Scarica - neuroradiologia & radiologia muscolo
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SCOLIOSI
A.Ferri
N.Civitareale
DEFINIZIONE
SRS Curvatura laterale dell’asse
vertebrale sul piano coronale (angolo
di Cobb maggiore o uguale a 10°)
Deviazione 3D della colonna vertebrale
La curvatura laterale è spesso accompagnata da
modifiche nell’allineamento dell’asse vertebrale nei
piani assiale e sagittale
DEFINIZIONE
DISMORFISMO
SCOLIOSI
• Piano coronale: flessione laterale
• Piano sagittale: alterazione delle curve
• Piano assiale: rotazione
PARAMORFISMO
ATTEGGIAMENTO
SCOLIOTICO
BIOMECCANICA
Fisiologico
Trazione
Compressione
BIOMECCANICA
Traslazione
Rotazione
Inclinazione
laterale
BIOMECCANICA
Estensione
Flessione
Traslazione
BIOMECCANICA
Flessoestensione
Flessione
laterale
Rotazione
BIOMECCANICA
RESISTENZA
FORZE
COMPRESSIVE
FULCRO
POTENZA
FORZE
DISTRATTIVE
BIOMECCANICA
G2
G1
R1
L1
L
R
L2
R1
P2
P1
G1+R+P1 = G2+L+P2
G1+G2 = L+R+P1+P2
BIOMECCANICA
STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra
G2
G1
R1
L1
L
R
L2
R1
P2
P1
G1+R+P1 ≠ G2+L+P2
G1+G2 ≠ L+R+P1+P2
principio di Hueter-Volkmann:
rallentamento della crescita
DELLA PORZIONE
ANTERIORE
CUNEIZZAZIONE
spostamento delle vertebre
sul piano assiale dal LATO
DELLE FORZE
DOMINANTICONVESSITA’
BIOMECCANICA
STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra
G2 piatti vertebrali
Obliquità dei
L1
di R1
ogni vertebra
Inclinazione dei piatti
L
vertebrali
tra di loro
R
Vertebre in estensione
L2
R1
P2 P1 aperti in
Spazi intersomatici
avanti
G1+G2 ≠ L+R+P1+P2
principio di Hueter-Volkmann:
rallentamento della crescita
DELLA PORZIONE
ANTERIORE
CUNEIZZAZIONE
BIOMECCANICA
STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra
R1
Rotazione unitaria/ torsione
R
L
Modificazioni delle coste
maggiore
lavoro dei m. R1
della
L2
convessità
P2 P1
G1+R+P1 ≠ G2+L+P2
spostamento delle vertebre
sul piano assiale dal LATO
DELLE FORZE
DOMINANTICONVESSITA’
BIOMECCANICA
la modificazione delle
vertebre è sempre crescente
l’aumento dell’angolo è in
funzione della modificazione
della forma delle vertebre
aggravarsi della curva è
evidente soprattutto per le
scoliosi sopra i 35°
BIOMECCANICA
Le alterazioni ossee causano L’IRRIDUCIBILITÀ della curva
le vertebre si cuneizzano
sbandamento delle vertebre
modifica delle linee delle spinose
le coste perdono l’orientamento
i muscoli deputati alla respirazione riducono la loro funzione
i muscoli addominali si accorciano
BIOMECCANICA
SOTTO IL “MURO DEI 30°”
le forze correttrici
m. paravertebrali della convessità
Le forze aggravanti
forze meccaniche e gravitazionali
BIOMECCANICA
SOPRA IL “MURO DEI 30°”
I mm. paravertebrali della convessità
producono una componente trasversale
che aggrava la componente rotatoria della
deviazione
Lavorano in allungamento per evitare la
caduta del rachide
I legamenti posteriori sono distesi
I mm. del lato concavo divengono sempre meno
funzionanti infatti, lavorano in accorciamento.
I legamenti sono retratti e tendono ad ossificarsi
BIOMECCANICA
tutta la meccanica della colonna
è sfavorevole
LA FLESSIONE provoca
movimenti di rotazione dei corpi
vertebrali
LA FLESSIONE LATERALE la
rotazione si accresce a causa
della compressione discale e dei
legamenti
Sec MOE la rotazione è più
evidente se la flessione si
realizza dal lato della concavità
CLASSIFICAZIONE ETÀ
PRIMARIA O IDIOPATICA (80 %)
INFANTILE
< 3 anni
M
sn-convessa
GIOVANILE
3-10 anni
F
dx-convessa
ADOLESCENZIALE
10-18 anni
F
dx-convessa
DELL’ADULTO
> 18 anni
PROGNOSI
Fattori prognostici ed evolutività
ETA’ DI COMPARSA
ETA’ SCHELETRICA
il periodo di massima
evolutività è la pubertà
a causa della velocità
di crescita
CLASSIFICAZIONE
Fattori prognostici ed evolutività
INFANTILE
risolve spontaneamente
GIOVANILE
progressione è
comune
ADOLESCENZIALE
5% curva > 30°
CLASSIFICAZIONE CAUSE
SECONDARIA causa
CONGENITA (10 %)
Osteogenica
- vertebra cuneiforme
- emivertebra
- vertebra fusa
- vertebra a blocco
Neuropatica
CLASSIFICAZIONE CAUSE
SECONDARIA causa
CONGENITA (10 %)
Neuropatica
- siringomielia
- spina bifida
- malformazione di Chiari
- mielomeningocele
- diastematomielia
CLASSIFICAZIONE CAUSE
SECONDARIA causa
DI SVILUPPO
Displasia ossea
- acondroplasia
Disostosi
- neurofibromatosi
- osteogenesi imperfetta
CLASSIFICAZIONE CAUSE
SECONDARIA causa
NEUROMUSCOLARE
Neuropatica acquisita
- degenerazione spino-cerebellare
- paralisi cerebrale
- poliomielite
Miopatica
- distrofie muscolari (DMD)
CLASSIFICAZIONE CAUSE
SECONDARIA causa
TUMORALE
Ossea
- osteoma osteoide
- osteoblastoma
Extraossea
- extramidollare (neurofibroma)
- intramidollare (astrocitoma)
CLASSIFICAZIONE CAUSE
SECONDARIA causa
DEGENERATIVA
tipo I – II - III
TRAUMATICA
Chirurgia
Frattura
DA ESITI DI INFEZIONE
Morbo di Pott
CLASSIFICAZIONE SEDE
DORSALI 20%
(D2–D11)
evolutive nel 60%
problemi
cardiorespiratori
LOMBARI 30%
(L2-L4)
evolutive nel 30%
processi artrosici, ernie
DORSO-LOMBARI 16%
(D12-L1)
evolutive nel 70%
COMBINATE 40%
evolutive nel 90%
DIAGNOSI
Valutazione preliminare del pz
Esame clinico
Guida il successivo ricorso ad
esami strumentali
I LIVELLO
RX RACHIDE
IN TOTO
Imaging
II LIVELLO
TC
RM
ESAME CLINICO
Porsi prima anteriormente e poi posteriormente al pz per
valutare:
Simmetria ed altezza di scapole e spalle
Contorno dei fianchi e altezza o livello delle creste iliache
Simmetria delle pieghe glutee
Simmetria dei triangoli della taglia
Linea dei processi spinosi (seguiti visivamente e con la
palpazione)
Visualizzazione con filo a piombo calato dall’apofisi
trasversa di C7
Misurazione dell’eventuale gibbo (livella, gibbometro,
scoliometro)
Valutazione mobilità del rachide
“Forward bending test”
DEVIAZIONE LATERALE DELLA LINEA CHE CONGIUNGE
LE APOFISI SPINOSE
ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA
SLIVELLAMENTO DI UNA SCAPOLA RISPETTO ALL’ ALTRA
“STRAPIOMBO” DEL TRONCO RISPETTO AL BACINO
TEST DI ADAM
Forward bending test
Flessione anteriore della
colonna a AAII estesi, capo
chino, braccia rilassate e
mani unite
Le curvature non strutturali
scompaiono (atteggiamento),
le curve strutturali si
evidenziano con un gibbo
dorsale o un disallineamento
del bacino
Positività del test è
patognomonica per scoliosidi
scoliosi
RUOLO DELL’IMAGING
Individuare la presenza di una deviazione laterale del
rachide e misurare angolo di Cobb
Individuare la sede di tale deviazione (rachide dorsale,
lombare, dorso-lombare) e descriverne le caratteristiche
Valutare la progressione di malattia nel tempo
Individuare la presenza di sovra- o sottoslivellamento dei
tetti acetabolari o delle creste iliache
Valutare le fisiologiche curvature del rachide sul piano
sagittale
Individuare il tipo di trattamento più appropriato al pz e
valutarne l’efficacia nel tempo
Valutare il grado di maturità scheletricascheletrica
RX RACHIDE IN TOTO S.C.
Esame di prima istanza per lo studio della scoliosi
Generalmente in 2 proiezioni (AP + LL) quando eseguito
per la prima volta; nella sola proiezione frontale nei controlli
successivi
Deve essere essere visualizzata tutta la colonna dalla I
vertebra cervicale al sacro-coccige
Le immagini vengono visualizzate su una griglia quadrettata
ottenuta da appositi complessi cassetta/schermo (radiologia
analogica) o software (radiologia digitale)
RX RACHIDE IN TOTO S.C.
ANTERO-POSTERIORE
Spalle rilassate
Ginocchia tese
Piedi uniti ai talloni e lievemente ma
simmetricamente divergenti alle punte
Bocca aperta (secondo diversi autori)
per visualizzare il dente dell’epistrofeo
L’esecuzione deve avvenire senza
calzature (se non richiesto con
eventuali plantari)
Protezione delle gonadi
Apnea respiratoria
Distanza fuoco-film min. 150cm
RX RACHIDE IN TOTO S.C.
LATERO-LATERALE
Spalle rilassate (per visualizzare C7)
Braccia con gomiti in avanti e mani
che toccano la fronte
Ginocchia tese e allineate
Ali iliache sovrapposte
L’esecuzione deve avvenire senza
calzature (se non richiesto con
eventuali plantari)
Protezione delle gonadi
Apnea respiratoria
Distanza fuoco-film min. 150cm
CARATTERISTICHE DELLA CURVA
Sede e numero di curve patologiche (dorsale, lombare,
dorso-lombare)
Lato della convessità della curva (dx- o sn-convessa)
Angolo di Cobb
Individuare curva principale o maggiore e la curva
minore o secondaria o di compenso
Distinguere curva strutturale e curva non strutturale
Valutare l’allineamento vertebrale e l’equilibrio
Valutare il grado di rotazione vertebrale
Valutare il grado di maturità vertebrale
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
SCOLIOSI DX-CONVESSA
DEL RACHIDE DORSOLOMBARE
A fulcro
E vertebre terminali
N vertebra neutra
S vertebra stabile
ANGOLO DI COBB
Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10⁰
È l’angolo formato dall’intersezione di due linee, una
passante per il margine superiore della vertebra
terminale superiore e un’altra passante per il margine
inferiore della vertebra terminale inferiore (angolo a)
Corrisponde anche all’angolo che si forma
dall’intersezione di due linee tracciate
perpendicolarmente alle due precedentemente descritte
(angolo b)
Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10º
Può essere calcolato manualmente o mediante software
interattivi dedicati
LIMITI DELL’ANGOLO DI COBB
Subisce una variazione giornaliera di circa 5º con
incremento nel pomeriggio
A causa della rotazione vertebrale associata alla scoliosi
l’angolo di curvatura reale può essere > del 20 %
rispetto a quello misurato
Errore totale di 2º- 7º per variazioni nell’aquisizione
radiografica e misurazioni errate
Variabilità inter- ed intraosservatore nella misurazione (≥
5-10º)
CARATTERISTICHE DELLA CURVA
CURVA PRINCIPALE: è la curva più ampia e la prima a
comparire
CURVA DI COMPENSO: è la curva meno ampia che si
sviluppa per ristabilire l’equilibrio perturbato dalla curva
maggiore
CURVA STRUTTURALE: è secondaria a modificazioni
nella morfologia vertebrale e persiste nei radiogrammi in
AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto
alla curvatura (angolo di Cobb in queste proiezioni ≥ 25º)
CURVA NON STRUTTURALE: non è sottesa da
modificazioni ossee vertebrali e pertanto si riduce o
scompare nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del
tronco omolaterale rispetto alla curvatura
STABILITÀ ED EQUILIBRIO
IN PR FRONTALE
Distanza linea a
piombo-CSVL < 2 cm
Linea a piombo a dx di
CSVL
IN PR LATERALE
Distanza linea a
piombo-spigolo posterosuperiore di S1 < 2 cm
Linea a piombo
anteriore rispetto a
spigolo posterosuperiore di S1
CURVATURE SAGITTALI
LORDOSI CERVICALE (V.N. 36°)
Angolo tra tangente al piatto superiore di C2 e la tangente
del piatto inferiore di C7
CIFOSI DORSALE (V.N. 37° ± 9°)
Angolo tra tangente al piatto superiore di D4 e la tangente del
piatto inferiore di L1
LORDOSI LOMBARE (V.N. 45° ± 9°)
Angolo tra tangente al piatto superiore di L1 e la tangente del
piatto inferiore di L5
ROTAZIONE VERTEBRALE
Metodo di Nash e Moe
emivertebra dal lato convesso della curva divisa in 3
segmenti
rotazione quantificata sulla base della posizione della
lamina rispetto a questi 3 segmenti
PROBABILITÀ DI PROGRESSIONE
Si parla di progressione della curva per incrementi di
angolo di Cobb > di 5⁰ in controlli successivi
Generalmente termina al cessare della crescita
scheletrica
S. giovanile e S. congenita sono forme progressive
S. infantile è considerata una forma non progressiva
Dopo la maturità scheletrica dipende dalla gravità della
curvatura (angolo di Cobb > 30⁰)
PROBABILITÀ DI PROGRESSIONE
PARAMETRI DI PROGRESSIONE DELLA SCOLIOSI
IDIOPATICA ADOLESCENZIALE
Velocità di crescita (altezza) > 2 cm/ anno
Età cronologica di 9-13 anni
Età ossea 9-14 anni
Risser di grado 0-1
Fase pre-menarca nelle femmine (growth spurt: 1- 2 anni
prima del menarca)
MATURITÀ SCHELETRICA
INDICE DI
RISSER
valutazione sulla base della % di
ossificazione dell’apofisi iliaca
0 non c’è nucleo di ossificazione
1 compare il nucleo di ossificazione
2
3
4
5
25% laterale del nucleo
ossificazione del 50% del nucleo
ossificazione del 75% del nucleo
ossificazione del 100% del nucleo
fusione apofisi-cresta iliaca
MATURITÀ SCHELETRICA
INDICE DI
RISSER
valutazione sulla base della % di
ossificazione dell’apofisi iliaca
RISSER GRADO 4
RISSER GRADO 5
completamento della
crescita vertebrale e
cessazione della
progressione della
curva nelle femmine
completamento della
crescita vertebrale e
cessazione della
progressione della
curva nel maschio
DIAGNOSI
TC
RM
II ISTANZA
studio delle
anormalità
congenite
ossee
età < 10 anni
coinvolgimento neurologico
dolore
scoliosi dorsale sn-convessa
curve combinate
Planning pre-operatorio
Follow-up post-operatorio
TRATTAMENTO
Viene stabilito sulla base di gravità e progressione della
curva e sulla base della sintomatologia:
Follow-up a
4-12 mesi
Scoliosi idiopatica adolescenziale
con un angolo di Cobb ≤ 20º
Scoliosi idiopatica dell’adulto con
angolo di Cobb ≤ 30º
TRATTAMENTO
Scoliosi idiopatica adolescenziale
con angolo di Cobb 20º-45°
Busto e FKT
Busto Blount o Milwaukee
BUSTO MILWAUKEE
Prevenire la progressione della curva
Spesso precede la terapia chirurgica
No benefici dopo la completa
maturazione scheletrica
TRATTAMENTO
Scoliosi idiopatica giovanile e
congenita
Scoliosi idiopatica adolescenziale e/o
dell’adulto con angolo di Cobb > di 45º
Chirurgia
Correggere la curva e prevenirne la
progressione
Trattare le cause nelle forme
secondarie
Controllo sintomi (dolore, disturbi
respiratori)
TRATTAMENTO
APPROCCIO
CHIRURGICO
POSTERIORE
si realizza un’artrodesi
è il più diffuso
accesso posteriore
viti, ganci, fili e placche metalliche
vengono fissate a livello dei
processi trasversi, delle lamine e
del processo spinoso
innesto osseo prelevato dalla
cresta iliaca
TRATTAMENTO
APPROCCIO
CHIRURGICO
ANTERIORE
si realizza un’artrodesi
accesso anteriore attraverso il
torace o la cavità addominale
rimozione dei dischi intervertebrali
e blocco dei somi vertebrali
mediante mds metallici ed innesti
ossei
Rischio di overtreatment della
curva con conseguente instabilità
del tronco
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE