Transcript Neuropati dan Defisiensi vit B12

Neuropati dan Defisiensi vit B12
pada pasien PGK
Lestariningsih
Sub.Div Nephrology/Hypertension Internal Medicine
Medical Faculty of Diponegoro University.
Dr Kariadi Hospital Semarang
1. Populasi Neuropati uremik pada pasien PGK
sekitar 80-100%.
2. Keluhan polineuropati muncul setelah PGK
lanjut (<15ml/menit) inisiasi dialisis
3. stadium awal neuropati bersifat subklinik,
dideteksi dengan pemeriksaan elektrophisiologi
4. polineuropati progresif
gangguan konduksi saraf
Manifestasi klinik
1. Polineuropati dimulai rasa parestesi kedua kaki,
nyeri yang berlebihan, pruritus (berhubungan
dengan neuropaty otonom dan somatic)
2. Rasa cepat capai, atropi : dari kaki menjalar keatas
akibat kelainan sensorik.
3. Muscle cramps, anggota badan yang terkena
bergerak gerak,dan restless legs syndrome pada
67% bersifat independen.
4. Disfungsi saraf otonom antara lain hipotensi
postural, impotensi, tidak berkeringat, gangguan
pengosongan lambung, nyeri dada/iskemik miokard
karena hipotensi dan anemia
Hiperhomocystein pada pasien HD
Merupakan faktor risiko tinngi terhadap komplikasi kardiovaskular
pada pasien HD
25% lower plasma total Hcys concentration is associated with an
11% lower risk of ischemic heart disease and a 19% lower risk of stroke
Homocysteine : a sulfur- amino acid, berasal dari metabolisme
methionine dalam plasma akan teroksidasi/remethilasi menjadi
methionin dengan bantuan vit B12, asam folat, terjadi defisiensi
vitamin prekusor :
hiperhomosistein, neuropati, aterosklerosis mortalitas pasien HD
meningkat
CVD terjadi 6-10 kali pada pasien dengan hiperhomosistein
Pemeriksaan fisik
 persepsi vibrasi dan reflex tendo menghilang (63%).
 Fenomena stocking glove (16%),
 heat sensasi paradoxical.
 elektrofisiologi
Jalur Metabolisme Cyanida(CN - ) yang terjadi
pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
ekskresi melalui urine
-
(Clearance SCN menurun)
detoksifikasi
(akumulasi SCN )
SCN -
Enzym Rhodanese
(Na2S2O3)
Pelepasan
substansi Cyanida (CN )
dalam tubuh
methylcobalamin (CH3 – B12)
mempercepat proses detoksifikasiCN melalui sintesis menjadi
Cyanocobalamin (CN – B12 )
-
CN pool
detoksifikasi
CN-B12
-
(CN pool meningkat )
Penyebab utama terjadinya Neuropati
Koyama et al. Nephrol Dial Transplant 1997: 12: 1622-28
Kadar Thiocyanate (SCN - ) terdapat dalam Konsentrasi
Tinggi pada Pasien Gagal Ginjal dengan Hemodialisa
p < 0.01
80
SCN umol/L
70
p < 0.01
p < 0.01
60
50
40
30
20
10
0
Control
n = 13
ESRD*
n = 12
Pre-HD Post-HD Pre-HD Post-HD
Non-smokers (21)
Smokers (9)
*ESRD – End-stage renal disease
-
Tindakan hemodialisa terbukti belum dapat menurunkan kadar SCN secara optimal
Koyama et al. Nephrol Dial Transplant 1997: 12: 1622-28
Pemberian Methycobal
- 500 µg inj. I.V. Menurunkan Kadar Thiocyanate (SCN
) secara Nyata pada Pasien Gagal Ginjal dengan Hemodialisis
Perokok
80
80
70
70
60
60
SCN umol/L
SCN umol/L
Bukan Perokok
p < 0.05
50
40
30
20
10
p < 0.05
50
40
30
20
10
0
Non
- Methycobal
Non-Methycobal
n = 11
Methycobal
Methycobal
n = 10
0
Non
- Methycobal
Non-Methycobal
n=9
Methycobal
Methycobal
Methycobal 500 µg inj. diberikan secara Intra Vena setelah tindakan hemodialisis
Koyama et al. Nephrol Dial Transplant 1997: 12: 1622-28
Mekanisme Kerja Methycobal Mensintesa
asam nucleat dan protein
Methycobal mengaktifkan/mempercepat sintesia DNA pada sel syaraf dgn melalui sintesa protein
Deoxyuridine monophosphated-UMP
5,10 methylenetetrahydrofolic acid
Thymidine monophosphated-TMP
Thymine
DNA
Dihydrofolic acid
5 methyltetrahydrofolic acid
Mecobalamin
Tetrahydrofolic acid
THF
Methionine synthetase
Homocysteine
S-adenosylhomocysteine
CH3-
6
Methionine
S-adenosylmethionine
Transmethylation
John M. Scott et al: Lancet: 337,1981
Sintesa phospholipid
Methycobal mensintesa lecithin, yang merupakan komponen utama pembungkus myelin
Transmethylation
Choline
Ethanolamine
S-adenosylhomocysteine
S-adenosylmethionine
Homocysteine
Methionine
Mecobalamin
Homocysteine
Mecobalamin
S-adenosylhomocysteine
Lecithin
7
Methionine
S-adenosylmethionine
Cephalin
Shinichi Tashiro : Hakone Symposium “The Nervous System and Methyl B12” p.30, 1981.
Hiperhomosistein merupakan faktor risiko komplikasi
kardiovaskular, disfungsi endotel
Homosistein dan kadar hemoglobin
Hubungan, tekanan darah sistolik, LVH, gagal jantung,
kematian pada pasien HD
Tekanan darah
Dialisis yang adekuat
Hiperhomosistein/defisiensi B12
ROS
Hemoglobin
Perbandingan Kadar Vitamin B12
pada Pasien Dengan vs Tanpa Pengobatan
Perbandingan Kadar Vitamin B12 dalam serum (%)
Total
B12
(pg/ml)
Control
Pasien HD
tanpa MBL
OH-B12
DBCC
683 ± 61 14.8 ± 0.9 17.6 ± 1.7
CN-B12
CH3-B12
CN-B12
(pg/ml)
0.2 ± 0.1
67.4 ± 2.1
-
1054 ±
538
9.9 ± 2.2
22.4 ± 5.6 10.5 ± 2.6 57.2 ± 3.4 105 ± 40
97200 ±
6268
8.2 ± 2.4
19.4 ± 5.3
0.4 ± 0.2
-
-
-
10.4 ± 5.2
Pasien HD
(Hemodialysis)
dengan
MBL
Leber’s
Disease
72.0 ± 4.6 402 ± 208
-
-
Koyama et al. Nephrol Dial Transplant 1997: 12: 1622-28
Asam folat dosis tinggi terbukti menurunkan, tetapi
tidak mampu menormalkan kadar homosisteine
- 17.8
- 57.5
K. Koyama, MD. The treatment for hyperhocysteinemia in patients with chronic renal failure
Group I : Folic Acid 15 mg/day
Group II : Methycobal Ampoule 500 µg/day (intravena)
+ Folic Acid 15 mg/day
Kombinasi Asam folat dengan Methycobal
terbukti menormalkan kadar homosistein
• Tindakan Hemodialisis Rutin, secara akut
dapat menurunkan kadar Homosistein sekitar
30 s/d 40%, tetapi kadar toksin (HCy) akan
meningkat kembali pada saat Hd dihentikan.
Meskipun dengan “Hi-flux dialysis membrane”
• Jadi, tindakan Hemodialysis tidak cukup untuk
menurunkan kadar toksin (HCy)
Hause A.A., Nephrol Dial Transplant, 15, 2000.
Neuropathic pain grading
2
2.5
1.8
2
Perbaikan
Derajat
Nyeri Neuropatik
Improvement
neuropathic
pain
1.8
1.6
1.5
* 1.4
1.4
1
*p<0.05 vs pre treatment
1.2
0.5
Nerve conduction velocity (m/s)
Efikasi Methycobal 500µg terhadap Perbaikan Nyeri Neuropati
dan Kecepatan Hantar Saraf pada Pasien Uremia dengan
Hemodialisis
60 Improvement
Nerve Conduction
Velocity
Perbaikan Kecepatan
Hantar Saraf
40
44.8
40.3
Before
Sebelum
44.2
**
Motor ulnar
20
Sensory median
0
Sebelum
Before
01
* 48.7
Sesudah
After
After
Sesudah
Methycobal 500µg injeksi Intra Vena; 3 kali seminggu
Evaluasi dilakukan selama 6 bulan
Pengobatan dengan Methycobal 500µg terbukti menurunkan derajat Nyeri Neuropatik
dan meningkatkan Kecepatan Hantar Saraf pada Pasien Uremia dengan Hemodialisis
K. Koyama, Nephrol. Dial. Transplant. 12(1997) 1622-1628
Frekwensi Uremik Neuropati Otonomik dan
Efikasi Methycobal 500µg
• 63% pasien Uremik dengan hemodilisis mengalami
Neuropati otonom dari tingkat sedang sampai berat yang
ditunjukkan oleh uji kardiovaskuler.
1) 2)
• Pemberian Methycobal 500µg terbukti memperbaiki
gangguan terhadap fungsi saraf otonom pada pasien Gagal
Ginjal Kronik
• Hamosistein turun, mencegah komplikasi kardiovaskular
1. Vita G et al. Kidney international. 1999, vol. 56, no1, pp. 232-237
2. Institute of Neurological and Neurosurgical Sciences and Division of Nephrology,
University of Messina, Messina, ITALY
3. Ejiri et al. Japan J Nephrology 29: 695-99, 1987
Perubahan nyeri uremicum setelah injeksi
Methycobal 500µg
•Ramírez BV. Uraemic neuropathy: A review. Journal of Genetics and
Molecular Biology. 2012 Vol. 3(11), pp. 155-160
Take home Message
 PGK-HD : hiperhomosistein, defisiensi vit B12
Neuropati uremikum, pruritus, komplikasi
kardiovaskular
 Hemodialisis adequat
 Nutrisi dan vitamin Methycobal 500µg
Terimakasih atas perhatiannya