Transcript ESHOL STUDY High-Efficiency Postdilution

ESHOL STUDY
High-Efficiency Postdilution Online
Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in
Hemodialysis Patients
Maduell F. et al, J Am Soc Nephrol 2013 ; 24
Ludivine Lebourg
Bibliographie Néphrologie Rouen
9 avril 2013
L’HDF améliorerait la survie
Etudes observationnelles / rétrospectives
DOPPS
-42%
1366
546
Kuf <20
Kuf >20
156
97
5-15 l
15-25 l
Canaud and coll. Kidney Int 2006;69:2087-2093
Jirka and coll. Kidney Int 2006;70:1524
RISCAVID
-22%
-64%
Vilar E. and al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 ; 4 : 1944
Panichi V et al, Nephrol Dial Transplant 2008; 23 : 2337
MAIS
Pas d’amélioration de la survie démontrée dans 2 études
prospectives, randomisées
CONTRAST
Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012 ; 23
TURKISH
Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2012;
Méthodologie
Etude prospective, randomisée, ouverte
Multicentrique : 27 centres d’hémodialyse (hospitaliers ou extra-hospitaliers) de Catalogne
Début 2007, inclusion 16 mois, suivi 3 ans
Objectif primaire
Comparer l’effet de l’HDF-OL à l’HDC bas flux ou haut flux sur la mortalité toute
cause confondue.
Objectifs secondaires
Mortalité cardiovasculaire et infectieuse
Hospitalisation toute cause
Tolérance des séances (stabilité hémodynamique)
Nutrition
Anémie
Phosphate
Beta2 microglobuline
Méthodologie
939 patients
Critères exclusion:
-Maladie systémique active, Cirrhose, Cancer
- Traitement immunosuppresseur
- Kt/V<1,3
- uniponcture
- Cathéter de dialyse provisoire
Critères inclusion:
- Hémodialysé > 3 mois
- Age> 18 ans
- Hémodialyse x 3/semaine
906 patients
HDC
n= 450
164 patients
HDF-OL postdilution
n= 456
191 patients
286 patients
(décès ou 3 ans de suivi)
265 patients
(décès ou 3 ans de suivi)
Description de la population
Pas de comparaison des 2 groupes !
Paramètres de dialyse
HDC
HDF-OL postdilution
Dialyseurs haut flux
FX60 (59%)
FX 80 (8%)
Polyflux 170H (10%)
Polyflux 210H (5%)
Autres (11%)
Dialyseurs bas flux (8%)
Dialyseurs haut flux
FX60 (60%)
FX 80 (9%)
Polyflux 170H (8%)
Polyflux 210H (10%)
Autres (14%)
Durée 235min
Durée 235min
P=0,14
QB 374 mL/min
QB 386 mL/min
P<0,001
QD 550 mL/min
QD 570 mL/min
P<0,001
UF 2,1L
UF 2,1L
V conv 23,5 L/séance
P=0,91
L’HDF-OL diminue la mortalité toute cause à 3 ans
Suivi moyen 1,91 ± 1,1 ans
 207 décès (22,8%)
Mortalité CV 45%
Mortalité inf 15,5%
81,4%
72,9%
- 30%
P=0,01
Risque de mortalité à 3 ans en HDF-OL postdilution
vs HDC en fonction des volumes convectifs
-10%
1
0.8
0.6
Vol convectif > 23,1L
-40%
Ref
*
-45% *
0.9
0.6
0.4
0.55
0.2
0
HDC
HDF
Vc<23,1
HDF
Vc 23,1-25,4
HDF
Vc>25,4
Analyse univariée mortalité toute cause
Analyse multivariée mortalité toute cause
Ajusté sur Age, sexe, diabète, abord vasculaire, score de Charlson
Analyse en sous-groupe : mortalité toute cause
Patients bénéficiant de l’HDF-OL :
- Homme : -30%
- Les plus agés
- Non diabétiques : -32%
- Indices de Charlson les plus élevés
- FAV : - 28%
Critères secondaires
Critère
Réduction
risque
p
Mortalité CV
-33%
0,06
AVC
-61%
0,03
Mortalité infectieuse
-55%
0,03
Taux hospitalisation toute cause
-22%
0,001
Nb hypotensions intradialytiques
-28%
<0,001
Pas de différence :
-IDM, infarctus mésentérique, AOMI, arythmie
- mortalité liée au cancer, mort subite, cachexie
-Poids, albumine
- Hb, fer, poso ASE
- phosphate, chelateurs
- beta2microglobuline
Comparaison ESHOL / CONTRAST / TURKISH
ESHOL
2007
CONTRAST
2004
TURKISH
2007
Comparaison
HDF-OL post vs HDC
(LF 8%/HF 92%)
HDF-OL post vs HDC LF
HDF-OL post vs HDC HF
Nb patients
906
714
782
Durée de suivi
(moyenne)
3 ans
(1,9 ans)
6 ans
(3 ans)
3,2 ans
(1,9 ans)
Age (années)
65
64
56,5
% diabète
25
24
35
Durée séance (min)
235
226
236
QB (mL/min)
(HDF/HD)
386 / 374
302 / 299
294 / 294
Dialyseurs HDF
FX 60/80 (70%)
Polyflux (18%)
FX 60/80 (38%)
Polyflux (>50%)
FX60/80 (100%)
Vol convectif (L)
(Vol subst + UF)
23,5
(21,4 + 2,1)
20,7
(18,8 + 1,9)
19,6
(17,2 + 2,4)
Registre REIN 2010 : Age patients prévalents = 71 ans, diabétique 35% , FAV 79%
Comparaison ESHOL / CONTRAST / TURKISH
ESHOL
2007
CONTRAST
2004
TURKISH
2007
HDF-OL post vs HDC
(LF 8%/HF 92%)
HDF-OL post vs HDC LF
HDF-OL post vs HDC HF
Mortalité toute cause
Mortalité toute cause
Critère composite :
Mortalité toute cause +
évènements CV
Réduction mortalité
– 30%
Non
Non
Taux de mortalité
23 % à 3 ans
38 % à 6 ans
24 % à 3 ans
Analyse sous-groupe
Réduction mortalité
- 40-45% si Vc>23L
-35% si Vc>22L
-46% si Vc> 19,8L
Réduction mortalité CV
-60% mortalité liée
AVC
Non
-71% si Vc>19,8L
Mortalité infectieuse
-55%
Comparaison
Critère
1aire
Registre REIN 2010 : Mortalité 36% à 3 ans,
51% à 5 ans
Suivi Volume convectif
(Volume substitué + UF patient)
Évaluation trimestrielle Janvier 2010-Septembre 2012
HDFpost
Qb 400 ml/mn
Qd 600 ml/mn
Durée 4 h
Cible 23.1
litres
Vol convectif moy = 26.6L
Conclusion
1ère étude prospective randomisée montrant la supériorité de l’HDF-OL postdilution vs HDC
Mortalité toute cause confondue -30%
4 points majeurs :
-Durée de séance 4h
-Qb > 380mL/min
-Vol convectifs > 23L
- Choix du dialyseur
Switcher 8 patients en HDF pourrait éviter 1 décès par an!
Forces et faiblesses de l’étude
Limites
- 8% des patients dialysés en HDC bas flux
- Pas de recueil de fonction rénale résiduelle
- Pas de comparaison des 2 groupes de population HDC / HDF
Forces
- Randomisée
- Effectif important
- Suivi long
- Hauts volumes convectifs
Analyse en sous-groupe : mortalité toute cause