Transcript Document
DE NOMENCLATUUR
Instrument tot verdeling van het overheidsbudget gezondheidszorg
Vesaliusleergangen Leuven 22 maart 2006 Rob van den Oever LCM Brussel
NOMENCLATUUR
inleiding
definitie
historiek
doelstelling
financiële betekenis
inhoudelijk
begrippenkader
NOMENCLATUUR: inleiding ECONOMISCHE PRINCIPES vergoeding voor arts = honorarium (vrij beroep)
soorten van vergoeding
uitzonderingspositie: gemeenschap betaalt !!! waardoor …
NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg)
uitzonderingspositie: ziekteverzekering betaalt waardoor: consumer 1) moral hazard provider 2) gewone marktmechanismen niet werken vraag/aanbod
NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg)
P1
VRAAG PRIJS AANBOD
P2
VOLUME
NOMENCLATUUR: definitie Een lijst van intellectuele en technische geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in een koninklijk besluit op basis waarvan het honorarium voor de arts, het remgeld en de tegemoetkoming voor de patiënt berekend wordt.
NOMENCLATUUR: historiek
vóór 1944: - vrije honoraria - lokale akkoorden tss artsen/zkf over terugbetaling met vrijwillige toetreding tot verzekering
1944-1963: - vrije honoraria - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering
NOMENCLATUUR: historiek (vervolg)
vanaf 1963: - honoraria vastgelegd in akkoord - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over honoraria en terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering Artsenstaking: - privacy tekorten/financiële verantw.
- nationale HMO
NOMENCLATUUR: historiek wetgeving
09-8-1963 : Wet (art. 34 en 50) Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14-7-1994
14-9-1984: Koninklijk Besluit Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen * KB 28-07-2003 (uitvoeringsbesluit o.a. modellen GVH)
NOMENCLATUUR: doelstelling instrument tot:
verdeling financiële midd. voor de zorgverleners
basis voor tariefzekerheid patiënt
uitgavensturing en -beheersing overheid/beleid
(epidemiologie)
NOMENCLATUUR: financiële betekenis in mio EUR Totale besteding Overheidsbesteding verstrekkingen ZIV-budget geneesheren 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 18.325
18.447
19.256
20.387
21.627
22.172
12.023
11.711
12.437
13.190
13.968
14.926
3.683
3.477
3.708
3.905
4.102
4.344
4.291
4.749
5.012
5.226
NOMENCLATUUR: financiële betekenis Plethora 30.000
Huisartsen Specialisten 25.000
21898 21415 21698 20851 20254 19386 20.000
19065 18104 17258 16390 15.000
10.000
5.000
0 1996 1998 2000 2002 2004
NOMENCLATUUR: financiële betekenis gemiddelde ZIV-uitgaven per discipline erkend huisarts pediater psychiater reumatoloog 1997 47.677
70.988
36.038
81.327
2003 51.167
85.028
61.128
92.396
%stijging 7,32% 19,78% 69,62% 13,61% anesthesist internist cardioloog chirurg 163.831
175.774
241.131
126.249
182.340
180.095
267.942
147.375
11,30% 2,46% 11,12% 16,73%
NOMENCLATUUR: kostprijselementen Complexity of case Seriousness and Severity of illness Uncertainty regarding diagnosis or treatment Possible iatrogenic harm to patient Physical effort Technical skill Time Mental effort Judgement Stress RBRSV Harvard
NOMENCLATUUR: vergoedingssystemen
nomenclatuur à l’acte
nomenclatuur forfaitair
budget per pathologie/discipline/ziekenhuis...
gesalarieerd
mengvormen (à l’acte/forfaitair)
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552 558563 Elektromyografie codenummer ambulant omschrijving codenummer ter verpleging opgenomen K sleutelletter 63 coëfficientgetal
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 5585 5 2 5585 6 3 codenummer
6 cijfers
voorlaatste cijfer onpaar
ambulante prest.
voorl. cijfer paar
ter verpleging opgenom.
verschil 11 behalve laatste cijfer = 6 55859 6 55860 0
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552 558563 Elektromyografie K 63 omschrijving
benaming en/of beschrijving van medische akte 558552 558563 Elektromyografie sleutelletter
artikel 1 nomenclatuur (vervolg) K 63
NOMENCLATUUR: inhoudelijk N D E K B/F I A/C Q 558552 558563 Elektromyografie K 63 adviezen, bezoeken, raadpleg., techn. akten beschikbaarheid verplaatsingskosten andere technische akten klinische biologie toezichtshonoraria/permanentiehonoraria percutane interventionele verstrekkingen accrediteringssupplement
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552 558563 Elektromyografie K 63 coëfficiëntgetal
bepaalt hoegrootheid honorarium
wordt vastgelegd in Medico-mut
verschillende waarden naargelang discipline K = 1,019242 op 01.01.2006
63 x 1,019242 = 64,21225 EUR Honorarium = 64,21 EUR
NOMENCLATUUR: procedure Werkgroepen TGR TGR NCGZ VC CBC Min. Soc. Zaken RvState KB
NOMENCLATUUR: procedure Werkgroepen TGR Samenstelling TGR - 7 leden universiteit - 11 geneesheren (7 spec./4 HA) - 9 leden VI TGR Opdracht TGR - voorstellen van interpretatieregels nom.
- voorstellen formuleren voor aanpassing nom. - opdrachten overheid
NOMENCLATUUR: procedure Med. Beeldv.
Huis artsen
.
Inw. geneesk
.
Werkgroep Algemene TGR Plenaire Chirurgie Kl. BioIogie ad hoc/ gemengde WG ...
NOMENCLATUUR: indeling art. 1 algemene bepalingen: sleutelletter, fysische aanwezigheid, stagedoende art. 2 art. 3 adviezen, raadplegingen en bezoeken techn. geneeskundige verstrekkingen art. 4, 5,6 tandverzorging art. 7 kinesitherapie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 8 art. 9 art. 10 art. 11 art. 12 art. 13 verpleegkundige zorg verlossingen+vroedvrouwen algemene bepalingen special. zorg alg. speciale verstrekkingen anesthesie reanimatie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 14 heelkunde a) algemene heelkunde b) neurochirurgie c) plastische heelkunde d) heelkunde op abdomen e) heelkunde op thorax f) bloedvatenheelkunde g) gynecologie h) oftalmologie i) ORL j) urologie k) oftalmologie l) stomatologie m) transplantaties
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 15 art. 16 art. 17 art. 18 art. 19 toepassingsregels heelkunde operatieve hulp medische beeldvorming radiotherapie en nucleaire geneesk.
toepassingsregels art. 18
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 20 inwendige geneeskunde a) inwendige geneeskunde b) pneumologie c) gastro-enterologie d) kindergeneeskunde e) cardiologie f) neuropsychiatrie g) reumatologie art. 21 art. 22, 23 art. 24 dermato-venerologie fysiotherapie klinische biologie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 25 art. 26 art. 27 art. 28 art. 29 art. 30 toezichtshonoraria dringendheidshonoraria bandagisterie synthesemateriaal + rolwagens orthopedische toestellen opticiens
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 31 art. 32 art. 33 art. 34 art. 35 (& bis) art. 36 gehoorprothesisten pathologische anatomie genetische onderzoeken interventionele verstrekkingen implantaten logopedie
NOMENCLATUUR: begrippenkader
bekwaming/beroepstitel
fysieke aanwezigheid
stagedoende geneesheer
toepassingsregels: cumul, maximum, guidelines, controle, voorschrift, plaats van verstrekking, tarificatieregels (anesthesie + opereerstreken), connexiteit, a priori/posteriori goedkeuring AG
NOMENCLATUUR: begrippenkader (vervolg)
remgeld
accreditering
interpretatie/assimilatie
regeling derde betalende
controle
NOMENCLATUUR: begrippenkader guidelines
EBM b.v. PET
kostenbesparing b.v. zwangerschapsecho
controle door VI/RIZIV???
zinvol om dit op te nemen in de nomenclatuur?
NOMENCLATUUR: begrippenkader accreditering
kwaliteitspromotie
differentiatie honoraria
verstrekker en instelling
forfait/à l’acte
NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit
algemene bepaling art. 10 § 4 nomenclatuur: ‘De handelingen die verwant zijn met de uitoefening van een bepaald specialisme worden eveneens gehononeerd wanneer ze verricht zijn door een als specialist voor dat specialisme erkend geneesheer met in achtneming van de opgelegde voorwaarden inzake fysieke aanwezigheid en binnen de perken die eventueel zijn vastgesteld op het niveau van de verschillende betrokken specialismen.’
NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit (vervolg)
chirurgie: interconnexiteit art. 15 § 1
inwendige geneeskunde: interconn. art. 20 § 2
radiotherapie/nucl. geneesk.: art. 19 § 5
dermatologie: art. 20 § 1 (radiotherapie) en art. 20 § 4 via toepassingsregel
NOMENCLATUUR: begrippenkader remgeld
KB 23-03-82 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbende of van de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het honorarium van bepaalde verstrekkingen
gedifferentieerde tarieven (VT/niet-VT)
gedifferentieerde tarieven (ambulant/gehosp.)
vast bedrag (geïndexeerd)/percentage
onderfinanciering remgeld
NOMENCLATUUR: begrippenkader interpretatie/assimilatie
interpretatie: verduidelijking over bestaande prestaties officiële interpr. gepubliceerd in Staatsblad
assimilatie: gelijkstelling van nieuwe medische akte/techniek met bestaande prestatie voorstel VC vs. regeling Frankrijk
NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86)
rechtstreekse betaling door het ziekenfonds aan de zorgverlener
verplicht voor verstrekkingen tijdens opname en gelijkgestelden (maxi-, A-B-C-D-forfait, hemodialyse, labo’s met omzet > 25.000 euro, borstkankerscreening)
verbod voor raadplegingen, bezoeken en adviezen met uitz. statuut patiënt en plaats verstrekking (art. 6)
NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86)
modaliteiten arts toepassing RDB voor andere verstrekkingen (art 4bis) - geconventioneerd (uitz. wachtdienst) - RDB toepassen voor alle toegelaten verstrekkingen en alle rechthebbenden - geen sanctie hebben opgelopen - geen verbod op RDB hebben - aanvraag per aangetekend schrijven
NOMENCLATUUR: herijking
pediatrie: - toezichtshonoraria - technische prestaties - liaison
psychiatrie: - toezichtshonoraria - ontkoppelen neurologie - liaison (intake/outtake)
geriatrie: - kinderpsychiatrie - toezichtshonoraria - ambulante check-up pre-RVT - liaison
NOMENCLATUUR: herijking (vervolg)
reumatologie
oncologie
endocrinologie
neuropediater
huisarts
...
consultatie
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen Voordelen en nadelen van nomenclatuur met een financiering à l’acte
voordelen: * gedetailleerde databank * ‘loon naar werken’ * aanpassingsmogelijkheden * consensusmodel
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen (vervolg)
nadelen: * provider induced demand * inkomensongelijkheden * complexiteit/tarificatie-software * te weinig kwaliteitscriteria * te weinig erkenningscriteria * zuiverheid honorarium (kabinet, polikliniek, intramuraal) * verouderd begrippenkader (nieuw technieken, bloedig/onbloedig)
)