Transcript CABG - CARDIORIVA

Cirugia de revascularizacion
miocardica (Bypass) en
pacientes con insuficiencia
cardiaca de etiologia coronaria
Daniel Saavedra
Residencia de Cardiologia
Htal BernardinoRivadavia
Contexto del estudio
• Actualmente la enfermedad coronaria es la
primera causa de I.C. y disfuncion de la funcion
ventricular
• El rol de la CRM en pacientes con enfermedad
coronaria e I.C. no esta totalmente establecido
• En 1970 se realizo un metanalisis de 3 estudios
de pctes con enfermedad coronaria sometidos a
CRM donde solo un 4% eran sintomaticos para
I.C.informacion obsoleta al dia de hoy
Surgical Treatment for Ischemic Heart
Failure Trial (STICH)
Revascularizacion Hipotesis
En pacientes con I.C. y enfermedad
coronaria la instauracion de tratamiento
farmacologico optimo y CRM reducirian la
taza de mortalidad de todas las causas
comparada con solo tratamiento
farmacologico
Diseño del estudio
• Ensayo clinico controlado randomizado no ciego
• 99 hospitales 22 paises
• National Heart, Lung and Blood Institute
Endpoints
Endpoint primario
 Mortalidad de todas las cuasas
Endponit secundario
 Muerte de causa cardiovascular
 Muerte de todas las causas , hospitalizacion
por causa cardiaca
Presunciones iniciales
Presunciones estadisticas
• Tratamiento farmacologico con taza mortalidad de 25%
a 3 años
• CRM reduciria mortalidad 25%
• Menos de 20% de crossover
• 400 muertes con muestra de 1200 pacientes
• 90% de poder predictivo
Criterios de inclusion
• FEY < 35% de 3 meses de evolucion
• Enfermedad coronaria, candidata a CRM
• Tratamiento Farmacologico
 Pacientes con lesion menor a 50%
 Pacientes en clase funcional canadiense
0-1-2
Criterios de exclusion
• IAM dentro de los ultimos 30 dias
• Shock cardiogenico los ultimos 3 dias
• Angioplatiables
• Candidatos a reemplazo valvular
• CRM previa
• Comorbilidad con pronostico de vida menor a 3 años
STICH ramas de randomizacion
1212
Tto
farmacologico
602
610
CRM
Caracteristicas de la muestra
Seguimiento
• Noviembre 2010
• Rcuento final de pacientes: 1207 (99.6%)
pacientes
 5 paciente perdidos
• Mediana de seguimeitno de 56 meses
Mortalidad de todas
las causas
HR 0.86 (0.72, 1.04)
Tasa de mortalidad
P = 0.123
Años de randomizacion
Muerte cardiovascular
HR 0.81 (0.66, 1.00)
Tasa de muerte
cardiovascular
P = 0.050
Años de randomizacion
Tasa de muerte u hospitalizacion
Muerte y/u hospitalizacion
de causa cardiovascular
HR 0.74 (0.64, 0.85)
P < 0.001
Años de randomizacion
Tabla de resultados
STICH tratamiento recibido
1212
Tratamiento
medico
602
537
Recibieron
tto medico
protolocolo:
tratamiento:
CRM
610
65
555
operados
MED (537) vs. CABG (555)
MED (592) vs. CABG (620)
55
Recibieron
tto medico
Conclusiones
• A pesar de la exelente adherencia al tratamiento las
tazas de muerte en ambos grupo fue elevada de
40% a los 5 años
• A un seguimiento máximo de 6 años no hubo
diferencias para el evento primario entre ambos
grupos de tratamiento (mortalidad total en el grupo
de la cirugía coronaria 36% vs 41% en el grupo de
tratamiento médico, H.R. 0.86, intervalo de
confianza al 95% 0.72 a 1.04, p=0.12)
Conclusiones
• En cuanto a los eventos secundarios, la cirugía
coronaria demostró disminuir la incidencia de muerte
cardiovascular (28% vs 33%, p= 0.05) y la incidencia
de un combinado de muerte y hospitalización por
causa cardiovascular (58% vs 68%, p<0.001).
• En un análisis secundario, según el tratamiento
realizado, la cirugía coronaria sí redujo el riesgo de
mortalidad total frente al tratamiento médico (HR 0.70,
IC95% 0.58-0.84, p<0.001
• CRM tiene un periodo de mayor riesgo durante los
primero dos años .
Limitaciones del estudio
• Un 17% de los pacientes randomizados al brazo de
tratamiento médico fueron sometidos a CRM,
explican la ausencia de diferencias estadísticamente
significativas entre cirugía y tratamiento médico en
cuanto a mortalidad ,es decir, la elevada tasa de
cross-over parece amortiguar el efecto beneficioso
de CRM frente al tratamiento médico
• El estudio no fue ciego y los resultados podrían ser
variables en torno del tratamiento administrados en
ambas ramas.
• Prolongar los tiempo de ambos end-points puede
diferenciar aun mas las curvas de desarrollo
Sugerencias
• Se debe descartar enfermedad coronaria en
pacientes que presenten I.C.
• Paciente con I.C. y enfermedad coronaria de
debe analizar la posibilidad de CRM para
reducir el riesgo de morbilidad, aun en
pacientes asintomaticos o poco sintomaticos
gracias
Medication Use
MED (N=602)
Medication, %
CABG (N=610)
Latest
Baseline Follow-up Baseline
Latest
Follow-up
Aspirin
85
84
80
84
Aspirin or warfarin
91
93
84
92
ACE inhibitor or ARB
88
89
91
89
Beta-blocker
88
90
83
90
Statin
83
87
79
90
CABG Conduct
Variable
CABG
(N=610)
CABG received — no (%)
555 (91)
Time to CABG, days — Median (IQR)
10 (5, 16)
Performed electively, %
95
Arterial conduits ≥ 1, %
91
Venous conduits ≥ 1, %
86
Total conduits ≥ 2, %
88
Length of stay, days — Median (IQR)
9 (7, 13)
STICH Financial Disclosures
Original Recipient Institution
Principal
Investigator
Activity
Duke University Medical Center
Robert H. Jones
Clinical Coordinating Ctr
Duke University Medical Center
Kerry L. Lee
Statistical and Data CC
Duke University Medical Center
Daniel B. Mark
EQOL Core Laboratory
Univ of Alabama-Birmingham
Gerald M. Pohost
CMR Core Laboratory
Mayo Clinic
Jae K. Oh
ECHO Core Laboratory
University of Pittsburgh
Arthur M. Feldman
NCG Core Laboratory
Northwestern University
Robert O. Bonow
RN Core Laboratory
Washington Hospital Center
Julio A. Panza
DECIPHER Substudy
Baylor University Medical Center
Paul Grayburn
MR TEE Substudy
Funding Sources:
National Heart, Lung and Blood Institute
Abbott Laboratories
97.7%
2.3%
Selected Baseline Characteristics
Variable
MED (N=602)
CABG (N=610)
59 (53, 67)
60 (54, 68)
Female, %
12
12
Black or other, %
30
33
Myocardial infarction, %
78
76
Diabetes, %
40
39
Previous PCI or CABG, %
15
16
NYHA HF Class I/II, %
63
63
NYHA HF Class III/IV, %
37
37
No angina or CCS Class I, %
52
52
CCS Angina Class II–IV, %
48
48
Age, median (IQR), yrs
Time-varying Hazard Ratios
— As Randomized
Selected Baseline Characteristics
MED
(N=602)
CABG
(N=610)
Left ventricular ejection fraction (%) — median
28
27
Mitral Regurgitation (≥ 2+), %
63
65
Multi-vessel disease (>50%), %
91
91
Proximal LAD stenosis (>75%), %
69
67
Variable
Coronary anatomy
All-Cause Mortality
— As Treated
HR 0.70 (0.58 – 0.84)
P < 0.001
All-Cause Mortality
— Per Protocol
HR 0.76 (0.62, 0.92)
P = 0.005
THANK YOU
Thank you to the STICH Investigators and
the STICH patients without whose efforts
and confidence in the importance of clinical
research the STICH trial would never have
succeeded
Full report available online at NEJM.org