Transcript Guia Manejo HTA en adultos Informe 8º JNC

GUIA BASADA EN LA
EVIDENCIA PARA EL
MANEJO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
ADULTOS - 2014
Fanny B. Cegla
Enero – 2014
C.S. Buenos Aires
 La HTA es la patología más vista en Atención Primaria
 Pacientes
Quieren estar seguros que el tratamiento
para la HTA va a disminuir las consecuencias de su
enfermedad
 Médicos
Quieren guías para el manejo de la HTA
usando la mejor evidencia científica
 Para el panel de miembros de Eight Joint National
Committee (JNC 8) fueron seleccionados médicos de AP,
geriatras, cardiólogos, nefrólogos.. de más de 400
nominados, todos ellos expertos en el campo de la HTA
 En la revisión de la evidencia se incluyeron
exclusivamente
 Ensayos clínicos aleatorios y randomizados (gold standard para
determinar la eficiencia y eficacia)
 Que incluyeran muestras n>100 pacientes y seguimiento >1 año
 Que evaluaran resultados finales en salud (mortalidad total,
mortalidad por causa cardiovascular, por enfermedad renal
crónica, IAM, IC, hospitalización por IC o ictus, revascularización
coronaria…)
Problemas clínicos planteados por el
panel de expertos
 En los adultos con HTA ,¿iniciar el tratamiento farmacológico
antihipertensivo en los umbrales específicos TA mejorar los
resultados de salud?
 En los adultos con HTA, ¿el tratamiento farmacológico
antihipertensivo a un objetivo de TA especifico conduce a mejoras
en los resultados de salud?
 En los adultos con hipertensión, ¿varios fármacos antihipertensivos o
clases de fármacos difieren en beneficios y daños comparativos
sobre los resultados específicos de salud?
Mujer de 63 años, sin AP de relevancia, presenta controles TAS 145
mmHg y TAD 85mmHg.
 Que actitud adoptar..??
a. Instaurar medidas higiénico-dietéticas
b. Realizar nuevo control de TA en 3-6 meses
c. Iniciar tratamiento antihipertensivo
 Cual es el fármaco indicado para iniciar el tratamiento..??
a. IECA
b. ARA –II
c. Calcio antagonista
d. Diurético tipo tiazida
Casos clínicos
Varón, de raza afro-americana de 45 años, diabético, con criterios de
HTA . Se decide iniciar tratamiento antihipertensivo.
 Cuál es el fármaco indicado..??
a. IECA
b. ARA-II
c. Diurético tipo tiazida
d. Calcio antagonista
 Si no se consigue TA deseada:
a. Aumentar dosis del fármaco hasta alcanzar techo terapéutico y luego añadir un
2do fármaco
b. Aumentar dosis del fármaco sin llegar a techo terapéutico
c. Añadir un segundo fármaco antes de alcanzar techo terapéutico del 1er fármaco
d. Cambiar de fármaco
Recomendaciones JNC 8
RECOMENDACIÓN #1
En población general MAYOR DE 60 AÑOS iniciar
tratamiento farmacológico:
TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg
TA deseada:
TAS < 150mmHg y TAD < 90 mmHg
RECOMENDACIÓN GRADO A
RECOMENDACIÓN #1
Recomendación corolaria
 En población general MAYOR DE 60 AÑOS, si el
tratamiento farmacológico para HTA resulta en cifras
menores de TAS (<140mmHg) y el tratamiento es bien
tolerado y sin efectos adversos, el tratamiento NO
PRECISA SER AJUSTADO
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E
RECOMENDACIÓN #1
 Evidencia moderada – alta: En >60 años, tratar HTA a una meta
<150/90 mmHg, REDUCE ACV, enfermedad coronaria y fallo
cardíaco.
 Evidencia baja: En >60 años TA <140 no provee ningún beneficio
adicional comparado con TA 140 – 160mmHg
 Evidencia insuficiente: En >60 años, en grupos de alto de riesgo
(raza afroamericana, antec. enf CV, múltiples factores de riesgo),
no hay evidencia suficiente para tratar a una meta TA <150 mmHg,
por lo que es opinión de expertos mantener TA<140 mmHg
RECOMENDACIÓN #2
En población general MENOR DE 60 AÑOS iniciar
tratamiento farmacológico:
TAD > 90 mmHg
TA deseada:
TAD < 90 mmHg
30 – 59 AÑOS:
RECOMENDACIÓN GRADO A
18 – 29 AÑOS:
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E
RECOMENDACIÓN #2
 Evidencia alta:
 Basada en 5 ensayos sobre TAD que demuestra mejoría en los resultados
entre adultos entre 30-59 años. Iniciar tto antihipertensivo TAD <90 mmHg
REDUCE eventos cerebrovasculares, fallo cardíaco y mortalidad.
 No existe beneficio en tratar TAD <80mmHg en comparación con TAD <90
mmHg
 Evidencia insuficiente:
 Tratar TAD en adultos menores de 30 años, por lo que es opinión del
panel que en adultos <30 años la meta debería ser igual que para
adultos 30-59 años. (TAD <90mmHg.)
RECOMENDACIÓN #3
En población general MENOR DE 60 AÑOS iniciar
tratamiento farmacológico:
TAS > 140 mmHg
TA deseada:
TAS < 140 mmHg
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E
RECOMENDACIÓN #3
 Si bien para >60 años hay evidencia alta para tratar TAS, para
población general <60 años no hay evidencia suficiente para llegar a
un acuerdo sobre una TAS específica, por lo cual la recomendación
#3 es opinión de expertos
 En ausencia de EC que comparen TAS actual de 140mmHg, con una
menor o mayor en este grupo etario, no hay motivos para cambiar las
recomendaciones.
 En los estudios de TAD, que han demostrado beneficios al alcanzar TAD
<90mmHg, muchos de los participantes también alcanzaron TAS
<140mmHg con tratamiento, por lo cual no es posible determinar sin los
beneficios son debido a una menor TAD, TAS o ambas.
RECOMENDACIÓN #4
En población MAYOR 18 AÑOS con ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA, iniciar tratamiento farmacológico:
TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg
TA deseada:
TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E
RECOMENDACIÓN #4
 Basados en los criterios de inclusión de los EC revisados, esta
recomendación se aplica a individuos menores de 70 años con un FGE
<60 mL/min/1.73m3 o en personas de cualquier edad con albuminuria
 Evidencia moderada: Demuestra que no hay beneficio en ralentizar
la progresión de la enfermedad renal con tratamiento antihipertensivo
para una TA <130/80mmHg en comparación con TA < 140/90 mmHg
 Evidencia insuficiente: Para determinar un beneficio en reducción de
enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o inclusive mortalidad en
individuos menores de 70 años con ERC, en tto antihipertensivo para TA
<130/80 en comparación con TA <140/90
RECOMENDACIÓN #5
En población MAYOR 18 AÑOS con DIABETES, iniciar
tratamiento farmacológico:
TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg
TA deseada:
TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E
RECOMENDACIÓN #5
 Evidencia moderada:
 En 3 EC que el tto para una TAS <150mmHg, MEJORA resultados en enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular y REDUCE mortalidad en adultos con DIABETES +
HTA
 No hay EC que comparen reducción de TAS <150 mmHg, con TAS <140
mmHg, en adultos con DIABETES + HTA, por lo que en ausencia de dicha
evidencia el panel recomienda tratar a una TA <140/90mmHg.
 El panel reconoce que TAS <130 mmHg es comúnmente recomendada
en adultos con Diabetes e HTA, pero no hay evidencia en ningún EC
que respalde dicha afirmación
 Evidencia insuficiente: para recomendar TAD <80mmHg (a pesar de
existir recomendaciones actuales). El panel no encontró evidencia
suficiente que respalde dicha recomendación
RECOMENDACIÓN #6
En población general NO AFRO-AMERICANA, incluyendo
aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debería
incluir:
DIURETICO TIPO TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
IECA
ARA - II
RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B
RECOMENDACIÓN #6
 Los 4 fármacos recomendados han demostrado tener efectos
similares en mortalidad, resultados de enfermedad CV y
Cerebrovascular, con una excepción: FALLO CARDÍACO.
 Tiazida > efectivo que Ca antag o IECA
 IECA > efectivo que Ca antagonista
Mejorar
resultados de
fallo cardíaco
RECOMENDACIÓN #6
 El panel no recomienda el uso inicial de B-bloq para tratar HTA dado
que en un estudio presento mayor tasa de muerte por causa
cardiovascular, infarto de miocardio y ACV en comparación con el
uso de ARA – II.
 El panel no recomienda el uso inicial de alfa-bloq para tratar HTA
dado que un estudio presentó peores resultados en enfermedad
cerebrovascular y fallo cardíaco.
 Muchos pacientes van a requerir tratamiento con más de un fármaco
antihipertensivo para alcanzar la TA deseada. Si bien esta
recomendación solo es aplicable al tratamiento INICIAL, el panel
SUGIERE que cualquiera de estos 4 fármacos serían buenas opciones
para agregar al fármaco inicial
RECOMENDACIÓN #7
En población general AFRO-AMERICANA, incluyendo
aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debería
incluir:
TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
Poblacion general afro-americana:
RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B
Poblacion afro-americana CON DIABETES:
RECOMENDACIÓN BAJA - GRADO C
RECOMENDACIÓN #7
 Evidencia moderada: Extraída de una gran EC (ALLHAT). Donde se
demuestra que un Diurético tipo tiazida es MÁS EFECTIVO
mejorando resultados en enfermedad cerebrovascular, fallo
cardíaco y enfermedad cardiovascular combinada en
comparación con IECA en población afro-americana (incluyendo
diabéticos y no diabéticos)
ELEGIR TIAZIDA antes que IECA
 Ca antagonista fue menos efectivo que la tiazida para prevención
de fallo cardíaco en población afro-americana, pero no hubieron
diferencias en los otros resultados
TIAZIDA y Ca antagonistas recomendados como tto de 1ª línea
para HTA en población afro-americana
RECOMENDACIÓN #8
En población MAYOR 18 AÑOS, con ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA e HTA, el tratamiento INICIAL (o 2º
fármaco)debería incluir:
IECA
ARA - II
para mejorar la función renal
(esto es aplicable a todos los pacientes con HTA, sin
importancia de raza ni diabetes)
RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B
RECOMENDACIÓN #8
 Especialmente dirigida a pacientes con HTA y ERC y se enfoca en
el potencial beneficio de ciertos fármacos en la función renal.
 Paciente afro-americano con ERC..???
IECA o ARA – II como tratamiento inicial dada la mayor probabilidad
de la progresión a enfermedad renal terminal
RECOMENDACIÓN #9
El objetivo principal del tratamiento anti-hipertensivo es
ALCANZAR Y MANTENER la TA deseada.
Si la TA deseada no se alcanza al MES de iniciado el tto:
INCREMENTAR DOSIS o AÑADIR UN 2do FÁRMACO (de los
recomendados #6)




DIURETICO TIPO TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
IECA
ARA - II
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E
RECOMENDACIÓN #9
Continuar tratamiento hasta alcanzar TA deseada
Si la TA deseada no se alcanza con un 2do fármaco:
AÑADIR UN 3er FÁRMACO (de los recomendados #6)




DIURETICO TIPO TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
IECA
ARA - II
NO USAR IECA + ARA - II
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E
RECOMENDACIÓN #9
Si TA deseada no se alcanza utilizando los fármacos
recomendados #6, por contraindicaciones o la necesidad
de uso de más de 3 anti-hipertensivos, pueden utilizarse
anti-hipertensivos de otras clases
Referir a un especialista si a pesar de seguir estas
indicaciones no es factible alcanzar TA deseada
OPINION DE EXPERTOS - GRADO E
1
2
3
Recordar…
 Si bien esta guía provee recomendaciones basadas en
la evidencia para el manejo de la HTA y debe cumplir
con las necesidades clínicas de la mayoría de los
pacientes, no es un sustituto al juicio clínico. Y las
decisiones con respecto al manejo deben considerar
cuidadosamente las características clínicas y
circunstancias individuales de cada paciente.
Mujer de 63 años, sin AP de relevancia, presenta controles TAS 145
mmHg y TAD 85mmHg.
 Que actitud adoptar..??
a. Instaurar medidas higiénico-dietéticas
1º
b. Realizar nuevo control de TA en 3-6 meses
c. Iniciar tratamiento antihipertensivo
RECOMENDACIÓN #1:
En población general MAYOR DE 60
AÑOS iniciar tratamiento
farmacológico:
TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg
Casos clínicos
Varón, de raza afro-americana de 45 años, diabético, con criterios de
HTA . Se decide iniciar tratamiento antihipertensivo.
 Cuál es el fármaco indicado..??
a. IECA
b. ARA-II
c. Diurético tipo tiazida
d. Calcio antagonista
RECOMENDACIÓN #7
En población general AFRO-AMERICANA,
incluyendo aquellos CON DIABETES, el
tratamiento INICIAL debería incluir:
TIAZIDA o
CALCIO ANTAGONISTA
 Si no se consigue TA deseada:
a. Aumentar dosis del fármaco hasta alcanzar techo terapéutico y luego añadir un
2do fármaco
b. Aumentar dosis del fármaco sin llegar a techo terapéutico
c. Añadir un segundo fármaco antes de alcanzar techo terapéutico del 1er fármaco
d. Cambiar de fármaco
Gracias.