Transcript Ультразвуковая церебральная ангиология

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
ЛИТЕРАТУРА:
В.Г. ЛЕЛЮК, С.Э. ЛЕЛЮК «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОЛОГИЯ»
2007;
Г.И. КУНЦЕВИЧ «УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ В ИССЛЕДОВАНИИ
ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ» 2006;
Ю.М. НИКИТИН «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ
ДИАГНОСТИКА В КЛИНИКЕ» 2004.
Н.В. ТЕМЕРОВА, кмн, КрасГМУ.
Хосе М. Вальдуэза, Стефан Й. Шрайбер at al. 2012.
Возможности методик ультразвуковой
диагностики восхищают.
Ультразвуковое исследование сосудов
демонстрируют пульсацию самой жизни.
Никакой другой метод не является столь точным и
непосредственным, причем УЗИ проводится без
малейшего вторжения в организм человека.
Хосе М. Вальдуэза, Стефан Й.
Шрайбер at al. 2012.
Показания к исследованию сосудов:
1.
Наличие в анамнезе нарушений мозгового
кровообращения (преходящих, острых, хронических).
2. Наличие факторов риска цереброваскулярных
заболеваний (курение, гиперлипидемия, ожирение,
артериальная гипертензия, сахарный диабет,
наследственность).
3
Наличие систолического шума при аускультации
сосудов.
4. Признаки поражения других артериальных бассейнов
при системном характере сосудистых процессов.
Показания к исследованию сосудов:
5. Синдром головной боли.
6. Наличие асимметрии или отсутствие пульса и артериального
давления на одной из верхних конечностей.
7. Наличие патологии окружающих органов и тканей,
опухолевидного образования в области шеи, являющиеся
потенциальным источником экстравазальных воздействий.
Цели УЗИ артериальной и венозной систем головного мозга
на экстра- и интракраниальном уровнях:
Выявление ранних (доклинических) признаков
системной сосудистой патологии;
Выявление аномалий развития сосудов, артериальных
и венозных аневризм, артериовенозных
мальформаций, соустий, вазоспазма, нарушений
венозной циркуляции.
Мониторинг и оценка эффективности лечения;
ОСНОВЫ
АРТЕРИАЛЬНОЙ
АНАТОМИИ.
Общий вид строения артерий дуги аорты и основания мозга
1-правая подключичная артерия
2-ОСА
3-НСА
4-ПА
5-ОА
6-передние мозговые артерии
7-задние мозговые артерии
8-СМА
9-каротидный сифон
10-каротидный канал
11-большое затылочное отверстие
12-ВСА
13-левая подключичная артерия
14-дуга аорты
15-плечеголовной ствол
Артерии дуги
аорты
1-правая подключичная артерия
2-плечеголовной ствол
3-правая ОСА
4-правая ВСА
5-правая НСА
6-дуга аорты
7,9-левая ОСА
8-левая подключичная артерия
10-щитовидная железа
11-щитовидный хрящ
12-угол нижней челюсти
На уровне III – IV ш. позвонка ОСА делится на ВСА И НСА (2/3 и 1/3 крови соответственно)
ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
(ВСА)
• ВСА делится на экстракраниальный и
интракраниальный отделы.
• Экстракраниальный отдел имеет два отрезка – синус
(расширенная начальная часть артерии) и шейный
отдел (от синуса до входа в череп).
ВСА
• Интракраниальный отдел делится на три отрезка –
внутрикостный (каменистый, проходит внутри
пирамиды височной кости), сифон (пещеристый, в
полости черепа, делает S-образный изгиб, дает
первую ветвь – глазную артерию) и мозговой.
Мозговой отрезок ВСА
ВСА проходит через твердую мозговую оболочку,
попадает в субарахноидальное пространство, откуда
начинается самый короткий отрезок до места деления
ее на среднюю (СМА) и переднюю (ПМА) мозговые
артерии.
Позвоночная артерия (ПА)
экстракраниальный отдел.
1-дуга аорты
2-плечеголовной ствол
3-правая подключичная артерия
4-правая позвоночная артерия
5-правая ВСА
6-правая НСА
ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПЕРВОЙ И САМОЙ КРУПНОЙ
ВЕТВЬЮ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ.
В ПА различают четыре основных сегмента:
V1 – от устья до входа в костный канал,
образованный поперечными отростками шейных
позвонков.
V2 – от VI до II шейного позвонка.
V3 – от II шейного позвонка до большого
затылочного отверстия.
V4 – до образования основной артерии.
Лелюк В.Г., Лелюк С.В.
ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ.
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ АТЛАС
На основании головного мозга располагается система артерий в виде
многоугольника - Виллизиев круг.
ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ
• Виллизиев круг образуется из сонных (передний бассейн) и
позвоночных (задний бассейн) артерий.
Виллизиев круг
Передняя
соединительная артерия
ПМА
СМА
Задняя
соединительная артерия
ЗМА
ОА
Варианты строения ВК
отсутствие
передней
соединительной
Классический тип – 5 - 30 – 20%.
Основные варианты строения
Виллизиева круга. а - «классический»
тип; б - отсутствие передней
соединительной артерии; в отсутствие одной задней
соединительной артерии; г отсутствие передней и одной задней
соединительной артерии; д - задняя
трифуркация (отхождение задней
мозговой артерии от внутренней
сонной); е -задняя трифуркация при
одновременном отсутствии передней
соединительной артерии; ж отсутствие всех соединительных
артерий; з - отсутствие обеих задних
соединительных артерий; и передняя трифуркация (отхождение
обеих передних мозговых артерий от
внутренней сонной артерии одной
стороны); к - отсутствие основной
артерии; л - гипоплазия задней
мозговой артерии (Р1); м - неполное
удвоение передней мозговой артерии.
Методика исследования
• Методика исследования сосудистой системы
мозга, как экстракраниальных, так и
интракраниальных отделов, предполагает
совокупный анализ состояния артерий и вен,
обеспечивающих мозговую циркуляцию.
Обязательный объем исследования ЭК отделов БЦА
включает:
Дистальный отдел плечеголовного ствола;
Общие сонные артерии на всем протяжении;
Внутренние сонные артерии до входа в полость
черепа;
Наружные сонные артерии в проксимальном
отделе;
Позвоночные артерии в сегментах V1, V2 и V3.
 При выявлении патологии, являющейся потенциальным источником
системных нарушений, исследуется надблоковая (глазная) артерия.
Дополнительный объем исследований
• Проведение компрессионных проб для оценки функциональной
состоятельности коммуникантных (соединительных) артерий
Виллизиева круга и выявление источников коллатеральной
компенсации при стеноокклюзирующей патологии
брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне –
проводится только в специализированных клиниках!
Методика исследования экстракраниальных отделов
>Технология исследования сонных артерий включает
сканирование в трех плоскостях – двух продольных (передней и
задней) и поперечной.
>Использование трех плоскостей сводит к минимуму риск
диагностической ошибки.
>Используется датчик линейного формата с частотой 5 - 10 МГц.
Исследование
каротидного синуса.
Особенностью каротидного синуса является наличие турбулентности из-за
физиологического расширения.
Участки с изменением направления
кровотока из-за турбулентного
потока в каротидном синусе.
Спектральный анализ: появление
ретроградного тока крови.
Исследование ВСА и НСА
Для визуализации этих артерий
получают изображение
бифуркации ОСА (дистальный
отдел с более широким
диаметром).
Для исследования ВСА датчик
поворачивают в латеральном
направлении.
Для исследования НСА – в
медиальном направлении
(позиционный критерий).
Исследование ВСА и НСА
(критерии отличия):
1
2
Позиционный
Разница диаметров (ВСА имеет больший
диаметр, над устьем имеется физиологическое
расширение - каротидный синус)
3 НСА имеет периферические
ветви, а ВСА нет.
4 Различия спектральных и аудиологических
характеристик кровотока.
Характеристики кровотока критерии отличия.
ВСА
Спектр с закругленным систолическим пиком,
высокой диастолической составляющей,
аудиологически звук «дующий».
НСА
Спектр с высоким острым
систолическим пиком, низкой
диастолической составляющей,
аудиологически звук «стреляющий».
ВСА И НСА
критерии отличия.
• В сложных случаях для дифференциации артерий проводят
перкуторную пробу (перкуссия по стволу поверхностной
височной артерии с последовательной локацией просветов
артерий).
• Эта проба сопровождается появлением дополнительных сигналов
при локации НСА.
Строение стенки
артерии
1 - ЭНДОТЕЛИЙ ИНТИМЫ
2 – СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ
(ЭЛАСТИЧЕСКИЕ И КОЛЛАГЕНОВЫЕ
ВОЛОКНА)
3 – МЕДИА
4 - АДВЕНТИЦИЯ
Комплекс интима-медиа (КИМ,ТКИМ, ВКИМ и пр.)
Интима – эхогенность умеренная,
сопоставима с окружающими сосуд тканями.
Поверхность ровная.
Медиа- эхогенность низкая, сопоставима
с просветом сосуда.
Адвентиция – эхогенность высокая.
Измерение ВКИМ в ОСА
Измерения ВКИМ (ТИМ) проводят на
1-1,5 см
проксимальнее бифуркации по задней
стенке общей сонной артерии.
Измерение ВКИМ
(величина комплекса интимамедиа)
Границу ВКИМ оценивают
между линиями,
соответствующими
внутреннему краю адвентиции
и наружному краю интимы.
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
Верхняя граница нормальной
величины комплекса интима-медиа.
Мужчины
До 40 лет – 0,7 мм
От 40 до 50 лет – 0,8 мм
Старше 50 лет – 0,9 мм
Женщины
До 45 лет – 0,7 мм
От 45 до 60 лет – 0,8 мм
Старше 60 лет – 0,9 мм
Рогоза А.Н. и соавт. 2008
Показатели комплекса интима-медиа в
артериях нижних конечностей в норме
КИМ (мм)
Артерии
min-max
M±m
ОБА
0,6-0,8
0,62±0,18
ПБА
0,4-0,6
0,48± 0,06
ПКА
0,4-0,5
0,42± 0,08
ЗББА
0,28-0,4
0,33± 0,05
ПББА
0,28-0,4
0,34± 0,04
Тихонова Л.А., 2005
Измерение ВКИМ
• В норме толщина комплекса интима – медиа ОСА одинакова на
всем протяжении.
• При изменениях в стенке оценка толщины комплекса проводится
в зоне максимального визуального утолщения при ориентации
плоскости сканирования параллельно продольной оси сосуда.
ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА
ДИАМЕТР 6,3 ± 0,9 (4,7 ± 9,7) мм
Vps - 96 ± 25 (50 -169)
Ved - 26 ± 6 (6 - 43)
RI - 0,72 ±0,07 (0,55 - 0,9)
PI -1,72 ± 0,5 (0,91 – 3,33)
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА
ДИАМЕТР - 4,5 ± 0,6 (3-6,3)
Vps - 61,9 ± 14,2 ±(32-100)
Ved - 20,4 ± 5,9 (9-35)
RI - 0,67 ±0,07(0,5 - 0,84)
PI -1,41 ±0,5 (0,8 – 2,82)
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
НСА
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА.
ДИАМЕТР - 4,1 ± 0,6 (2,8-6)
Vps - 83 ± 17 (45-136)
Ved - 17 ± 5 (9-28)
RI - 0,79 ± 0,05 (0,65 - 0,9)
PI – 2,17 ± 0,51 (1,3 – 3,46)
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
ПОЗВОНОЧНЫЕ АРТЕРИИ
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА.
ДИАМЕТР - 3,3 ± 0,5 (1,9 – 4,4)
Vps - 41,3 ± 10,2 (20 - 61)
Ved - 12,1 ± 3,7 (6 - 27)
RI - 0,7 ± 0,07 (0,56 - 0,86)
PI – 1,5 ± 0,49 (0,6 – 3,00)
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
Транскраниальное дуплексное
сканирование.
Показания к ТКДС
• Выявленная стенооклюзирующая патология
экстракраниальных отделов;
• Выявление косвенных признаков поражения
интракраниальных артерий;
• Наличие признаков острой или хронической
ишемии мозга без четко установленных причин
ее развития;
Показания
к ТКДС
• Синдром головной боли;
• Наличие системного сосудистого заболевания,
являющегося потенциальным источником
развития нарушения мозгового кровообращения
(артериальная гипертония, сахарный диабет и
др.)
• Наличие патологии вещества головного мозга.
Методика ТКДС
• Методика ТКДС включает исследование вещества
головного мозга в В-режиме и исследование
кровотока в крупных интракраниальных артериях
и венах с использованием эффекта Допплера.
• Так как визуализация стенки сосудов невозможна,
вся информация о состоянии просвета сосуда, его
геометрии оценивается по характеру изменений
цветовой картограммы потока крови в сосуде.
Доступы для транскраниального
исследования
Акустические «окна» для
интракраниального исследования.
Толщина кости в темпоральной области
составляет от 0,07см (хорошая
визуализация) до 0,6см (сложная
визуализация).
- транстемпоральное
- трансфораминальное
- трансорбтальное
Проф. Schnalke, Берлинский Исторический
музей клиники Charite.
Методика
ТКДС
• ТКДС проводится векторным (секторным) датчиком
с частотой 1 – 2,5 МГц (2 МГц).
• Доступы: основные – транстемпоральный
(височный) через чешую височной кости и
субокципитальный через большое затылочное
отверстие (трансфораминальный) .
дополнительные – трансорбитальный через
верхнюю глазничную щель и трансокципитальный
через чешую затылочной кости, над затылочным
бугром.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МОЗГА – ЭТО ЗОНЫ ИЗМЕНЕННОЙ
ЭХОГЕННОСТИ – СНИЖЕННОЙ ИЛИ ПОВЫШЕННОЙ,
ОДНОРОДНОЙ ИЛИ НЕОДНОРОДНОЙ СТРУКТУРЫ.
Транстемпоральный доступ
• Анатомическим ориентиром для средней мозговой артерии,
сифона ВСА, передней мозговой артерии является пирамида
височной кости, имеющая высокую эхогенность.
• Анатомическим ориентиром для задней мозговой
артерии и вены Розенталя служат ножки мозга –
средний мозг.
1 – лобные доли
2 – межполушарная щель
3 – височные доли
4 – СМА
5 – ПМА
7 – ножки мозга
8 – ЗМА
9 – мозжечок
10- затылочные доли
Сегменты ЗМА: Р1 –
короткий, до ЗСоА, кровоток к
датчику и Р2 с током крови от
датчика.
ЗМА
Глубина и угол локации, направление потока и протяженность
артерий.
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
Количественная оценка кровотока
Венозная система
головного мозга
Венозная система
головного мозга
• Структурными единицами венозной системы головного мозга
являются:
 посткапиллярные венулы
 венулы
 венозные синусы
 магистральные вены
Вены делятся на две венозные системы разной локализации –
поверхностных и глубоких вен.
Система
поверхностных вен
1 – верхний сагиттальный синус, 2 – прямой синус, 4 –
поперечный синус, 5 – сигмовидный синус, 6 – затылочный
синус.
1 – поперечный синус, 3 –
прямой синус, 4 – вена Галена,
5 – нижний сагиттальный
синус, 9 – сигмовидный синус,
10 – верхний каменистый
синус, 11 – пещеристый синус,
13 – внутренняя вена мозга.
• Система поверхностных
вен представлена сетью
в паутинной оболочке
больших полушарий.
• Она принимает
основную массу крови
от коры и белого
вещества.
• Отток из нее
происходит в синусы
твердой мозговой
оболочки.
Система глубоких
вен головного
мозга
7 – внутренняя вена мозга
(вена Розенталя)
8 - большая вена мозга (вена
Галена)
Система глубоких вен располагается в веществе головного мозга и
представлена группами венозных стволов, собирающих кровь от
прозрачной перегородки, подкорковых узлов, зрительных бугров и
других отделов мозгового ствола, включая мозжечок.
Система глубоких
вен головного
мозга
2 – прямой синус,
2 – прямой синус,
13 – внутренняя
мозговая вена
К числу наиболее крупных из системы
глубоких относятся внутренние мозговые
вены (вены Розенталя).
Симметричные внутренние мозговые
вены, соединяясь между собой, образуют
большую вену мозга (вену Галена).
Вена Галена имеет ряд притоков и
впадает в прямой синус, который
является основным коллектором
венозной крови.
• Между системами поверхностных и глубоких вен существуют
многочисленные связи за счет прямых вен-анастомозов и
синусных анастомозов.
• Из обеих систем основная масса крови через венозные синусы
поступает во внутреннюю яремную вену.
Венозная система головного мозга.
1 – поверхностная височная вена, 2
– лицевая вена, 3 – передняя
яремная вена, 4 – внутренняя
яремная вена (верхняя луковица),
5 – наружная яремная вена, 6 внутренняя яремная вена (нижняя
луковица), 7 – правая
подключичная вена, 8 – ствол
плечеголовной вены, 9 – верхняя
полая вена.
В горизонтальном положении тела основная масса крови
(2/3) из вен мозга поступает во ВЯВ, а 1/3 в НЯВ.
1 – внутренняя яремная вена, 2 –
лицевая вена,3 – наружная
яремная вена, 4 – затылочная
вена. 5 – задняя ушная вена, 6 –
сигмовидный синус, 7 –
поперечный синус, 8 - верхний
сагиттальный синус, 9 – верхняя
глазная вена, 10 – эмиссарные
вены
Дополнительными путями венозного оттока из полости черепа являются система
наружной яремной вены и позвоночные венозные сплетения.
Позвоночные вены и
сплетения
Между системой внутренней яремной
вены и позвоночным венозным
сплетением имеются множественные
анастомозы.
По ним осуществляется
перераспределение венозного оттока из
полости черепа при поражении
внутренних яремных вен и при
изменении положения тела.
В горизонтальном положении тела отток
осуществляется преимущественно в
систему внутренней яремной вены, а в
вертикальном в систему позвоночных
вен.
4 – внутренняя яремная вена (на уровне верхней
луковицы), 5 – позвоночное сплетение, 7 – позвоночные
вены.
• Оценка венозного кровотока методом ТКДС является сложной
задачей из-за низких скоростей потоков крови в
интракраниальных венах, вариабельности их строения и
расположения.
• У большинства пациентов локации доступно ограниченное
количество вен и синусов мозга.
Методика
ТКДС.
• Локация основных венозных коллекторов
осуществляется через височное окно.
• Ориентирами для средней мозговой вены
является пирамида височной кости и СМА, идущая
параллельно.
• Вена Розенталя проходит параллельно ЗМА.
• Анатомическим ориентиром при ее локации
являются ножки мозга.
• Ориентирами для вены Галена и прямого синуса
являются таламусы и III желудочек мозга.
2 –передние рога
боковых желудочков;
3 – прозрачная
перегородка;
4 – III желудочек;
5 – таламусы.
Показатели кровотока в венах мозга и синусов мозга.
Кровоток в венах и синусах
мозга
• Во всех венах и синусах, осуществляющих отток крови от
головного мозга, кровоток имеет монофазный
псевдопульсирующий характер.
• Степень псевдопульсации (при отсутствии нарушений)
минимальна и обусловлена передаточной пульсацией с вещества
головного мозга.
Кровоток в венах и
синусах мозга
Допплеровский спектр
характеризуется практически
полным отсутствием
спектрального окна и
равномерным спектральным
распределением.
При количественной оценке показателей венозного кровотока определяется
максимальная скорость кровотока, соответствующая фазе диастолы и
усредненная по времени максимальная и средняя скорости кровотока.
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
Методика исследования
экстракраниальных вен
Сканирование внутренних яремных проводится в двух плоскостях – продольной и поперечной, наружных яремных
вен – только в продольной.
В норме просветы вен почти полностью компрессируются, поэтому для получения качественной информации о
состоянии просвета и гемодинамики исследование проводится через толстый слой геля – «гелевую подушку», либо
трансмускулярно.
При исследовании ВЯВ голова пациента должна быть расположена ровно, без переразгибания и напряжения мышц
шеи.
Расположение ВЯВ и НЯВ
Характер расположения ЯВ: внутренняя - латеральнее и кпереди от ОСА,
наружная – кзади от нее, параллельно сегменту VI позвоночной артерии.
1 – ВЕНОЗНЫЙ КЛАПАН
2 –ВНУТРЕННЯЯ ОБОЛОЧКА
3 - СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ
(ЭЛАСТИЧЕСКИЕ И
КОЛЛАГЕНОВЫЕ ВОЛОКНА)
4 – СРЕДНЯЯ ОБОЛОЧКА (С
ВКЛЮЧЕНИЯМИ МЫШЕЧНЫХ
ВОЛОКОН)
5 – НАРУЖНАЯ ОБОЛОЧКА
В норме просвет гипоэхогенный (реже
анэхогенный), эхогенность стенки несколько
превышает эхогенность окружающих
тканей, дифференциация на слои
отсутствует.
При продольном сканировании
(параллельно переднему краю m.
sternocleidomastoideus в ее проксимальном
сегменте) визуализируется устье вены с
остиальным клапаном.
Число створок остиального клапана
варьирует от 1 до 3.
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
При значительном снижении кровотока
определяется эффект спонтанного
эхоконтрастирования – неравномерное
повышение эхогенности просвета.
Лелюк В.Г,.Лелюк С.Э.
Ультразвуковая ангиология, 2007г
• Показатели линейной скорости кровотока во ВЯВ
определяют в области нижней луковицы при
задержке дыхания, чтобы нивелировать колебания
от фаз дыхания.
Измерение
диаметра
Количественная оценка диаметра
выполняется на уровне нижней луковицы,
на 2 – 3 см проксимальнее ее устья.
Площадь ВЯВ в горизонтальном
положении составляет 1,06 ± 0,37см².
Асимметрия размеров ВЯВ наблюдается в
87% случаев (правая больше).
Допустимой считается асимметрия
размеров контрлатеральных вен менее
30%.
Исследование позвоночных вен
• Оценка суммарного оттока от позвоночника производится по ПВ.
• Позвоночные вены лоцируются по ходу позвоночной артерии в
костном канале и в проксимальном сегменте, вплоть до устья.
• Вена располагается выше артерии.
Исследование позвоночных вен
• Диаметр ПВ ограничен отверстиями в поперечных
отростках.
• В норме диаметр одинаковый во всех
межпозвоночных промежутках и составляет 1,63 ±
0,48 мм.
• При выходе из костного канала диаметр
увеличивается и у устья составляет 3,5 – 4,0 мм.
Показатели кровотока в экстракраниальных венах
Показатель
Правая
ВЯВ
V ps, см/сек 22,4 ± 7,5
(20 - 25)
Левая
ВЯВ
23 ± 9,6
(20 - 26)
ПВ
С5-С6
11,7 ± 6,4
(9,8 - 13,5)
ХРИСТИАН
АНДРЕАС
ДОППЛЕР
(1803-1853)
С БЛАГОДАРНОСТЬЮ
ОТ
ПОТОМКОВ!