Nenhuma com vantagem quanto a sobrevida
relativa
Objetivo ressecção (R0)
Controvérsia
Extensão e tipo acesso cirúrgico
Linfadenectomia em 2 ou 3 campos
Tx sobrevida 5 anos, aumentando
Sobrevida global.
Transiatal
Desenvolvida para diminuir complicações
pulmonares
Técnica sem toracotomia
Reconstrução
Tubo gástrico anastomosado em esôfago
cervical
Piloromiotomia
Jejunostomia alimentar
Transiatal
Transiatal
Tubo gástrico
Esofagectomia Transiatal (ETH)
Complicações
Fistula cervical
Pneumotórax
Estenose esofágica
Retardo no esvaziamento gástrico
ISC
Rouquidão
Refluxo alcalino
Toracotomia Esquerda
Toracotomia Direita
Esofagectomia Transtorácica (ETT)
Linfadenectomia
Visualização direta
Morbidade peroperatória
Tumores 1/3 médio e alto
Desvantagens
Anastomose intratorácica
Curto tempo de alivio da disfagia
ETH x ETT
ETH x ETT
Mortalidade global
Intra-hospitalar
Mortalidade operatória
Tx deiscência
Anastomótica
Sobrevida global 3-5 anos
5,7%
9,2%
2%
8%
5%
7,9%
p=0
p=o
Esofagectomia em Bloco
Ressecção em bloco de tecido normal
Baço / linfonodo celíaco
Pericárdio posterior / veia ázigos
Ducto torácico
Diafragma adjacente
Técnica agressiva
Mortalidade 5,1-11%
Esofagectomia em Bloco
Esofagectomia Toracoscópica
Diversa formas cirúrgicas
Mobilização esofágica e após gástrica
Mortalidade operatória 0-13,5%
Morbidade 27-55%
Tempo internação e complicações
Procedimento não validado total/
Video torocospica
Reconstruções
Tubo gástrico
Cólon
Jejuno microcirurgico
Obs: Estudo completo do cólon, qdo
gastrectomizado
Reconstruções
Transposição de cólon
Algoritimo
Bibliografia
Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox.
Sabiston Tratado de Cirurgia. 17° edição.
Vol 1, 39, 1115-1142.