Transcript PowerPoint
1 アナフィラキシーの対応 ～食物アレルギーによる アナフィラキシーの３症例から～ 長岡中央綜合病院 小児科 太田匡哉 2014/2/19 アナフィラキシーの勉強会 2 アナフィラキシー • アレルゲン(アレルギーの原因 物質)を摂取した後、全身の複 数の臓器に重篤なアレルギー 症状がおこる状態 • アナフィラキシー症状出現時 には数分でショック状態に至 る場合があり（アナフィラキ シーショック）、全身の循環 不全により命を落とすことも ある 一刻も早く治療が必要 アナフィラキシーの原因に なりやすい食物 ナッツ類、甲殻類（エビ・カ ニ）、 ソバ、ゴマ、小麦 3 アナフィラキシーの主な誘因 免疫機能に関連するリスク因子（IgE依存性） 食物 毒液 薬剤 ラテックス 職業上の アレルゲン 免疫機能に関連しないリスク因子（肥満細胞を直接的に活性化） 物理的因子 （例：運動、低温、高温、日光） アルコール 薬剤 （例：オピオイド系麻薬） Simons, F. E. R. et al.：J Allergy Clin Immunol 127（3）：587, 2011より改変 ［L20120620023］ 4 アナフィラキシーの症状 • • • • • • • • 皮膚：かゆみ、蕁麻疹、発赤、湿疹 眼：充血、かゆみ、涙、まぶたの腫れ 口・のど：口内の違和感、腫れ、のどのかゆみ、イガイガ感 鼻：くしゃみ、鼻汁、鼻づまり 呼吸器：息苦しい、咳、ゼーゼー、のどがつまる、声がれ 消化器：腹痛、はきけ、嘔吐、下痢、血便 循環器：頻脈、血圧低下、手足が冷たい、蒼白 神経：頭痛、元気がない、ぐったり、意識障害、不穏 ⇒これらが複数同時に出れば『○○によるアナフィラキシー』 5 症例１ ２歳 男児 • 1歳3ヶ月 卵入りの雑炊を食べて蕁麻疹 以後卵は自主的に除去していた • 1歳6か月 CAP-RAST 卵白16.9UA/ml(class3) 卵除去継続。パンは食べていた。 【既往歴】 • アトピー性皮膚炎 乳児期より発症 【家族歴】 • 父 アトピー性皮膚炎 6 症例１ • 主訴 咳嗽、呼吸苦、蕁麻疹 • 現病歴 12時頃 天ぷらそばを食べた。天ぷらは初めて。 13:45 咳嗽、呼吸苦の訴えあり。 14時頃 全身の発赤・蕁麻疹に気が付く。 15:12 救急外来受付。問診時 SpO295％。 診察待ちの間に下痢出現。 17時頃 診察開始。 7 症例1 現症・身体所見 心拍数 145回/分 体重 11 ㎏ 呼吸数 (記録なし) 体温 37.2 ℃ 血圧 145/86mmHg 意識 清明（JCS 0） SpO2 91％（room air） 受付時は95％ 皮膚症状：全身に紅斑あり、一部蕁麻疹あり。 胸部：ラ音なし、喘鳴なし 心雑音なし 腹部：平坦・軟 8 症例１ • 経過 17:05 アドレナリン0.1mg筋注、酸素投与開始 17:10 mPSL、抗ヒスタミン薬、輸液開始 17:20 蕁麻疹の改善あり入院 17:40頃 吸気の延長ありアドレナリン吸入 就寝前にSpO2安定し酸素投与中止。 入院2日目症状の増悪無く退院。 9 症例１ 総IgE 162IU/ml 卵白 3.45UA/ml 卵黄 0.48UA/ml オボムコイド 3.39UA/ml ソバ 3.76UA/ml • 外来再診で遅延反応が無かったことを確認。 • 初回の卵によるアナフィラキシーの診断。 • 蕎麦の摂取歴はあり除去せず既往歴から卵の除 去を継続。 • アナフィラキシーから１年後以降に閾値確認の ために卵負荷予定。 10 症例２ 13歳 男児 • ２歳 どら焼きを食べて蕁麻疹と喘鳴が出現 卵完全除去開始 • 小学校入学後も卵の完全除去を続けていた。 • 13歳 新潟市民病院 加熱卵黄(1個分)負荷試験陰性 ゆで卵(全卵)0.5g 負荷試験陽性 少量の誤食でもアナフィラキシーの可能性あり エピペン(0.3mg)処方。 【既往歴】 気管支喘息 4歳で発症 ６歳で管理薬中止。 11 症例２ • 主訴 悪心、咽頭違和感、嘔吐 • 現病歴 12:30頃 学校給食で卵入りの千草焼(卵41g)を半 分摂取し悪心出現。 （豆腐のあんかけが代替食予定だった） 12:48 頓用の抗ヒスタミン薬内服。 12:57 保健室へ。喉頭違和感ありアナフィラキ シーを疑い救急車要請。移動中に嘔吐出現。 13:35 ストレチャーで当院受診。 12 症例２ 現症・身体所見 心拍数 83回/分 体重 38 ㎏ 呼吸数 30回/分 体温 36.7 ℃ 血圧 110/64mmHg(車 意識 清明（JCS 0） 内) SpO2 97％（room air） 112/64ｍｍHg(来院時) 皮膚症状なし 胸部：ラ音なし、喘鳴なし、呼吸音の減弱なし 心雑音なし 腹部：平坦・軟 13 症例２ • 経過 13:40 PSL、抗ヒスタミン薬入りの点滴開始 再度嘔吐し咳嗽、鼻汁と呼吸苦の訴え出現。 13:44 アドレナリン0.3mg筋注 13:45 アドレナリン吸入 14:10 BP83/64mmHgと血圧低下し下肢拳上と輸液 14:18 顔面から蕁麻疹が出現し全身に広がる 15:18 mPSL投与 15:40 血圧安定し症状の進行が収まり入院。 夜には蕁麻疹も消失。 入院２日目遅延反応なく退院。 14 症例２ 総IgE 584IU/ml 卵白 57.4UA/ml オボムコイド 7.88UA/ml 卵黄 22.1UA/ml • 外来で本人、保護者に対してエピペンの再指導 を行い、かかりつけに情報提供。 • 今回はアドレナリン投与後も症状が進行したた め卵白の誤食後にエピペン投与を行った際、速 やかに救急要請を行うよう指示。 • 一般向けエピペンの適応表を本人に説明し、学 校側に提出を指示。 15 症例３ 16歳 女児 • 15歳時、昼食でジャージャー麺を食べた2時間後 に体育の授業で1000ｍ走を走った後全身に蕁麻 疹出現。直後に目の前が真っ暗になり倒れた。 数分後に意識が回復。来院時は意識清明、血圧 低下や呼吸困難などの症状は認めず、ステロイ ド及び抗ヒスタミン剤の点滴を施行され帰宅。 • 非特異的IgE 77 IU/mL、特異的IgE抗体 小麦 class0、ニンジンclass1 と明らかな異常なし。 経過から小麦を原因抗原とする食物依存性運動 誘発性アナフィラキシー（FEIAn）が疑われた。 • 小麦摂取後はなるべく運動を控えるように指 導。 16 症例３ • 学校で小麦を含む給食摂取30分～1時間後に蕁 麻疹が出現するエピソードを数回繰り返してい た。（特に運動はしていなかった） • 蕁麻疹出現時には抗ヒスタミン剤を頓服。原因 食物として小麦が強く疑われ、小麦除去につい て指導されていたが、他の生徒と違う食事を持 参することを本人が拒否し小麦除去せず給食を 食べ続けていた。 • 高校生になり、給食から小麦をできるだけ除去 した弁当を持参するようになった。 【既往歴】食物アレルギー、喘息、アトピーなし 17 症例３ • 主訴 意識障害、蕁麻疹、呼吸苦 現病歴 • 入院当日の13時頃、小麦除去の弁当を 家に忘れてしまったため学校でパンを 購入して摂取。 • 13時30分頃から体育の授業。 持久走(7km)中に全身紅潮、呼吸困難が 出現。意識混濁を認め救急車にて搬送。 18 症例３ 現症・身体所見 体重45㎏ 身長150㎝ 心拍数 122回/分 呼吸数 24回/分 体温 36.3℃ 意識 混濁（JCSⅡ-10） 血圧 49/26mmHg(車内) 67/39ｍｍHg(来院時) SpO2 83％（room air） 全身紅潮・軽度浮腫様、両足部のみ蒼白 顔面の浮腫著明 胸部：ラ音なし、浅呼吸で両肺の換気低下あり 心雑音なし 腹部：平坦・軟 19 症例３ 救急外来でのショックに対する救急処置 • アドレナリン 0.3ml 筋注 • ショック体位（両下肢拳上、弾性包帯による両 下肢圧迫） • 酸素マスク 10L/min • 乳酸加リンゲル 計1000ml 急速輸液 • mPSL 40㎎およびd-クロルフェニラミン5㎎点滴 静注 • アドレナリン0.2ml＋生食1ml 吸入 20 症例３ 経過 • 加療から10分程度で収縮期血圧90mmHg以上に 安定し、意識鮮明となった。 • mPSLおよびd-クロルフェニラミン点滴静注後1 時間程度で呼吸困難、全身の紅潮および顔面の 浮腫は軽快した。 • 遅発症状発現の可能性も考え、入院経過観察を 行ったが、明らかな症状は出現せず、入院２日 後に退院。 21 症例３ 15歳 非特異的IgE 77 IU/mL 16歳 抗原 class 抗原 class 抗原 class スギ 1 ピーナッツ 0 ω5グリアジン 3 ダニ 0 大豆 0 ハウスダスト 0 ゴマ 0 卵白 0 豚肉 0 ミルク 0 ニンジン 0 小麦 0 ジャガイモ 0 ソバ 0 タマネギ 0 • ω5グリアジン陽性でFEIAnの診断。 • 外来にてエピペン(0.3mg)を処方。小麦摂取後 の運動を禁止した。 22 食物依存性運動誘発性 アナフィラキシー（FEIAn/FDEIA） • Food dependent exercise-induced anaphylaxis • 小学生の有病率は0.005％(２万人に１人)、中学生で 0.017％(６０００人に１人)であり稀な疾患ではある が、近年増加傾向にある。 • ある特定の食品を摂取した後通常２時間以内に運動 をした場合に蕁麻疹・呼吸困難・アナフィラキシー をきたす疾患であり、食物単独および運動のみでは 何も起きないとされている。 • 原因食物として小麦・甲殻類が多い。 • 一般的な食物アレルギーに比べ重度のアナフィラキ シーをきたす可能性が高い。 23 食物依存性運動誘発性 アナフィラキシー（FEIAn/FDEIA） • 原因食物を確定し、食後２時間以内に運動をしなくて はいけないときには原因食物を避けるように指導する ことが必要。 • アナフィラキシー症状が出現した場合には、ショック に至る可能性も高いため、直ちにアドレナリンの自己 注射（エピペン）を行うべきである。 • 原因食物の確定が困難な例では食物負荷運動誘発試験 を行う場合もあるが、症状誘発による危険を伴う。 • 小麦が原因の場合、通常の食物アレルギーの原因であ る水溶性蛋白ではなく、非水溶性のω-５グリアジンが 主な原因とされており、小麦のCAP RAST等では陰性/ 偽陽性程度しか検出できないことが多い。 24 エピペンについて • ハチ刺傷、食物アレルギーなどによるアナフィラキシー に対する緊急補助治療薬。 • アナフィラキシー発症の際に医療機関へ搬送されるまで の症状悪化防止を主な目的とする。 • 患者本人以外に、保護者、教職員、救急隊にも使用が許 されている。 • 処方するにあたって、ファイザー製薬による講習会また はオンライン講習が必要。 • 2011年９月から保険適用 0.3mg規格；10,950円 0.15mg規格；8,112円 ※使用期限；およそ１年間、１年ごとに再処方が必要 25 一般向けエピペン®の適応（日本小児アレルギー学会） エピペン®が処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合、 下記の症状が一つでもあれば使用すべきである。 消化器の症状 ・繰り返し吐き続ける ・持続する強い（がまんできない）おなかの痛み ・のどや胸が締め付けられる ・声がかすれる ・犬が吠えるような咳 ・持続する強い咳込み ・ゼーゼーする呼吸 ・息がしにくい ・唇や爪が青白い ・脈を触れにくい・不規則 ・意識がもうろうとしている ・ぐったりしている 呼吸器の症状 全身の症状 ・尿や便を漏らす 当学会としてエピペン®の適応の患者さん・保護者の方への説明、今後作成される保育所（園）・幼稚 園・学校などのアレルギー・アナフィラキシー対応のガイドライン、マニュアルはすべてこれに準拠する ことを基本とします。 26 アナフィラキシーのGrade分類 27 日本小児アレルギー学会『食物アレルギー診療ガイドライン2012』より引用 28 アナフィラキシーの薬剤投与量 • 0.1％アドレナリン筋注 0.01mg/㎏/回 成人の最大量0.5mgまで(50㎏以上は同量) 小児の最大量は0.3mg 10-15分後反復 Rボスミン(0.1％) 1mg/ml ⇒ 10㎏なら0.1ml筋注 • 輸液 等張液をショックであれば10-20ml/㎏を1020分で急速投与 ⇒ 10㎏なら生食200mlを10分 • 酸素 SpO2低下あればマスク10Lで開始 • 抗ヒスタミン薬 Rポララミン5mg (RアタラックスPは鎮静作用があり推奨されず) • ステロイド PSL10-15kg/kg, mPSL 1-2mg/kg 29 アドレナリン筋注部位 • 大腿外側（大腿の内側じゃなければ可） • 筋注だから垂直に刺す • エピペンならズボンの上からでも可 30 成人・小児のバイタル • 低血圧 成人:90mm Hg以下、平常時の30％以上の低下 小児:乳児<70mmHg、1-10歳<70+2×年齢 10歳以上<90mmHg • 心拍数 成人:50-90 小児:3ヶ月-2歳 100-190、2歳-10歳 60-140、 10歳以上 60-100 31 まとめ • アナフィラキシーは医療現場の日常の業務で遭 遇する機会も多い病態であるが、救命のために 迅速で正確な対応が必要である。 • まずアナフィラキシーを疑うこと。アナフィラ キシーであれば応援を呼び、Gradeを判断して 治療を行う。 • アドレナリン筋注の正しい投与量と投与部位を 熟知しておく。