Transcript Abdome Agudo

Diagnóstico e Indicação Cirúrgica
Hospital Federal Cardoso Fontes
Abdome Agudo:
Diagnóstico e Indicação Cirúrgica
Dra. Julia P. de Carvalho
Rotina:
Dr. Antônio Marcílio
Dr. Ênio Porto
Dr. Edson Iglesias
Dr. Carlos Fernando Saraiva
Dr. Vitorino Maia
Dr. Rodrigo Almeida
Dr. Raphael Iglesias
Dra. Ana Carolina Assaf
Dra. Patrícia Valentim
Rio de Janeiro, 16 de Junho de 2011
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Dor abdominal é uma das queixas mais
freqüentes nos serviços de atendimento de
urgência
Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce
reduzem a morbidade/mortalidade
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A. L., 18 anos, sem comorbidades, admitida
na emergência do HFCF com quadro de dor
abdominal difusa, tipo cólica, intensidade
moderada com 5 dias de evolução. Não tinha
náuseas, vômitos ou diarréia associados.
Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal
ou alteração do hábito intestinal
O caso foi passado a cirurgia cerca de 8h
após a admissão. Nesse momento a dor havia
se concentrado em FID e a paciente
apresentava defesa e irritação peritoneal.
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Leucograma mostrava PCR elevado e
Leucocitose de aproximadamente 24.000
Rotina radiológica de abdome agudo mostrou
pequeno pneumoperitônio
Submetida a laparoscopia, foi evidenciado
quadro de apendicite; apêndice muito friável
com quantidade moderada de pus na
cavidade.
Submetida
a
apendicectomia
videolaparoscopica e lavagem da cavidade
sem intercorrências
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Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o ato
cirúrgico.
Alimentada no 2º PO, evoluiu com náuseas e vômitos no 3º
PO. Resultado da cultura do abscesso peritoneal, colhida
durante o ato cirúrgico, foi fechado neste dia e mostrou E.
coli resistente a Ciprofloxacino
O Ciprofloxacino foi então substituído por Ceftazidima.
Leucocitose e PCR mantiveram-se em queda até o 5º PO
Leucocitose estacionou ao redor de 13.000 leucócitos e
assim como a PCR em 25.
Picos febris de febre baixa (37,8ºC) no 5°PO.
Foi submetida a TC de abdome no 6°PO; visualizadas
várias coleções intra-abdominais.
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Mantinha até então, desde a cirurgia, exame
abdominal normal, boa diurese, e eliminação de
gases e fezes desde o 1º PO. Discreta drenagem de
secreção pela ferida umbilical.
Foi então submetida a nova Laparoscopia no 8º PO;
encontrados 2 abscessos, um residual na topografia
do apêndice e outro subfrênico.
Realizada coleta de material para cultura, drenagem e
exaustiva lavagem de cavidade
Cultura mostrou crescimento de E. coli com o mesmo
perfil de sensibilidade da anterior.
Evoluiu bem após o segundo procedimento cirúrgico
e teve alta após completar 7 dias de antibiótico (9º
PO da primeira cirurgia)
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Caracterização da dor (tipo, intensidade,
irradiação, tempo de evolução,...)
Sintomas
associados
(náuseas,
vômitos,
anorexia, febre, sangramento)
Comorbidades
(DRC,
diabetes,
doença
cardiovascular, SIDA, câncer)
Intervenções cirúrgicas prévias
Procedimentos
recentes
(colonoscopia,
endoscopia, CPRE,...)
Uso
de
medicações
(diuréticos,
AINES,
corticóides, imunossupressores, analgésicos)
Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M.,
corrimento
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M.
17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 – 427
Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito
(posições antálgicas), nível de consciência, perfusão
periférica
 Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia
 Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente?
aumentada ou reduzida?)
 Percussão abdominal
 Palpação abdominal
 Defesa abdominal
 Descompressão Dolorosa
 Sinal do Iliopsoas positivo
 Sinal do Obturador positivo
 Toque retal e vaginal
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Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M.
17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
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Hemograma (leucocitose/desvio)
Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina
Amilase/Lipase
Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase
Alcalina
EAS
Beta-HCG
PCR/VHS
CK, CK-MB, Troponinas,CPK
Gasometria
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M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
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Radiografia
(1) Pneumoperitônio
Radiografia em ortostase pode
detectar Pneumoperitônio de 1ml1
Radiografia em decúbito lateral
esquerdo pode detectar 5 a 10 ml de
ar sob a parede abdominal2
(1) Retirado de
http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3
1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna.
Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
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Radiografia
(2) Imagem da moeda empilhada
(3) Dilatação difusa do cólon
(2) Retirado de http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php
(3) Retirado de http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm
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Radiografia
(4) Vólvulo de Sigmóide
(5) Níveis Hidroaéreos
(4) Retirado de http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html
(5) http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2
Ultra-sonografia
(1) Apendicite Aguda
(2) Apendicite Aguda
Apêndice alargado, não compressível, com diâmetro externo > 6mm,
falha de continuidade da submucosa, apendicolito3
(1) Retirado de http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55
(2) Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113
(3) Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª
edição, 2005, paginas1381 - 1395
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Ultra-sonografia
(3) Colecistite
Parede da vesícula > 4mm, líquido ao redor da vesícula, sinal de
Murphy ultra-sonográfico4
(3) Retirado de http://www.igcfoz.com.br/site/colecistite.php
4 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend,
Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pags. 1609-1610
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Tomografia Computadorizada
(1)Apendicite Aguda
Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113
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Tomografia Computadorizada
(1) Pancreatite Aguda
(2) Níveis Hidroaéreos
Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo:
quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol
Bras 2006; 39(1): 51-62
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Tomografia Computadorizada
(3) Pneumatose Intestinal
(4) Cálculo Ureteral
Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo:
quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol
Bras 2006; 39(1): 51-62
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Tomografia Computadorizada
(5) Diverticulite com Perfuração
(6) Diverticulite
Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo:
quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol
Bras 2006; 39(1): 51-62
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Apendicite Aguda
Patologias Ginecológicas (prenhez tubária,
cisto
ovariano
roto,
abscesso
tuboovariano,...)
Colecistite Aguda
Diverticulite
Pancreatite
Obstrução:
tumores,
vólvulo,
bridas,
intussuscepção
Úlcera perfurada
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª
edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
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Sinais inquestionáveis de peritonite
Dor abdominal grave e progressiva
Dor abdominal e sinais de sepse inexplicáveis
por qualquer outro meio
Dor abdominal e sinal radiológico perfuração
gastrointestinal
Suspeita de isquemia intestinal
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª
edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
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Na dúvida:
 Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em
algumas horas (clinicamente, laboratório e
imagem)
 Considerar abordagem laparoscópica
Lembretes:
 Pacientes
com
distúrbios
psiquiátricos,
neurológicos, história de abuso de álcool e drogas,
em uso de corticoterapia e imunossupressores são
de difícil avaliação
 Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é
ou não cirúrgico
 Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção
cirúrgica imediata
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edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
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Acesso venoso/ Reposição Hídrica e de
eletrólitos
SNG
Analgesia
Cateter de Foley (débito urinário de
0,5ml/kg/h)
PAS> 100 mmHg e Pulso<100 bpm
Intervenção cirúrgica preferencialmente com
o paciente hemodinamicamente estável
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edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
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Anestesia Geral
Laparoscopia ou laparotomia?
Contra indicações da laparoscopia:
 Múltiplas laparotomias anteriores
 Instabilidade hemodinânica
 Distensão abdominal de vulto
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª
edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L.,
Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol.
XXVI, nº4, 1999, 233-236
Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R.
G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 - 285
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Isquemia Visceral Aguda
Dor Abdominal na Gestante
Pacientes em UTI
Pacientes Imunossuprimidos/SIDA
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª
edição, 2005, pagina 1219 - 1239
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 Pielonefrite
IAM
 Salpingite
Pericardite Aguda
 Crise falcêmica
Pneumonia
 Adenite mesentérica
Infarto Pulmonar
 Colite
Gastrenterite
Pseudomembranosa
Cetoacidose diabética
 Porfiria aguda
Hepatite aguda
 Cólica renal
Porfiria aguda
Hematoma dos músculos retos
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª
edição, 2005, paginas 1219 -1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
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Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C.
M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, 1609-1610, 1381-1395
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que
usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 5162
Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino,
J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de
Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236
Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J.,
Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285
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http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3
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http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php
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http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm
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http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html

http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2
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http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55
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http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113
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"Que ninguém se engane, só se consegue a
simplicidade através de muito trabalho."
Clarice Lispector