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L’éthique et la qualité des soins sontelles compatibles avec l’efficience ?
Réunion régionale de l’ANFH
Reims le 22 novembre 2012
Développement de la chirurgie
ambulatoire : retour d’expérience
Docteur Christian LECHNER
Chirurgien des Hôpitaux
Responsable de l’Unité de Chirurgie Viscérale
Centre Hospitalier de Châlons en Champagne
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Un démarrage tardif
• Avant septembre 2009
pas d’Unité de Chirurgie Ambulatoire au
CH de Châlons en Champagne
o une activité de chirurgie ambulatoire
quasi inexistante
o des actes de soins externes faits en
« ambulatoire »
o
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Organisation avant septembre 2009
Actes
Hospitalisation
Ambulatoires
Externes
Hospitalisation complète
Bloc Opératoire Commun
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Un démarrage tardif
• En septembre 2009
ouverture d’Unité de Chirurgie et
d’Anesthésie Ambulatoires
o et ouverture d’une salle dite de « Petite
Chirurgie » dans le secteur de
Consultations Externes pour les actes
externes
o
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L’organisation par prise en charge…
Actes
Hospitalisation
Ambulatoires
Bloc Opératoire Commun
Externes
Salle de « Petite
Chirurgie »
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Effets de l’organisation par type de
prise en charge
1. Diminution des hébergements non
pertinents
dans
l’unité
d’hospitalisation complète
2. … et fermeture* de 12 lits
d’hospitalisation sur 27 !
* juin 2009 et septembre 2011 dans le cadre des PRE successifs
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Conséquences sur l’activité ?
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Activité chirurgicale
Nombre de RUM
1065
1200
1069
1056
1016
1000
800
600
400
200
0
2005
2010
2011
2012
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Conséquences sur l’activité
• AUCUNE !
• Maintien de l’activité chirurgicale
globale
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Montée en charge progressive de
l’activité ambulatoire
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Activité chirurgicale
Répartition Hospitalisation - Ambulatoire
1200
1000
800
1066
996
960
73
96
2010
2011
600
852
400
200
0
2005
164
2012
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Quels actes sont réalisés en
ambulatoire ?
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Activité chirurgicale
Actes réalisés en ambulatoire septembre 2012
0
5
10
15
20
25
30
35
Pose de CIP
33
13
Cholécystectomie
Stripping saphène interne
9
Crossectomie saphène interne
8
Autre hernie de la paroi abdominale…
45
39
Cure unilatérale de hernie de l'aine
Cure bilatérale de hernie de l'aine
40
6
5
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Quelques exemples…
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Chambre implantable pour chimiothérapie
90
76.5
80
70
56.1
60
50
40
34.1
27
30
20
39
23
14
18
12
10
0
2010
2011
ambulatoire
hospitalisation
2012
%
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Chambre implantable pour chimiothérapie
• Il s’agit d’un simple transfert de l’activité vers
l’Unité de Chirurgie Ambulatoire
• sans modification des « habitudes »
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec pose
de prothèse par abord inguinal – source PMSI
ambulatoire
hospitalisation
%
100
90
80
70
60
54.1
45
50
30
38
37.5
40
27
35.6
33
28
21
20
10
0
2010
2011
2012
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec pose
de prothèse par abord inguinal
cures de hernie
100
%
Série personnelle de
39 cures de hernie
consécutives en 2012
89.7
90
80
74.3
70
60
50
40
39
35
26
30
20
10
0
total
programmées
ambulatoire
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec
pose de prothèse par abord inguinal
• Recommandée pour hernie primaire ou
récidivée, unilatérale ou bilatérale (grade B)
quelle que soit la technique opératoire
(exceptée l’intervention de Stoppa) si elle est
maîtrisée (grade C)
Recommandation grade B : présomption scientifique (niveau de preuve II)
Recommandation grade C : faible niveau de preuve (niveau de preuve III)
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec
pose de prothèse par abord inguinal
• La faisabilité d’une procédure en ambulatoire
est d’autant plus élevée qu’elle est réalisée
sous anesthésie locale par abord direct avec
une prothèse (grade B)
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec
pose de prothèse par abord inguinal
• Abandon de l’abord coelioscopique au profit
d’une voie d’abord ouverte mini-invasive
moins douloureuse
• Importance de la lutte contre la douleur postopératoire
• Pour information : MSAP entre septembre
2009 et mars 2010
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Cholécystectomie par voie coelioscopique –
Source PMSI
ambulatoire
120
102
hospitalisation
%
96
100
84
80
60
40
20
18
11
17.6
10.3
0
0
2010
2011
Oct-12
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Cholécystectomie par voie coelioscopique
cholécystectomie
%
Série personnelle de
22 cholécystectomies
consécutives en 2012
100
90
81.8
80
70
60
50
44.4
40
30
22
20
18
8
10
0
total
programmées
ambulatoire
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Cholécystectomie par voie coelioscopique
• Une surprise : le cholécystectomie par voie
coelioscopique
• Recommandée en hospitalisation de moins de
12 heures (grade A) pour des patients
sélectionnés
Recommandation grade A : preuve scientifique établie de niveau I
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Plus généralement…
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Quels actes en ambulatoire ?
• Actes
 programmés,
 de courte durée (habituellement < 1 h 30),
 à faible risque (notamment respiratoire et
hémorragique)
 aux suites opératoires simples (notamment
maîtrise du handicap, des vomissements et
de la douleur)
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Recommandations des sociétés savantes
Juin 2010





Société Française de Chirurgie Digestive
Association de Chirurgie Biliaire et de
Transplantation Hépatique
Société Française de Chirurgie Ambulatoire
Société Française de Chirurgie Endocrinienne
Société Française et Francophone de Chirurgie
de l’Obésité
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Quels actes en ambulatoire ?
• pas de liste exhaustive d’actes chirurgicaux
pouvant être réalisés en ambulatoire
• consensus sur les actes traceurs
• mais le périmètre des actes susceptibles d’être
réalisés en ambulatoire n’est pas défini
avantage = plus grande liberté pour les
différents sites
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?
• Les patients
• Les soignants
• Les dépenses de santé
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?
• Prise en charge centrée sur le patient
•
•
peu de modifications dans la vie
quotidienne du patient et dans son
environnement
accélère la réinsertion familiale, scolaire
et professionnelle
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?
• Prise en charge centrée sur le patient
•
•
•
•
appels de la veille et du lendemain
horaire précis de passage au bloc
réduit le stress psychologique
réduit le risque d’infection nosocomiale
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?
• Prise en charge centrée sur le patient
• 6 critères sociaux et 2 critères médicaux
• satisfaction des patients ayant bénéficié
d’un acte chirurgical en ambulatoire
• Taux de satisafaction de 90 % au CH de
Châlons en Champagne
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?
• Les patients
• Les soignants
• Les dépenses de santé
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?

Les soignants



meilleure organisation des conditions de
travail du personnel hospitalier
plus grande communication au sein de
l’équipe
facilite les rapports entre le chirurgien,
l’anesthésiste et l’équipe soignante
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?

Les soignants

améliore la qualité de vie du personnel
soignant de ces structures en supprimant
les services de nuit et les permanences
du week-end
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?
• Les patients
• Les soignants
• Les dépenses de santé
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?

Les dépenses de santé : l’ambulatoire
contribue à la maîtrise des dépenses
de santé
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?

Diminution des coûts directs (1)
– réduction de la durée de séjour
– gains de productivités
» amélioration du fonctionnement du
bloc opératoire
» augmentation de l’activité
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Qui bénéficie de la chirurgie
ambulatoire ?

Diminution des coûts directs (2) : moindre
utilisation des ressources avant, pendant et
après l’hospitalisation
- ensemble des examens pratiqués en ville et à
l’hôpital
- utilisation des ressources en personnel et en
plateau technique pendant l’hospitalisation
- les consommations pharmaceutiques
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L’éthique et la qualité des soins sont-
elles compatibles avec l’efficience en
Chirurgie Ambulatoire ?
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La réponse est oui !
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En conclusion : une évidence…
continuer à promouvoir et à développer
la chirurgie ambulatoire !
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