Transcript IC et trajets de soins - Association Francophone des

De l’IC au Trajet de soins :
contradiction ou continuité ?
RMC Durbuy
12 mai 2007
Drs. X. de Béthune & J. Boly
ANMC
© http://www.marsouin.org/IMG/pdf/marsouin_billi.pdf
Projet Inami
En faisant connaissance et par le dialogue
 Mieux connaître les caractéristiques propres et les
de l’offreendeonderling
soins desoverleg
différents
Doorcritères
kennismaking
beter zicht
partenaires
krijgen
op de criteria en eigenheid van het
behandelingsaanbod
van de les
verschillende

Pour ainsi mieux adapter
possibilités de soins
aux demandes
de soins
des
avec une
deelnemende
partners
om zo
hetfemmes
zorgpotentieel
problématique
[…].
effectiever
en efficiënter
te kunnen afstemmen op de
zorgvraag
van de vrouw
eendealcoholproblematiek.

Plus concrètement,
unmet
trajet
soins est élaboré,
focaliséwordt
sur des
interventions
(EBM) et
Concreet
gewerkt
aan een justifiées
transparant
précises waar de focus ligt op inhoudelijk
zorgtraject
verantwoorde

Qui tiennent(evidence
compte based medicine) en accurate
interventies
rekening
houdend
metpersonnes
de principes
 des principes
liés aux
soins des
avec van
[…] et
spécifiques au verslaafdenzorg
genre de ces personnes
genderspecifieke
en het waarborgen
 de
De continuïteit
la continuitévan
du trajet
de soins desvan
patient(e)svan
het zorgtraject
de patiënteclient(e)s.
cliënte.

http://www.inami.fgov.be/care/nl/mental-health
/therapeuticprojects/projectsoutline/pdf/78.pdf (acc. 04/05/2007)
Trajet de soins :
définitions multiples et variées
Il y a plus de 80 définitions usuelles de la notion de trajet
de soins, également parfois appelée trajet clinique.
 [En Belgique], il s’agit particulièrement du renforcement
de la collaboration entre les médecins généralistes et
les médecins spécialistes dans le cadre de l’introduction
des trajets de soins en faveur des patients qui ont besoin
de soins complexes.
http://www.mloz.be/jsp/internal.jsp?id=273&idDoc=2260&lang
uage=Fr&origin=Mloz (acc. 29/04/2007)
 L’engagement de 2 coordinateurs de trajet de soins pour
réaliser la liaison entre la Justice et les acteurs de santé
mentale.
http://vienne.wallonie.be/site/1Communiques.asp?DocID=836
&v1ID=&RevID=&namePage=&pageParent=
(acc. 30/04/2007)

Concepts reliés




Echelonnement (comme en France)
SYLOS (système local de santé)
Réseaux de soins en santé mentale
Itinéraire clinique transmural
http://home.zonnet.nl/sailbert/MS/zorgtraject.htm (acc. 04/05/2007)
SPF : Budget 2005


moduler le ticket modérateur
pour inciter le patient à recourir d’abord aux
soins de première ligne




trajet de soins optimal
échange des informations déjà disponibles
éviter le recours inutile à des soins spécialisés
plus onéreux
gestion des services d’urgence et des services
de garde de MG
Modalités pratiques : Urgences



ticket modérateur réduit
feed-back au médecin généraliste
stimuler le recours à un médecin
généraliste fixe
Modalités pratiques : MG


augmenter l’accessibilité aux services de garde de
généralistes
améliorer l’organisation de ces services



numéro d’appel unique (cfr. Charleroi)
postes de garde de médecins généralistes (cfr. DeurneBorgerhout)
modalités de paiement
Modalités pratiques : MS

tickets modérateurs modulés
http://www.rudydemotte.be/communiques_asp/cp240904fr.doc
(acc. 29/04/2007)
Evolution du concept





1.
2.
3.
soins complexes seulement
amélioration de la collaboration des médecins
même patient
qualité des soins
Le projet est axé sur trois grandes notions:
La définition de trajets de soins simples sous la tutelle
d’instances scientifiques, comportant une description
schématique de la prise en charge optimale d’un patient
atteint d’une affection déterminée.
La détermination du groupe cible des patients qui entrent en
considération pour les trajets de soins complexes, patients
qui acquièrent de cette manière un statut spécifique.
La signature d’accords qui sont sensés renforcer la
collaboration entre le médecin généraliste et le médecin
spécialiste en vue d’une prise en charge adéquate du
patient.
Questions essentielles




Est-il souhaitable d’introduire un
échelonnement ?
Jusqu’où faut-il responsabiliser le patient ? Et
comment ?
Quel doit être le rôle des différents
acteurs ?
Comment peut-on simplifier l’administration ?
Les trajets de soins pour les pathologies
complexes



Un partage des responsabilités à partir de la
première ligne
la reconnaissance spécifique de certaines
pathologies complexes
un remboursement sur mesure pour
certaines prestations EBM dans le cadre des
trajets de soins
Trajet de soins



DMG
Coordination de la prise en charge
multidisciplinaire (généraliste, spécialiste,
…, hôpital, …)
Amélioration de l’efficacité >>
Réduction des coûts
Statut des patients complexes

Attribution simultanée d’une série de droits en
fonction de l’affection



Réduction ou suppression du ticket
modérateur pour certaines prestations



Par les prestataires
sur base de l’evidence based medicine (EBM)
remboursement ciblé de prestations sélectionnées
à nouveau sur base de l’evidence based medicine
(EBM)
En garantissant l’accessibilité à un tel statut
Le remboursement sur mesure

Remboursement majoré ciblé
 prestations liées à pathologie spécifique
 p. ex. : pulmonaire chronique,




kinésithérapie journalière sans ticket
modérateur
soins dentaires avec ticket modérateur
« MàF » pathologies complexes individualisé
et médicalisé
Màf social à titre résiduaire pour les cas les
plus dignes d’intérêt
2006




diabète
insuffisance rénale
oncologie
troubles psychiatriques
2007





COPD
mucoviscidose
polyarthrite
arthrite déformante
défaillance cardiaque,…
Le trajet de soins Diabète

Groupe de patients :


Diabète de type 2 sous 1 ou 2 injections d’insuline
Définition :







Description schématique et théorique
Prise en charge standard
Affection déterminée
Coordonne les interventions de différents acteurs
Accord sur la répartition appropriée des tâches
Coordination par MG, appuyé par MS
Patient clairement informé
Objectifs du plan de suivi individuel




Compréhension de la maladie et de sa prise en
charge
Motivation du patient et de son entourage
Modification du style de vie
Suivi et traitement






Signes cliniques
Risques cliniques
Style de vie
Vaccinations
Contrôles biologiques périodiques
Bilan annuel des complications
Modalités pratiques




Contrat (écrit) entre patient, MG et MS
Place centrale du DMG
Intégration du passeport du diabète
Honoraires : forfait annuel de 75 € pour MG
et MS
Evaluation

A développer
Exemple : Diabète
http://www.mut506.be/cms/Mut506/Particulier/Nos%20publications/Brochures/DepistageDiabete.pdf
Recommandations du CNPQ



Compléter pour les autres types de diabétiques
Multidisciplinarité
Renforcement des structures de concertation
existantes, p. ex. les cercles de MG




Ex. : organisateur du suivi des patients au niveau du cercle
Elaboration des modalités de suivi et d’évaluation
Automatisation des outils de suivi en MG
Financement public pour la mise au point d’un tel
outil
Exemple : néphrologie (NBVN)


Cadre de soins cohérent et équilibré (aussi par rapport à la
fréquence de la pathologie : IRC ≠ diabète)
Sans surcharge administrative pour médecin ni patient



Néphrologue






Diagnostic, traitement, évolution et adaptations
Formation continue des MG
MG


Simplifications administratives
Néphrologue comme porte d’entrée du trajet de soins
Mise en œuvre pratique
Motiver le patient
Enregistrer les paramètres
Infirmiers spécialisés, diététiciens, travailleurs sociaux et
psychologues
Communication optimale

Par voie électronique
http://www.nbvn.be/page?&orl=1&ssn=&lng=1&page=nws_overzicht&nws=5
Exemple : Démence
Commission des Affaires sociales du Sénat (28/03/2007)


A la frontière de l'aide sociale et des soins de santé
Intervenants :






Soins transmuraux : clinique de la mémoire
Décisions prises à un stade précoce de la maladie, […] lorsque la personne
dispose encore de facultés suffisantes pour faire savoir ce qu'elle désire
Planification anticipée des soins (advance care planning), qui permet à
l'individu de faire connaître à l'avance ses desiderata en matière de trajet de
soins



Médecins de première et de deuxième ligne (neurologues, gériatres, psychiatres),
Infirmiers, auxiliaires paramédicaux, dispensateurs professionnels de soins à domicile,
Famille et bénévoles.
Il convient de sensibiliser les médecins au sujet de l'application de l'ACP au niveau
du trajet de soins.
Médecin de référence en matière de démence
Trajets de soins régionaux pour les patients atteints de démence
soutien, entre autres financier
http://www.senate.be/www/?MIval=/publications/viewPub.html&COLL=S&LEG=3&NR=158
8&VOLGNR=6&LANG=fr (acc. 29/04/2007)

Recherche
CZV et FRB




Les objectifs sont les suivants:
Optimaliser la collaboration entre les intervenants de première
et de deuxième ligne
Dresser l’inventaire des problèmes qui se posent actuellement
en matière de répartition des tâches, de coordination et de
communication pour des groupes bien précis de patients
(dans ce cas des patients atteints d’un cancer du sein ou de la
prostate)
Développer un trajet de soins avec les patients et les
soignants concernés pour les patients atteints d’un cancer du
sein ou de la prostate
Recherche (2)




Soutenir concrètement l’implémentation du trajet de soins dans
les trois régions expérimentales (Louvain, Bruges et Limbourg)
Evaluer le trajet de soins
Inventorier les difficultés, les stimulants, les barrières et les
facteurs critiques de succès en vue d’appliquer la méthode CP
dans d’autres situations
Convertir les connaissances acquises suite à ces quatre projets
dans une série de recommandations générales à l’intention des
différents pouvoirs publics et des équipes
multidisciplinaires
http://www.fondationroibaudouin.be/files/db/FR/Johnson&Johnson%202006%20%20projet%20KULeuven.pdf (acc. 30/04/2007)
Et les IC ? Sont-ils des trajets de soins ?


Méthode d’organisation des soins
Centrée sur le patient
Définition
Description prospective du séjour « hospitalier »
ou transmural d'un groupe homogène de patients



Résultats attendus dans un groupe de patients ayant
des besoins semblables.
Déroulement.
Echéancier des nombreuses interventions
multidisciplinaires systématiques et prévisibles.
Afin de planifier et d’assurer le suivi des activités de
soins pour un groupe de patients.
Afin d’assurer des soins efficaces et de bonne qualité
d’une façon optimale.
Caractéristiques


Approche centrée sur le patient (en fonction de ses
besoins, de ses attentes et préférences).
Dans l’itinéraire clinique, l’équipe multidisciplinaire
détermine clairement






qui fait
quoi
quand
où
comment
et pourquoi.
Les piliers pour l’élaboration
des itinéraires cliniques
Itinéraires cliniques
EBM
Expérience
professionnelle
Expérience
des patients
Organisation
© Réseau Itinéraires Cliniques, CZV-KULeuven, 2003
28
Trajet de soins










Multidisciplinaire (??)
Pour un groupe de patients
Interventions clés (EBM >
pratiques courantes)
Toujours transmural :
AMB ≥ HPT
Ne doit pas être exhaustif
Début précis, mais pas de fin
Développé à l’échelle d’une
région ou d’un pays
Contenu déterminé top down
Uniformisation
Evaluation surtout externe
IC










Multidisciplinaire
Pour un groupe de patients
Interventions clés (EBM =
pratiques courantes)
Peut être transmural :
HPT > AMB
Doit tout prévoir
Début et fin précis
Développé à l’échelle d’une
institution
Contenu déterminé bottom up
Adaptation au contexte local
Evaluation surtout locale
Continuité ou contradiction ?


Trajet de soins dit principalement quoi faire
et y couple un financement
IC dit principalement comment faire dans le
contexte local
IC
MG
MS
Cure
Care
IC
MG
HdJ
MG
HPT
MG
MG
MG
MS
MS
MG
MR(S)
Care
Cure
Conclusion
L’idéal à atteindre est l’équilibre entre
l’autonomie et le besoin de soins de
l’individu.
Le trajet de soins débute à un moment précis
en cure, mais ne connaît pas de fin
identifiable en care.
Des prestataires de soins réfléchis peuvent
donner toute la place possible aux plus
faibles dans le cadre du trajet de soins.
K. Janssens van Doorn http://www.vub.ac.be/filosofiedag/abstract_2a.htm
(acc. 29/04/2007)