Transcript tout sur le syndrome hepatorenal

Le Syndrome Hépato-Rénal
Service de Néphrologie du Pr GODIN
M.HAMZAOUI (interne)
Le 12/11/2013
SOMMAIRE
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Epidémiologie
Définition
Physiopathologie
Traitements
Conclusion
… tout ceci en moins de 20 minutes
EPIDEMIOLOGIE
Probabilité de survie (%)
Probabilité de développer un SHR
jours
Année
234 patients cirrhotiques +ascite
Ginès P et al.Gastroenterology 1993 jul;105(1):229-236
Etude prospective 2009-2011
177 patients (32 avec SHR)
Fagundes C et al. Journal of Hepatology 2013; 59: 474-481
Incidence élevée … mortalité élevée
TYPES D‘ATTEINTE
RENALE CHEZ LES
CIRRHOTIQUES
autre
2%
toxicité
médicamenteuse
7%
mixte
8%
atteinte
parnchymateuse
7%
sepsis
38%
SHR
11%
Etude prospective (2002-2008)
pronostic des I.rénaux chez les
cirrhotiques
562 patients
Hypovolémie
27%
Martin-Llahi M et al. GASTROENTEROLOGY 2011;140:488 - 496
Insuffisance rénale
Cirrhose
SHR
DEFINITION
Cirrhose + ascite
Créatinine > 133 µmol/L
État de choc
Néphrotoxique
Pathologie du
parenchyme rénal:
Prot urinaire >
0,5g/24h
Hématurie +
Natriurèse
DFG
Natrémie
Diurèse
Pas de diminution de la
créatinine après 2jours
d’arrêt des diurétiques
Et traitement de
remplissage par
Albumine 1gr/Kg/j au
max 100 gr/j
Critères INTERNATIONAL ASCITE CLUB 2007
Echo rénale
J Hepatol 2010 vol. 53 j 397–417
Diagnostic positif, négatif … et test thérapeutique
CLASSIFICATION
Insuffisance
rénale
chronique
Ascite réfractaire
Cirrhotique +ascite
sans SHR
Probabilité de survie
Insuffisance
rénale
rapidement
progressive
doublement de
la créatinine
atteignant
221µmol/L
En moins de 2
semaines.
Cirrhose moins
évoluée
SHR II
SHR I
Mois
Facteur
déclenchant
Survie du SHR
S. Jacqmin et al. Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 262—272
Ginès P et al. N Engl J Med 2004; 350:1646-1654
2 types … SHR I dramatique
PHYSIOPATHOLOGIE
VIVANT
POST MORTEM
SRAA
AVP
ADENOSINE
VASOCONSTRICTION
RENALE
SNS
ENDOTHELINE
Epstein M et al Am J Med 1970;49:175-85
prostaglandines
Glucagon
VASODILATATION
SPLANCHNIQUE
Complexe … très complexe ….
CO
Facteur
natriuretic
NO
SHR
Vasoconstriction
rénale
CIRRHOSE
Baisse du débit et
de la volémie
efficace
HTP
Vasodilatation
splanchnique
Activation du SNS
FACTEURS
DECLENCHANTS
PREVENTION
!
H M Wadei et al .Clin J Am Soc Nephrol 1: 1066 –1079, 2006
20 % des SHR I … infection spontanée du liquide d’ascite
SHR
Vasoconstriction
Epuration extra- rénale
TRAITEMENTS
rénale
Greffe
hépatique
CIRRHOSE
Baisse du débit et
de la volémie
efficace
TIPS
HTP
Vasodilatation
splanchnique
Vasoconstricteurs
Activation du SNS
TRAITEMENTS
REANIMATION
!
Défaillance
multiviscérale
Pas pour le néphrologue …
56 patients
Etude prospective
randomisée, doubleaveugle,
multicentrique: 20042006
SHR I
56 patients
Placebo/6h
Albumine 100g J1
puis 25g/j
Perdue de
vue
Placebo
Terlipressine
Placebo
Courbe de survie
Guérison du SHR (%)
Terlipressine
TERLIPRESSINE 1mg/6h
Albumine 100g J1
puis 25g/j
TERLIPRESSINE
Jours
Jours
A J Sanyal et al. Gastroenterology 2008;134:1360 –1368
Bon pour le rein… et le Patient ?
TERLIPRESSINE
L L Gluud et al.Hepatology 2010;51:576–584
Bon pour le rein… pas grand-chose pour le patient…
10 patients
Etude prospective
randomisée, simple
aveugle, de noninferiorité
1536+/-40
euros
12 patients
Albumine
Créatininemie (mg/dL)
107 +/- 31
euros
Albumine
NORADRENALINE
NORADRENALINE
0,1µg/kg/min
TERLIPRESSINE 1mg/4h
70 %
83 %
NORADRENALINE
TERLIPRESSINE
C. Alessandria et al. J of Hepatol 2007;47:499–505
en moins
moins chère…
NORADRENALINE … TERLIPRESSINE en
chère
J of Hepatol 2010 ;53: 397–417
TERLIPRESSINE 1mg 4-6h en bolus IV
En assosciation avec ALBUMINE
Si pas de réponse au bout de 3 jours : augmenter
2mg/4h max
Arrêt au bout de 14j si pas de réponse
NOREPINEPHRINE, MIDORINE+OCTREOTIDE (B1)
NORADRENALINE…peu d’étude
Niveau de preuve A1
TIPS
Peu d’études…
Multiple contre-indications
Effets indésirables +
Pas d’étude VS traitement
médical
Diminution de l’hypertension portale
Patient SHR II
Ascite réfractaires
J of Hepatol 2010 ;53: 397–417
Surtout SHR II … mais effets théoriques …
Greffe hépatique
SHR +
Survie à 5 ans:
Morbidité plus importante
Durée d’hospitalisation plus
longue
Patients transplantés SHR +
<
Patients transplantés SHR-
La nécessité de dialyse .
respectivement de 60 % et 68 %
Salerno Fet al. Gut 2007;56:1310-1318
Gonwa TA et al.Transplantation 1991;51:428-430
Pas de greffe rein-foie, PBR si anomalie du sédiment urinaire
ou Dialyse >12 semaine (risque de fibrose)
Le traitement de référence
J of Hepatol 2010 ;53: 397–417
Etude rétrospective
1996-2003
Intérêt dans le SHR
PLACE DE L’EPURATION EXTRA-RENALE
O Witzke et al.J of Gastroenterology and Hepatology;2004(19): 1369–1373
15 patients : Ventilation
mécanique
HDVVC: ADM 08, F60
polysulfone membrane,
Qb 100ml/min, Qd: 1-2L/h
15 patients: HD, F4002,
F60 polysulfone
membrane, Qb ???,
Qd????
8/15
vivants à
30j
1 a 1an
L’Hémodialyse …. pas sous ventilation mécanique
Epuration extra-rénal extra-hépatique
Mitzner et al.Liver Transpl Mai 200; 6(3):277-286
MARS, PROMETHEUS …
Epuration extra-rénal extra-hépatique
Etude randomisée
prospective,controlée
1997-1999
8 patients MARS
5 patients HDF
Mitzner et al.Liver Transpl Mai 2000; 6(3):277-286
MARS, PROMETHEUS … B1
ISLA: Albumine +
antibiothérapie (A1)
jours
PENTOXYFILLINE (anti TNFa)
(B2)
NORFLOXACINE (B2)
jours
J Fernandez et al. Gastroenterology 2007;133(3): 818-824
Prévention…
CONCLUSION
Diagnostic positif et négatif
SHR = Virage dans la cirrhose : mortalité
élevée
Prévention, remplissage et vasoconstricteur
Greffe hépatique
… en 19 min et 48s …