Transcript методы обследования в акушерстве май 2012 симуляционный

Перинатальные методы
исследования
Кафедра ФПК и ППС Сибирского
государственного медицинского
университета
Юрьев С.Ю.
Приказ Ν 50 от 10.02.2003 г. "О совершенствовании акушерскогинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических
учреждениях"
Частота наблюдения
врачом
акушеромгинекологом
За время беременности 10 раз:
после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других
специалистов;
в дальнейшем - 1 раз в месяц до 28 нед., 2 раза в месяц - после 28 нед. беременности.
Частота наблюдений может быть 6-8 раз при наблюдении акушеркой каждые 2 недели, после 37 нед. каждые 7-10 дней. При выявлении патологии частота посещений врача акушера-гинеколога
возрастает.
Осмотр врачами
других
специальностей
Терапевт - 2 раза;
окулист, отоларинголог, стоматолог - 1 раз при первой явке, в дальнейшем - по показаниям, другие
специалисты - по показаниям
Лабораторные
исследования
Клинический анализ крови 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.);
Анализ мочи при каждом посещении;
Микроскопическое исследование отделяемого влагалища 2 раза (при первом посещении и сроке 30
нед.);
Группа крови и Rh-фактор; при резус-отрицательной принадлежности - обследование мужа на
групповую и Rh-принадлежность;
Анализ крови на RW - 3 раза (при первом посещении, сроке 30 нед., за 2-3 нед. до родов);
Анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед.);
Обследование на
инфекции
При первом посещении рекомендуется обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и
носительство вирусов гепатита В и С (тест на гепатит В и С повторяется в III триместре).
Исследование
маркеров
врожденной
патологии плода
(пренатальная
диагностика)
Исследование крови на АФП (альфа-фетопротеин), ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) в 16-20
нед.
согласно приказа Ν 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике
врожденных и наследственных заболеваний у детей" от 28.12.2000г.
Ультразвуковое
исследование
УЗИ - 3 раза (при сроке 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед
Региональный стандарт 2010
Наблюдение за течением физиологической
беременности
клиника - город - ЦРБ
Ощий анализ крови
3
3
3
3
3
3
RW
3
3
3
3
3
3
Определение антител против антигенов
ВИЧ
2
2
2
2
2
2
УЗИ плода
3
3
3
3
3
3
альфа-фетопротеин и хорионический
гонадотропин
1
1
1
1
Мазок на хламидии
1
1
1
1
Мазок на микоплазму
1
1
1
1
Мазок на уреаплазму
1
1
1
1
Цитология
1
1
1
1
1
1
Мазок на степень чистоты
2
2
2
2
2
2
Группа крови +резус фактор
1
1
1
1
1
1
HBs-антиген
2
2
2
2
2
2
кардиотахография плода
1
1
1
1
общий белок
2
2
2
2
2
2
сахар
2
2
2
2
2
2
билирубин
2
2
2
2
2
2
Свертывающая система крови (6
параметров)
2
2
2
2
2
2
Беременные женщины высокого риска, подлежащие
госпитализации в перинатальный центр
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
атипичные и тяжелые формы гестоза (пре- и эклампсию; HELLP-синдром; острый жировой гепатоз
беременных);
угроза преждевременных родов, сопровождающаяся регулярной родовой деятельностью и\или
структурными изменениями шейки матки, дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности
22 - 32 недели;
предлежание плаценты в сроке беременности более 36 недель;
кесарево сечение в анамнезе при наличии клинических и/или эхоскопических признаков
несостоятельности рубца на матке;
рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков
несостоятельности рубца;
беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности
III - IV степени при предыдущих родах;
задержку внутриутробного роста плода II - III степени;
декомпенсированную плацентарную недостаточность;
резус-иммунизацию при наличии признаков отечной или анемической формы гемолитической болезни
плода;
наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;
метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);
водянку плода;
многоплодную беременность;
беременность после вспомогательных репродуктивных технологий;
синдром привычной потери плода;
тяжелое много- и маловодие;
сепсис во время беременности любой этиологии;
острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность,
гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);
ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);
острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы,
паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов;
Дородовая госпитализация, обусловленная:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне
зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с
гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии,
хроническая артериальная гипертензия);
тромбозами, тромбоэмболиями и тромбофлебитами в анамнезе и при настоящей беременности;
заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися развитием легочной или сердечно-легочной
недостаточности;
диффузными заболеваниями соединительной ткани, антифосфолипидным синдромом;
заболеваниями почек, сопровождающимися почечной недостаточностью или артериальной гипертензией,
аномалиями развития мочевыводящих путей, беременностью после нефрэктомии;
заболеваниями печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);
эндокринными заболеваниями (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной
железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая
недостаточность);
заболеваними органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки
в анамнезе, глаукома);
заболеваниями крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия,
гемобластозы, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови,
тромбоцитопения любого происхождения, ДВС-синдром);
заболеваниями нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения,
состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);
миастенией;
злокачественными новообразованиями в анамнезе либо выявленными при настоящей беременности вне
зависимости от локализации;
сосудистыми мальформациями, аневризмами сосудов;
перенесенными в анамнезе черепно-мозговые травмами, травмами позвоночника, таза..
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Приказ Ν 430 от 22.04.1981 г. "Об утверждении инструктивнометодических указаний по организации работы женской
консультации"
•
•
•
•
•
Для каждой беременной женщины проводится оценка пренатальных
факторов риска в количественном выражении.
По сумме баллов беременную относятся к одной из групп:
низкого риска - до 4 баллов
среднего риска - 5-9 баллов
высокого риска - 10 баллов и выше
Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет
организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала
беременности согласно плану ведения беременности, составляемому
индивидуально для каждой женщины.
Социально-биологические факторы,
Акушерско-гинекологический анамнез,
Экстрогенитальные заболевания,
Осложнения беременности (предыдущей).
•
Необходимое дополнение: генетический анамнез
•
•
•
•
•
КРИТЕРИИ
определения степени акушерского риска у беременных
Оцениваемые параметры (критерии риска)
Задержка развития плода (фетометрия УЗИ 28-30 недель):
2 степень
3 степень
Допплерографическое исследование маточно-плацентарного кровотока в 28-30 недель гестации и позже:

I степень

II или III степень
Степень акушерского
риска
Средняя
Высокая
Средняя
Высокая
Кардиотокографическое исследование в 30 недель беременности и позже (использование шкалы W. Fischer):
7-6 баллов
менее 6 баллов
Средняя
Высокая
Толщина плаценты, отклонение от нормативного показателя для срока беременности:
+/- 9-10 мм
+/- более 10 мм
Средняя
Высокая
Количество околоплодных вод:

многоводие

маловодие
Наличие перинатально значимых инфекций (хламидиоз, стрептококк гр. В, токсоплазмоз, ЦМВИ, генитальный
герпес, краснуха, сифилис, ВИЧ, гепатит В и С):
носительство или хроническая фаза
острая фаза
Средняя
Высокая
Средняя
Высокая
Наличие антирезусных антител при резус-отрицательной принадлежности крови:

антител нет, беременность повторная и/или сопровождается плацентарной недостаточностью

антитела есть
Средняя
Высокая
Превышение нормального показателя концентрации билирубина более чем на 5 mmol/l:

общий

прямой
Средняя
Высокая
Концентрация общего белка в крови, g/l:

50-59

50 и менее
Средняя
Высокая
КРИТЕРИИ
определения степени акушерского риска у беременных с показаниями
для госпитализации в перинатальный центр
Оцениваемые параметры (критерии риска)
Степень акушерского
риска
Концентрация глюкозы в крови натощак, mmol/l:
6–7
8 и более
Средняя
Высокая
Гемоглобин крови, g/l:

80 – 100

79 и менее
Средняя
Высокая
Систолическое АД, мм рт. ст.:

125-159

80 и менее - 160 и более
Средняя
Высокая
Диастолическое АД, мм рт. ст.:

90-99

40 и менее – 100 и более
Средняя
Высокая
Содержание белка в разовой порции мочи, g/l:
0,03-0,1
1,0 и более
Средняя
Высокая
Количество тромбоцитов:

до 160*109/л1

100*109/л и менее
Средняя
Высокая
РФМК – трехкратное превышение максимального нормативного показателя
Высокая
АЧТВ – превышение максимального нормативного показателя, сек

на 20% - 40%

более чем на 40%
Средняя
Высокая
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НА АВТОМАТИЧЕСКОМ АНАЛИЗАТОРЕ
Обозначени
е
Показатели
Небеременные женщины
Беременные женщины
RBC
Эритроциты, 1012/л
3,7 – 4,7
HCT
Гематокрит ,%
MCV
Средний объем эритроцита, фл.
RDW
Широта распредеделения эритроцитов по объему
(показатель анизоцитоза эритроцитов), фл
11,5 –14,5
PLT
Тромбоциты, 109/л
140 – 400
PCT
Тромбокрит (количество тромбоцитов от массы
цельной крови), %
0,15 – 0,32
MPV
Средний объем тромбоцитов, фл
6,2 – 10,0
WBC
Лейкоциты, 109/л
4,0 – 9,0
5,6 – 13,0
LYM
Лимфоциты (абсол. значение), 109/л
0,72 – 3,6
0,9 – 3,8
GRA
Гранулоциты (абсол. значение), 109/л
1,84 –7,38
3,78 –10,6
LYM
Лимфоциты, %
18 – 40
16,2 –29,2
GRA
Гранулоциты, %
46 – 82
67,5 – 81,3
HGB
Гемоглобин, г/л
115 – 145
112 – 130
MCH
Среднее содержание Hb в эр-те, пг
24,5 – 39,2
23,8 –35,0
MCHC
Средняя концентрация Hb в эр-те, г/л
36 – 42
31,2 – 39,4
80 – 95
30 – 36
перинатальная клиническая лаборатория
Анализатор i-stat
(газы крови)
- Определение кислотно-основного равновесия, кислородного статуса,
электролитных и метаболических нарушений в условиях интенсивной
терапии
- Диагностика у кровати пациента
автоматический
осмометр
- Определение осмолярности
- Своевременная диагностика и коррекции водно-электролитных нарушений и
определении объёмов инфузионной терапии в интенсивной практике,
предупреждения отёка мозга в критической медицине
перинатальная клиническая лаборатория
Изменение показателей кислотно-щелочного состояния при ацидозе и алкалозе
Избыток
оснований
[HCO3–]
Тип нарушения
pH
pCO2
Респираторный
ацидоз
снижение
повышение
Респираторный
алкалоз
повышение
снижение
снижение (или
норма)
снижение (или
норма)
Метаболический
ацидоз
снижение
снижение (или
норма)
снижение
снижение
Метаболический
алкалоз
повышение
повышение (или
норма)
повышение
повышение
повышение (или повышение (или
норма)
норма)
Примечание: нормальные значения наблюдаются при компенсированных формах.
ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Показатели
Небеременные женщины
Тромобоциты, 109 /л
Фибриноген, г/л
Протромбиновый индекс, % (МНО –
международное нормализованное отношение)
Беременные женщины II-III трим.
140 – 400
2–4
2,6 – 5,6
80-110
85-115
(0,8-1,2; при лечении
пероральными антикоагулянтамии
(0,8-1,2)
2,0-3,0)
АЧТВ (активированное частичное
тромбопластиновое время), сек
РФМК (растворимые фибрин-мономерные
комплексы), мг/100 мл
ВСК (по Сухареву)
Активность антитромбина-III (%)
28-38
28-38
3,38-4,0
до 5,1
Начало:1-3мин
Начало: 30с –2 мин
Конец:3-5 мин
Конец: 2-4мин
80-120
Гестационные изменения коагулограммы
Не
береме
нные
13-20
нед
21-28
нед
29-34
нед
35-42
нед
роды
Сутки
после
родов
PT
0,9-1,2
0,81-1,08
0,6-1,2
0,79-1,03
0,78-0,99
0,55-0,99
0,58-0,99
APTT
28,938,1
28-40
28-39
27-38
27-37
26-38
26-38
Fibrinogen
2-4
2,9-5,3
3-5,7
3,2-5,7
3,5-6,5
3,5-6,5
3,4-6,6
AT III
0,8-1,2
0,74-1,85
0,7-1,14
0,76-1,12
0,7-1,16
0,7-1,08
0,64-1,09
D dimers
<0,5
0,2-1,4
0,3-1,7
0,3-3,0
0,4-3,1
0,7-7,6
0,8-12,8
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ
Показатели
Небеременные женщины
Беременные женщины II –
III трим.
Белки плазмы
Общий белок, г/л
Альбумин, г/л (57-67% от общего белка)
С – реактивный белок, мг/л
Тимоловая проба, ед.
Проба Вельтмана, мл.
60 – 85
35 – 50
N или снижен
28 – 40
до 6
0–4
0,4 – 0,5
Углеводы
Глюкоза, ммоль/л:
4,1-6,1
сыворотка венозной крови капиллярная кровь
Гликозилированный Hb
3,5-5,2
3,3-5,0
4,0 – 6,0 % от общего Hb
3,8-5,7
Пигменты
Биллирубин, мкмоль/л:
общий
8,5-20,5
прямой (25% от общего)
2,1-5,1
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Мочевая кислота, ммоль/л
Азотистые компоненты
3,3 – 8,3
53 – 97
0,16 – 0,4
2,8 – 7,1
39,8 –72,8 *
0,12 – 0,28
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ
Показатели
Натрий, ммоль/л
Калий, ммоль/л
Хлориды, ммоль/л
Кальций, ммоль/л
Магний, ммоль/л
Железо, мкмоль/л
Общая железосвязывающая способность, мкмоль/л
Сывороточный ферритин, нг/мл
Трансферин, мг/100 мл
Небеременные женщины
Электролиты
136 – 145
3,5 –5,1
2,2 – 2,6
0,66 – 0,99
10,22 – 22,0
44,8 – 76,1
Беременные женщины II – III
трим.
Умеренно повышен
4,55 – 6,63
97 – 108
2,0 – 2,4
снижается
4,61 – 20,24
повышается
28,3 – 97,7
7 – 36,8
189,4 –
263,6 – 418,2
294,8
Ферменты
Аланинаминотрансфераза (АLT), Ед/л (мкмоль/с. л)
Аспартатаминотрансфераза (AST), Ед/л (мкмоль/с. л)
Амилаза, мг/ с. л
3,3-8,9
сыворотка
до 44
моча
Щелочная фосфатаза (ЩФ)
( Ед/л)
70 – 260
(нмоль/с.л)
(278-830)
7 – 35 (0,12 – 0,6)
10 – 20 (0,17 – 0,34 )
Повышается при внематочной
беременности, снижается при
раннем токсикозе
Повышается в 2 раза
Динамика уровня неконъюгированного
эстриола в течение беременности
E3
28-30 нед
31-32 нед
33-36 нед
37-40 нед
0,81-1,08
0,6-1,2
0,79-1,03
0,78-0,99
Инфекционное обследование в перинатологии
•
•
•
•
Бактериоскопия
Бактериология
ИФА
ПЦР
Иммунологическое и иммуногенетическое обследование
в перинатологии
•
система серологического HLAтипирования
Определение и типирование
антител системы HLA – диагностика
иммунологических форм бесплодия
•
проточный цитофлуориметр
Всесторонняя оценка состояния
гуморального и клеточного
иммунитета, определение
цитокинов и маркеров апоптоза для
полноценной патогенетически
обоснованной иммунокоррекции.
•
система гелевого иммуноанализа
Определение антител групп крови,
резус-принадлежности, других
антител в разделе
иммуногематологии для исключения
иммунологических конфликтов
Ультразвуковое исследование
Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy, 2010
[Whitworth M., Bricker L., Neilson J.P., Dowswell T.]
Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks'
gestation), 2010 [Bricker L., Neilson J.P., Dowswell T.]
• Раннее ультразвуковое исследование необходимо для
диагностики многоплодной беременности и точного
определения срока (выборка 37500).
• УЗИ после 24 недель бесполезно в группе низкого
риска без дополнительных показаний (выборка 27000)
• УЗИ безвредно в любом сроке беременности
Cochrane review
Ультразвуковая диагностика
ГБП
(основные изучаемые параметры)





Толщина плаценты
Окружность живота
Размеры печени и селезенки
Диаметр пуповины
Количество околоплодных вод
Тактика ведения беременности и
значения максимальной скорости
кровотока в средней мозговой артерии
плода
Зона А
Зона В
Зона С
Контроль
14-18 дней
Контроль
через 5-10 дней
Коноплянников А.Г., 2009
До 32 недель внутриутробное
переливание,
после 32 недель родоразрешение
Кардиотокография
Кардиотокография
Шкала оценки сердечной деятельности плода
во время беременности (Савельева Г.М., 1984)
Параметры ЧСС
0 баллов
1 балл
2 балла
Базальная ЧСС, уд./мин.
< 100 > 180
100 - 200
120 - 160
Частота осцилляций/мин.
<3
3-6
>6
Амплитуда
осцилляций/мин.
5 или
синусоидальная
5 - 9 или > 25
6 или 10 - 25
Акцелерации
Отсутствуют
Периодические
Спорадические
Децелерации
Поздние,
длительные или
вариабельные
Поздние,
кратковременные
или вариабельные
Отсутствуют или
ранние
Расчет показателя состояния плода во время беременности
(Демидов В.Н., 1983г.)
ПСП 0-1 свидетельствует о здоровом плоде,
от 1,1 до 2 - о начальных проявлениях нарушения его состояния,
от 2,1 до 3 - о выраженном страдании плода,
от 3,1 до 4 - о критическом состоянии.
Диагностика ЗРП
Предполагаемая масса плода рассчитывается по формулам F.Hadlock,
разработанным для плодов до 32 (М = БПР*ОЖ*9,337 - 299,076) и более
32 нед. (М = 13,645*БПР*ОЖ + ДБ/БПР*2753,97 - 3153,1).
Срок, недели
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
10
338
383
445
507
592
641
795
924
1098
1302
1442
1589
1755
1916
2097
2282
2437
2660
2782
3003
Процентили
50
428
497
573
652
795
884
1078
1243
1426
1624
1776
1959
2143
2336
2562
2930
2978
3241
3398
3591
90
515
606
712
801
976
1027
1356
1559
1757
1964
2112
2328
2525
2786
3047
3287
3547
3847
3994
4228
Диагностика узкого таза
Форма таза
d. spinarum
d. cristarum
Нормальный таз
25-26
28-29
d.
с. externa
trochanterica
30-31
20
Поперечносуженный таз
24-25
25-26
28-29
20
Простой плоский таз
26
29
30
18
Плоскорахитический таз
26
26
31
17
Таз с уменьшением прямого
26
диаметра широкой части полости
29
30
20
Общеравномерносуженный таз
26
28
18
24
Диагностика узкого таза
• Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части
полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до
отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением
прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см),
отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа,
широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно
нормальны или увеличены.
• Следует различать две степени сужения:
• I степень — 12,4-11,5 см
• II степень — меньше 11,5 см.
Диагностика узкого таза с уменьшением прямого
диаметра широкой части полости
• Измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от
середины симфиза до места сочленения между II и III
крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза
величина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее
20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение
менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение
прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см).
• Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с
наружной коньюгатой
• Окончательная диагностика таза с уменьшением прямого
размера широкой части полости основана на данных
рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии,
МРТ.
Рентгенпельвиометрия
• Рентгенографию женского
таза проводят не ранее, чем
за 2 недели до срока родов
или в родах, измеряя на
полученных изображениях
внутренние размеры малого
таза, а также головку плода.
• Съемку производят в двух
проекциях: прямой и боковой
в вертикальном положении
пациентки (стоя).
• Благодаря данной методике
удается своевременно
диагностировать
анатомически узкий таз у
беременных и
прогнозировать развитие
клинически узкого таза в
родах.
Показания для
рентгенпельвиометрии:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Подозрение на анатомические изменения таза, причиной которых могли
послужить: сужение наружных размеров, наличие в анамнезе травматических
повреждений таза, врожденный вывих тазобедренных суставов, перенесенные в
детстве рахит, полиомиелит.
Низкий рост пациентки (до 155 см).
Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода,
выразившееся в длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза,
высоком ее расположение во втором периоде родов при хорошей родовой
деятельности, неблагоприятном вставлении головки, крупных размерах плода.
Высокий риск перинатальной патологии:
осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов
(оперативное родоразрешение, слабость родовой деятельности,
мертворождение, ранняя неонатальная смертность в результате черепномозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде
новорожденности);
беременность, индуцированная медикаментозными препаратами, длительное
бесплодие;
эндокринная патология;
экстрагенитальная патология;
первородящие старше 30 лет.
Результаты
рентгенпельвиометрии:
• поперечный размер входа в малый таз;
• поперечный размер широкой части малого таза;
• межостный размер;
• битуберозный размер;
• прямой размер входа в малый таз;
• прямой размер широкой части полости малого таза;
• прямой размер узкой части;
• прямой размер выхода.
В современном представлении анатомически узким тазом принято считать такой
таз, в котором один или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с
нормальным на 15-20 мм и более.
Нижней границей нормы считаются следующие размеры малого таза:
• прямой размер входа – 110 мм
• прямой размер широкой части полости – 125 мм
• прямой размер выхода – 95 мм
• поперечный размер входа 135 мм
• широкой части полости – 125 мм
• межостный – 105 мм
• битуберозный – 115 мм.
MRI