Transcript Attualità medico-chirurgiche Pediatri e chirurghi a confronto

Caso clinico a cura di Agnese Iannone
Chi di noi non è un abile
giocoliere….con le palline?
Niccolò Copernico
La gestione del criptorchidismo
cambia nel tempo
Una volta: Endocrinologo pediatra- chirurgo
Oggi: Pediatra- Chirurgo
Classificazione
T.SOVRASCROTALE: t. NON palpabile a livello della borsa scrotale o
palpabile a livello Inguinale
T.RETRATTILE O IN ASCENSORE: t. palpabile in sede sovra scrotale
che tramite manovre di palpazione può essere riposizionato nello
scroto e che vi rimane dopo tale riposizionamento
T.RITENUTO O CRIPTORCHIDISMO : t. NON palpabile a livello della
borsa scrotale o t. palpabile in sede sovra scrotale che, dopo i 6 mesi di
vita non rimane una volta riposizionato nello scroto
CRIPTORCHIDISMO ACQUISITO: testicolo presente alla nascita e nei
primi anni di vita, ma che, nel tempo ,non è più allocato nella borsa
scrotale.
Caso clinico 1
A.F. 1 anno
Anamnesi familiare non contributiva
Nasce alla 38° settimana
Parto spontaneo, peso Kg 3,610 , frattura di clavicola
Indice di Apgar 9-9
Ittero nel periodo neonatale che non necessita di terapia
Assume latte artificiale
Ad 1 mese e ½ ricovero per ASCESSO MASTOIDEO
Viene trattato con Glazidim
Prima visita a 2m. e1/2
Peso kg 5,480 (pc 50-75), lg cm 58 ( pc 50-75), cc cm 39,4 ( pc 50-75)
E.O.: macchia caffè-latte gluteo sx di 4x3 cm
Criptorchidismo a dx
Esegue ECOGRAFIA dello scoto e del canale inguinale che evidenzia: testicolo dx presente
al terzo distale del canale inguinale.
Caso clinico 2
CASO CLINICO 2
G.I. nasce all 38 w,
Peso kg 3,350 lg 50 cc cm 34
Indice di Apgar 8-9
Nulla di patologico
Al primo controllo per presenza di idrocele non è chiara la situazione testicolare
A 2 mesi e mezzo l’idrocele recede e si evidenzia criptorchidismo a dx.
Si aspetta
A 6 mesi si conferma criptorchidismo a dx.
Viene inviato al chirurgo
Considerazioni e domande
E’ corretto inviare direttamente al chirurgo a 6 mesi
senza fare l’ecografia o va sempre effettuata prima
dell’invio?
Nell’ipotesi di un t. è ectopico la presa in carico
da parte del chirurgo è anticipata? S’interviene
prima?
Caso clinico 3
CASO CLINICO 3
Si sa poco di questo bimbo perché arriva
al primo controllo già grandetto.
E’ accompagnato direttamente dalla lettera del collega chirurgo
ospedaliero che informa di aver operato N.G. di
CRIPTORCHIDISMO BILATERALE, ADERENZE
BALANOPREPUZIALI E FRENULO BREVE.
Quindi una situazione abbastanza importante per la bilateralità,
ma ATTENZIONE
Il tutto avviene quando il piccolo ha 4 anni e 10 mesi!!!
Considerazioni e domande
In un situazione di bilateralità avrei immaginato una
maggiore precocità ( non conosco i motivi del
ritardato intervento)
Il follow up di un c. bilaterale è diverso da un
monolaterale?
Quali esami , con quale cadenza?
Caso clinico 4
D.L.P.
Parto spontaneo alla 39° settimana
Peso Kg 3,550, lg cm 50
Latte artificiale.
Cresce intorno al 50° centile
A 6 anni e 4 mesi durante un controllo occasionale si evidenzia:
testicolo sx in sede, testicolo dx ad ascensore palpabile con la manovra
dell’accovacciamento.
Si chiede ai genitori di fare attenzione a se trovano il testicolo in sede quando il piccolo si
lava .
Per un po’ nessuna notizia.
A 8 anni e 3 mesi si segnala ancora criptorchidismo a dx
Fa un’ecografia e va dal chirurgo che però non ritiene di operarlo.
Considerazioni e domande
Ci troviamo di fronte ad un c. acquisito: un testicolo
che prima si palpa e poi non si palpa più.
E’ corretto tranquillizzarsi se il soggetto afferma di
palpare il testicolo quando si lava ( tutta colpa del
riflesso cremasterico)?
Il t. ad ascensore è un testicolo che può sempre
aspettare la pubertà o ci sono condizioni di
allarme che ci devono indurre ad inviarlo dal
chirurgo?
Caso clinico 5
V.A. nasce da P. cesareo alla 37° w.
Alla nascita peso 3,400, lg cm 50 cc cm. 35
Indice di Apgar 8-9
Andamento della crescita in peso fin dal primo anno di vita ben
oltre il 97° pc, mentre la lunghezza si sposta lungo il 90 pc.
A 3 aa e 3 m: trauma agli arti inferiori( non meglio definito) che si accompagna a
forte dolore
Inizia un lungo iter diagnostico che attraverso ecografia e rx porta a dx di morbo
di Legg-Perthes.
Segue lunga degenza durante la quale il piccolo è pressocchè immobile.
A 4 aa e 3 mesi si segnala per la prima volta criptorchidismo a sx.
Pratica una vis chirurgica che decide per follow up annuale
Al bilancio dei 5-6 anni è ancora presente criptorchidismo
Considerazioni e domande
Ci troviamo di fronte ad un c. acquisito di un bimbo obeso
In questo caso non sono le anomalie del testicolo o del
funicolo a non far discendere il t. , ma la presenza di adipe
che ostacola il suo normale posizionamento .(!?!)
Se per 2-3 anni o più un t. rimane fuori dalla borsa
scrotale e subisce l’effetto negativo del calore
addominale, va lasciato lì o si può pensare ad una
“misericordiosa” orchidopessia?
Caso clinico 6
B.A.
Parto spontaneo alla 33° w.
Peso kg 1550, lg cm 38, cc 28,6
Indice di Apgar 7-9
24 gg in incubatrice,
Alimentazione parenterale per 7 giorni
A 2 mesi si evidenzia ernia inguinale sx
A 12 mesi si evidenzia testicolo criptorchide a sx.
A 14 mesi effettua 2 cicli di trattamento con Kryptocur .
Viene seguito in maniera un po’ incostante.
A 6 anni circa viene operato per criptorchidismo!!!
Nel follow up si evidenzia intorno agli 8 anni
IPOPLASIA DEI TESTICOLI
Considerazione e domande
- Cosa fare in caso d’ipoplasia testicolare?
- Quale follow-up seguire?
- A che punto sono le terapie ormonali?
- In quali situazioni vanno prescritte e da chi?
La parola agli esperti…..
Riepilogo
Quando l’ecografia?
Comportamento diverso se
il testicolo è ectopico o criptorchide?
Qual’ è il follow up di un criptorchidismo operato tardi?
Qual è il follow up di c. acquisito ?
Qual è il follow up del testicolo ad ascensore del bambino
obeso che” non sta mai giù”?
Qual è il follow up di un’ ipotrofia/atrofia
testicolare post operatoria?
La terapia ormonale oggi : quando come e perché?