Transcript Mediastinitis y TU de mediastino. Interno Cortés.

MEDIASTINITIS Y TUMORES DE
MEDIASTINO
Eleodoro Cortés
Docente Dra. Loreto Fuschini
Internado de cirugía
Universidad de Santiago De Chile
Anatomía
Timo
Extensiones subesternales
de tiroides y para tiroides
Vasos linfáticos y linfonodos
Tejido conectivo
Corazón
Pericardio
Arco aórtico y grandes vasos
Vena innominada y vena cava
superior
Traquea y bronquio principal
Linfonodos
Nervio frénico y vago
Tejido conectivo
Esófago
Aorta descendente
Vena azigos y hemiazigos
Conducto torácico
Linfonodos
Nervio vago (porción
inferior)
Cadena simpática
Tejido conectivo
Tumores mediastínicos
 Definición: tumor originado en el mediastino
que no involucra tumores de esófago, tráquea
ni corazón.
 Incluye estructuras no neoplasicas como
tiroides ectópica.
 Comparten características clínicas y se
evalúan de forma similar.
Epidemiologia
 Incidencia poco clara, se estima 1/100.000
casos al año.
 Los tu neurogénicos, los timomas y los
quistes del desarrollo explican un 60% de los
casos
 Los linfomas y los tu de las células del germen
(seminomas, teratomas) constituyen ¼ de los
casos
 El 15% restante lo explican un gran numero
de lesiones benignas y malignas
Localización
31% neoplasias
tímicas
23% son linfomas
59% malignidad
61% son quistes
20% son linfomas
29% malignidad
52% son
neurogénicos
32% son quistes
16% malignidad
Distribución por edad
 Durante la primera década el 73% de las
lesiones tumorales son benignas.
 Entre la 2da y 4ta década la probabilidad de
malignidad se eleva.
niños
adultos
• Tu neurogenicos 40%
• Quistes 18%
• Linfomas 18%
• Tu neurogenicos 21%
• Quistes 21%
• Timomas 19%
Clínica; generalidades
 Gran mayoría asintomáticos y se encuentran como hallazgo





en Rx torax o TAC
Los casos asintomáticos en un 76% corresponden a lesiones
benignas.
Generalmente sintomatología inespecífica, como tos o
molestias torácicas.
Los niños son mas sintomáticos, pueden llegar a presentar
dificultad respiratoria e infecciones pulmonares.
El dolor severo es indicador de enfermedad invasiva
avanzada.
Ciertos tumores pueden dar manifestaciones sistémicas,
por ej. Timoma.
Presentación clínica
Compresión
Vía aérea
• Disnea
• Tos
• Estridor
• Hemoptisis
• Infecciones pulmonares
Nerviosa
• Dolor
• Trastornos
sensitivo/motores
• Parálisis diafragmática
• Ronquera
• Sd. Horner
Vascular
Pericardio y pleura
• Sd. de vena cava
• Derrames pleurales o
pericardicos
• Taponamiento
pericardicos
Síntomas sistémicos
• Tirotoxicosis
• hiperparatiroidismo
• Miastenia gravis
Estudio no invasivo
 Orientarse según compartimento afectado y
edad.
 Determinar la presencia de síntomas
específicos o imágenes características.
 Determinar que exámenes imagenológicos
son los mas adecuados.
Imagenología
 Rx torax:
- Examen de elección
para iniciar el
estudio.
- Aporta gran cantidad
de información al ser
observada en
detalle.
- Puede servir como
elemento de
comparación en el
estudio de una
masa.
Imagenología
 TAC:
- Solicitar TAC siempre que se encuentre una
masa mediastínica en la rx.
- Permite determinar ubicación anatómica y
morfología de la lesión.
Imagenología y exámenes
complementarios
RNM:
Otros
- Aporta poca información
adicional respecto a la TAC.
- Se justifica en casos que
este contraindicada la TAC
- Especial para estudio de
tumores neurogénicos
 Ultrasonido
 Angiografia
 Fibrobroncoscopia
 Pruebas de función
respiratoria
Laboratorio
 Hemograma y pruebas de coagulación.
 Pruebas tiroideas.
 Calcio serico, fosfato y hormonas
paratiroideas
 Metanefrinas y catecolaminas libres en orina
 Marcadores tumorales: Alfa feto proteina,
beta HCG, anticuerpos antireceptores de
acetilcolina.
Manejo general
 Manejo determinado caso a caso.
 De acuerdo al diagnostico, las características
del tumor y su presentación clínica se
determinara si la masa:
1) Se observa
2) Se aspira
3) Se biopsia
4) Se extirpa
5) Radio/quimio
Manejo quirúrgico
 Mediastinoscopa cervical estándar
 Mediastinoscopia infraesternal
 Mediastinoscopia cervical extendida
 VATS
 Abordaje quirúrgico terapéutico:
- Incision cervical transversa
- Mediastinostomia anterior
- Toracotomia anterior
Mediastinitis
Definición
 Inflamación aguda o crónica del mediastino.
 Mayoría de causa infecciosa, sin embargo la
presentación depende mas de la
temporalidad que del agente.
 Clasificación en base a la temporalidad.
Generalidades
 Elevada morbimortalidad
 Necesidad de diagnostico oportuno como
principal determinante pronostico.
 Largas estadías hospitalarias, generalmente
en UCI o UTI.
Clasificación
Aguda
Crónica
• Generalmente
fulminante
• Dependiente del lugar
anatómico que
origina la infección
• Curso catastrófico
• Comprende un espectro
amplio de
enfermedades
• Va de la inflamación
granulomatosa a la
fibrosis
Clasificación
Mediastinitis aguda
 Causas (diseminación de infección o
contaminación de otros sitios)
 Perforación aéreo esofágica
 Infección de cabeza y cuello (MDN)
 Infección de otro sitio
 Posterior a cirugía cardiotorácica
(postesternotomía)
Perforación esofágica
 Iatrogénica (endoscopia, cirugía, SNG, etc.)
 Cuerpos extraños
 Trauma
 Espontánea (Síndrome de Boerhaave)
Manifestaciones clínicas
 Historia refiere antecedente
 Fiebre, taquicardia, taquipnea
 Dolor torácico, cervical o abdominal
 Disfagia
 Odinofagia
 Enfisema subcutáneo cervical
 Ocupación pleural
Perforacion
aereo-digestiva
• Cuadro
agudo,
intenso y
mantenido
• Odinofagia
• Enfisema
subcutáneo
Post Qx
• Inicia con
secreción de
herida Qx
• Fiebre al 34to día post
op.
• Dehiscencia
esternal
• Disnea
• Infección
pulmonar
asociada
MDN
• Infección
extendida
desde cabeza
y cuello
• Progresión en
24-48 horas
• Fiebre, shock,
falla
multiorganica
• Puede
presentar
Empiema o
pericarditis
purulenta
Granulomatosa
o fibrosante Cr.
• Curso cr.
• Síntomas por
compresión
vascular,
aérea y
digestiva.
Diagnóstico
 El diagnóstico es de sospecha clínica
 Exámenes de laboratorio que confirman
inflamación e infección
 Rx de cuello o tórax
 TC cervicotorácica
 Esofagograma
Imagenología
 Rx cervical y de torax ap y
-
-
-
lateral:
Ensanchamiento del
espacio retrocervical a mas
del doble de la anchura del
cuerpo vertebral con o sin
niveles hidroaereos.
Desplazamiento anterior
de la via aerea
Enfisema mediastinico
Correccion de la lordosis
cervical
Derrames; pleural,
pericardico
Imagenología
TAC cervicotoracica:
- Aumento de partes
blandas
- Presencia de abscesos
- Presencia de gas
- Compresión
mediastínica
- Extensión bajo t4
- Afectación pericardica
o pleural
SINDROME DE BOERHAAVE
Definición:
Rotura del esófago no
relacionada con
traumatismos,
exploraciones invasivas,
patología esofágica previa
o cuerpos extraños
Generalidades




Aumento brusco de la
presión esofágica
ocasionado por la
eyección del
contenido gástrico
contra el cricofaríngeo
cerrado
Elevada mortalidad
Fisiopatologia: rotura barogenica
Alcoholico o gran bebedor
80% afecta la región posterolateral izquierda del 1/3
inferior del esófago (zona de debilitamiento
natural de la pared)
 Los desgarros suelen producirse siguiendo el eje
longitudinal
Clínica
- Manifestaciones clínicas muy variables
- Triada de Mackler (vómito, dolor torácico y enfisema
subcutáneo), pero se ve en muy pocos casos.
- En el 80% hay comunicación con el espacio pleural con la
consiguiente inflamación, secuestro de líquidos, empiema y
sepsis
- Son frecuentes los síndromes pleuropulmonares
(neumotórax, derrame, hidroneumotórax) generalmente
izquierdos
Diagnostico diferencial
•
•
•
•
•
•
IAM
Aneurisma disecante de la Ao
Neumotórax espontáneo
Pericarditis
TEP
Hernia diafragmática
Sólo un 33% se
diagnostica en
forma inicial
Exámenes complementarios
•
•
•
•
Toracocentesis (pH < 6)
Rx de tórax (>80% esta alterada)
TAC (neumomediastino)
Esofagograma (+ en el 75-90%)
Tratamiento:
•
•
•
•
Cirugía
Antibiticoterapia de amplio espectro
Soporte nutricional intensivo
UCI o UTI
Pronóstico:
• Mortalidad: 14,7- 40%
• Se asocia a la edad, la comorbilidad, el tiempo entre la
perforación y el diagnóstico y el tipo de tratamiento
• A las 24 horas la mortalidad se dobla y tras las 48 horas
alcanza el 100%
MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE
 DEFINICION
 Infección mediastínica que comienza en la región orofaríngea y
se disemina a través de los planos faciales hacia el mediastino.
• Origen: (Wheattley, serie de 43 pacientes)
–
–
–
–
–
–
–
Infección dental (58%)
Abscesos periamigdalianos (14%)
Angina de Ludwing
Abscesos retrofaríngeos
Parotiditis
Tiroiditis
Adenitis cervical
Generalidades
 Frecuencia poco clara, mayor en países subdesarrollados.
 Generalmente en hombres (6:1), edad promedio 35 años.
 Alta mortalidad; 40-14%
 Al asociarse con comorbilidad la mortalidad puede llegar
al 67%
 Hospitalización prolongada; 13-43 días
 Múltiples intervenciones , alto costo de salud
CRITERIOS DE ESTRERA
1. Manifestaciones clínicas de infección grave
2. Demostración de hechos radiológicos característicos
3. Demostración de la mediastinitis necrotizante en la
operación o en el examen post mortem o en ambos
4. Establecer la relación entre infección orofaríngea y
el desarrollo de la mediastinitis necrotizante
Fisiopatología

Se establece un proceso infeccioso en la cabeza o el cuello y posteriormente
se disemina hacia el mediastino usando los planos faciales del cuello.
• Los planos que permiten que la
infección entre al mediastino son:
– Espacio carotídeo y traqueal
– Espacio prevertebral
– “Espacio del peligro” (espacio
retrofaríngeo)
- La vía más común de diseminación es el
espacio retrofaríngeo
• Facilitadores:
– Gravedad
– Respiración
– Presión negativa intratorácica
Diagnostico

El diagnóstico precoz es la base del éxito

Historia:
- Foco orofaríngeo no controlado
- Fiebre, escalofrios
- Dolor pleurítico
- Respiración acortada
- Confusión
- Odinofagia
- Aumento de volumen cervical
- El antecedente de
inmunocompromiso empeora el
pronóstico
Diagnostico
Examen Físico:
- Paciente de aspecto “tóxico”
- Febril
- Edema de cabeza y cuello
- Crepitación subcutánea
- Puede haber incisión de
cirugía cervical reciente usada
para drenar el foco
orofaríngeo
Exámenes complementarios
Rx cervical:
- ensanchamiento del espacio
retrofaríngeo
- aire subcutáneo cervical
Rx de tórax :
- ensanchamiento mediastínico
- derrame pleural,
consolidación del LI
- aumento de la silueta
cardiaca
Exámenes complementarios
 TAC cervicotorácico (con
contraste ev):
Colecciones líquidas en varios
compartimentos
Colecciones gaseosas dentro de
las colecciones líquidas
Engrosamiento de tejidos
blandos
Engrosamiento de la grasa
mediastínica
Tratamiento
 1. Antibioticoterapia de amplio espectro ev (triasociado)
 2. Drenaje quirúrgico adecuado de las colecciones cervicales
y mediastínicas
-
Drenaje por toracotomía postero-lateral, con extenso
debridamiento del mediastino y las cavidades pleural y pericárdica
Infección cervical
profunda
Sospecha de MDN
Evaluación quirúrgica multidisiplinaria
AB iv de amplio espectro
TAC cervicotorácica
Infección cervical aislada
Debridamiento y
drenaje cervical
Infección cervical y mediastínica
Debridamiento y drenaje
cervicotorácico
TAC 48-72 hrs después de cada
operación o con clínica de deterioro
Resolución
Evidencias de infección no drenada
o progresión del proceso necrotizante