Transcript PEMERIKSAAN FISIK UMUM

PEMERIKSAAN FISIK UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD
 Mendapatkan data ( anamnesis, history
taking dan pemeriksaan fisik yang
didokumentasikan dalam bentuk
catatan medik ( medical record ) atau
status rawat inap dan status rawat jalan.
 Problem list
 Assessment
 Planning diagnostic & planning therapy
Subyektif
1. KU
2. RPS
3. RPD
4. RPK
5. R.ObsGin
6. Anam.sistem
Obyektif
1. Pem.Umum
2. Pem.Khusus
3. Pem.Penunjang
P
R
O
B
L
E
M
L
I
S
T
A
S
S
E
S
S
E
M
E
N
T
PLAN
DX
PLAN
TX
ANAMNESA
 Auto-anamnesa
 Allo-anamnesa
 Memerlukan teknik komunikasi verbal dan




non verbal, disertai rasa empati yang tinggi
Rahasia px di pegang kuat
Perpaduan keahlian wawancara &
pengetahuan tentang sign dan symptom
Dilakukan secara tenang, ramah, sabar
Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
ANAMNESA
 Perkenalkan diri
 Menanyakan hal hal yang masuk akal
 Jangan memotong pembicaraan
 Bila ada pernyataan yang kurang jelas,
px diminta mengulang
 Tingkah laku non verbal diperhatikan (
gelisah, mimik kesakitan, sedih, marah
dsb)
ANAMNESA
 Dibedakan antara sakit ( subyektif )dan
penyakit ( obyektif )
 Tidak semua rasa sakit yang dialami px
adalah penyakit
 Penyakit dapat tidak menimbulkan sakit
 Terdiri dari : identitas, keluhan utama,
RPD, riwayat obgin, riw.peny keluarga
IDENTITAS
 Nama lengkap
 Umur, tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Nama orang tua, suami, isteri, penanggung




jawab
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama, suku bangsa
Keluhan Utama
 Keluhan yang dirasakan pasien yang
membawa pasien pergi ke dokter atau
mencari pertolongan
 Menggunakan bahasa pasien
 QQTT : quality, quantity, tempo, tempat
 Contoh : Nyeri seperti di tusuk-tusuk di
ulu hati kumat-kumatan ( hilang timbul )
sejak 6 bulan
Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat perjalanan penyakit, ceritera
kronologis, rinci, runtut dan jelas
mengenai keadaan kesehatan pasien
sejak sebelum keluhan utama sampai
pasien datang berobat
 Bahasa pasien ( Indonesia )
 Pertanyaan terbuka ( apa, mengapa,
bagaimana, bilamana )
Data Riwayat Penyakit
Sekarang
 Waktu dan lamanya keluhan berlangsung
 Sifat dan beratnya serangan, mis: mendadak,
perlahan-lahan, terus-menerus, hilang-timbul,
cenderung bertambah berat atau berkurang.
 Lokalisasi dan penyebarannya: menetap,
menjalar, berpindah-pindah
 Hubungannya dengan waktu : pagi lebih
sakit, malam membaik, atau terus menerus
sepanjang hari
Data Riwayat Penyakit
Sekarang
 Hubungan dengan aktivitas , mis : nyeri
timbul bila diistirahatkan, nyeri timbul
setelah berolah raga
 Keluhan yang menyertai serangan
 Keluhan baru pertama kali atau sudah
berulang-ulang
 Faktor resiko, pencetus serangan,
faktor yang memperberat dan
meringankan
Data Riwayat Penyakit
Sekarang
 Apakah saudara sedarah, atau teman
dekat menderita keluhan yang sama
 Riwayat perjalanan ke daerah endemis
untuk penyakit tertentu
 Perkembangan penyakit, kemungkinan
timbul komplikasi atau gejala sisa
(sequele)
 Upaya yang telah dilakukan dan hasil,
obat atau tindakan medik
Riwayat Penyakit Dahulu
 Tujuan : Mengetahui adanya hubungan





antara penyakit yang pernah dialami
sebelumnya dengan penyakit sekarang
Riwayat kecelakaan
Riwayat operasi
Riwayat penyakit berat ( rawat inap ), kapan
dan berapa lama, obat, tindakan, sembuh
Riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat obat yang sering dikomsumsi
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat kontrasepsi
 Riwayat Tranfusi
 Riwayat Imunisasi
 Riwayat Kemoterapi
 Riwayat hasil laboratorium darah, urin,
sputum, feses
 Riwayat Radiologi
 Pemeriksaan penunjang yang invasive (
proctoscopy, colonoscopy, endoscopy,
Anamnesa sistem
 Tujuan : Mengumpulkan data-data positiv,





negativ, yang berhubungan dengan penyakit
yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh
yang sakit
Menjaring data yang kemungkinan terlewat
pada saat anamnesa RPS
Kepala
Mata
THT
Leher
Anamnesa sistem
 Rongga Dada : Jantung & Paru
 Saluran pencernaan
 Saluran kemih
 Alat kelamin
 Payudara
 Sistem saraf
 Kejiwaan
 Kulit
 Hormonal
 Otot dan tulang rangka
Riwayat Penyakit Keluarga
 Penyakit herediter, familial atau infeksi
 Penyakit kongenital
 Riwayat kehamilan & kelahiran
Riwayat Pribadi
 Data-data sosial, ekonomi , pendidikan
dan kebiasaan.
 Gizi
 Obat-obat terlarang, NAPZA
 Seksual, perkawinan
 Linkungan sosial, sanitasi dsb
 Pekerjaan
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
 Memperkuat temuan-temuan dalam




anamnesa
Dilakukan dengan sikap sopan santun dan
rasa hormat terhadap tubuh dan pribadi px
Dilakukan dengan keyakinan
Dilakukan secara sistematik
Hindari segala tindakan yang dapat
menimbulkan rasa malu atau rasa tidak
nyaman
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pemeriksaan keadaan umum
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan paru
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan payudara,anorektal dan
urogenital dilakukan atas indikasi
KEADAAN UMUM (KU)
 Dievaluasi :
 Ekspresi wajah
 Gaya berjalan
 Gizi
 Habitus ( atleticus, asthenicus, picnicus )
 Tanda-tanda spesifik
 Tampak sakit ringan
 Tampak sakit sedang
 Tampak sakit berat
KESADARAN
 Komposmentis
 Apatis
 Delirium
 Somnolen ( letargi/ obtudansi )
 Sopor ( stupor )
 Koma ringan ( pre coma/ semi coma )
 Koma
SKALA KOMA GLASGOW
( Glasgow Coma Scale/GCS )
 Perkembangan tingkat kesadaran yang
memperhatikan tanggapan ( respon )
penderita terhadap rangsang dan
memberikan nilai pada respons tersebut
 Yang di evaluasi adalah : (A). Membuka
mata. (B). Respons verbal ( bicara ).(C )
. Respons motorik ( gerakan )
eye
verbal
motoric
Menurut
perintah
6
5
Kalimat baik,
tahu tempat
&waktu
Tahu lokasi
nyeri
Kalimat kacau,
disorientasi
tempat & waktu
Rx menghindar
4
Spontan
3
Terhadap bicara Kata-kata tidak
berupa kalimat
Rx flexi
2
Dengan
rangsang nyeri
Mengerang
Rx ekstensi
1
Tidak ada rx
Tidak ada
jawabaan
No rx
KESADARAN
Mati Batang Otak
 Reflek pupil (-)
 Reflek kornea (-)
 Reflek vestibulo-okuler = deviasi okuler
(-)
 Respon motorik saraf otak (-)
 Respon trakeal (-)
 Rx pernapasan terhadap hiperkapnia (-)
TANDA VITAL
 Suhu
 Tekanan darah
 Nadi
 Pernapasan
SUHU
 36-37°C (normal)
 Febris : > 37,2 °C pagi, >37,8°C sore
 Fase inkrementi, fase fastigium, fase
dekrementi
 Febris berdasarkan fase fastigium :febris
kontinua, febris remiten , febris remiten febris
tipus inversus.
 Febris berdasarkan fase dekrementi :krisis
dan lisis . Residiv dan rekrudensi. Undulans
TEKANAN DARAH
 Teknik pemeriksaan ( berbaring, duduk,
berdiri )
 Korotkov I – V
 Perbedaan tek Sistolik dengan diastolik
disebut tekanan nadi
NADI
 Palpasi A.radialis, A.Brakialis, A.Femoralis,





A.Poplitea, A.Dorsalis pedis
Frekuensi ( pulsus frequent-pulsus rarus)
Irama : ireguler-reguler( pulsus defisit, pulsus
bigeminus, dicrotic pulse, anacrotic
pulse,pulsus alternans
Isi :equal-unequal( pulsus parfus, pulsus
magnus , pulsus paradoxus
dinamikus/mekanikus)
Kualitas nadi ( pulsus celer, pulsus tardus)
Kualitas dinding arteri (mengeras-not)
PERNAPASAN
 16-24x/menit
 Takhipneu-bradipneu
 Hiperpneu-hipopneu
 Dispneu ( sesak napas, pernapasan cuping





hidung, sianosis & takhipneu )
Paroxysmal nocturnal dyspneu
Ortopneu
Biot
Cheyen stokes
Kussmaul