Transcript Dose convective en HD 3 études

Quantification en Hémodialyse :
Dose Diffusive & Convective
Lynda CHEDDANI & Dr Ludivine LEBOURG
DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE
3 ETUDES A CONNAITRE
ONTRAST
CONTRAST
URKISH 2004
SHOLHDF OL vs HD LF
MORTALITE TTE CAUSE
TURKISH
ESHOL
2007
2007
HDF OL vs HD HF
HDF OL vs HD
MORTALITE TTE CAUSE
ET 1er EVT CV
MORTALITE TTE CAUSE
714 patients
MULTICENTRIQUE
597 Pays Bas / 102 Canada / 15 Norvège
Juin 2004 – Décembre 2009
RANDOMISEE 1:1
PROSPECTIVE
CONTROLEE
> 18 ans
HD > 2 mois
2 à 3 séances / semaine
HD Low Flux
spKt / V > 1,2
HDF ou HF Haut Flux < 6 mois
Espérance de vie < 3 mois (P extra rénale)
Participation autre étude CV
Non respect fréquence ou durée séances
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE
Critère Secondaire de Jugement:
SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON
FLOW CHARTS
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE
MORTALITE TOUTE CAUSE
HDF OL: 121/1 000
HD LF:
127/1 000
HR= 0,95 ; IC95%= [0,75; 1,20]
Critère Secondaire de Jugement:
SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE
INCIDENCE EVTS CARDIOVASCULAIRES
HDF OL: 127/1 000
HD LF:
116/1 000
HR= 1,07 ; IC95%= [0,83; 1,39]
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95L
ASSOCIE A UNE REDUCTION SIGNIFICATIVE MORTALITE TTE CAUSE
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF & EVENEMENTS CARDIO VASCULAIRES
ANALYSES SOUS GROUPES:
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE SELON VOLUME CONVECTIF
CONTRAST:
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL vs HD LOW FLUX
MORTALITE TOUTES CAUSES & EVTS CARDIO VASCULAIRES
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95L
REDUCTION DE 39% MORTALITE TTE CAUSE
782 patients
Janvier 2007 – Mars 2008
10 centres de dialyse en Turquie
PROSPECTIVE
RANDOMISEE 1:1
CONTROLEE
> 18 ans
3 x 4h de dialyse / semaine
Kt / V > 1,2
1ER
Projet transplantation donneur vivant
« Comorbidités sévères »
Néoplasie évolutive
Infection
Insuffisance cardiaque terminale
Critère Principal de Jugement:
Pathologie pulmonaire ou hépatique
MORTALITE TOUTENécessité
CAUSE > 3 séances d’HD par semaine
Abord vasculaire temporaire
ET
Débit de l’abord < 250 mL/mn
EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON
FATAL
Grossesse
(SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC)
Déficience intellectuelle
FLOW CHARTS
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL
(SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC)
Taux de survie sans événement à 36 mois
HDF OL: 77,6 % vs HD HF: 74,8 %
p= 0,28
Nombre d’événements
HDF OL: 8,19 évts / 100 patients
HD HF: 9,89 évt / 100 patients
Réduction RR 18% critère composite principal
HDF OL versus HD HF
Non significatif
IC 95%= [0,59 ; 1,16] . p= 0,28
PARAMETRES BIOLOGIQUES HDF OL vs HD HF
eKt/V :
1,44 ± 0,19
1,33 ± 0,19
p< 0,001
Triglycérides:
173 ± 97
191 ± 107
p= 0,01
HDLc mg/dL:
37 ± 11
34 ± 9
p= 0,007
EPO U/sem :
2282 ± 2121
2852 ± 2706
p=0,001
Bicarbonates : 22,5 ± 1,79
21,9 ± 1,96
p< 0,001
% R. Urée:
124 ± 21
129 ± 23
p< 0,001
Albumine :
39,3 ± 2,4
39,9 ± 2,7
p= 0,001
ANALYSES SOUS GROUPES
HDF OL
HD HAUT FLUX
VOLUME SUBSTITUTION MEDIAN
= 17,4 L
N = 391
HDF OL
« LOW EFFICIENCY »
HDF OL
« HIGH EFFICIENCY »
V SUBSTITUTION
< 17,4L
V SUBSTITUTION
> 17,4L
N = 196
N = 195
IMPACT DU VOLUME CONVECTIF SUR LES PARAMETRES BIOLOGIQUES
PAS :
126 ± 13
130 ± 15
129 ± 12
p= 0,002
3,87 ± 2,50
3,29 ± 1,22
p< 0,001
% R urée: 73,2 ± 5,3 73,9 ± 4,7
76,3 ± 4,3
p< 0,001
Kt/V:
1,33 ± 0,19
1,40 ± 0,20
1,47 ± 0,19
p< 0,001
Albu:
39,9 ± 2,7
39,1 ± 2,3
39,5 ± 2,4
p= 0,004
Hb:
11,5 ± 1,2
11,7 ± 1,2
11,3 ± 1,0
p= 0,006
P:
4,72 ± 1,01
4,78 ± 1,04
4,54 ± 0,95
p= 0,03
22,2 ± 1,4
22,6 ± 1,9
p< 0,001
IDWG : 3,19 ± 1,52
HCO3-: 21,99 ± 1,96
ANALYSES SOUS GROUPES:
UN VOLUME DE SUBSTITUTION > 17,4 L AMELIORERAIT
LA SURVIE GLOBALE ET CARDIOVASCULAIRE
Vs HD HAUT FLUX, HDF OL avec VOLUMES DE SUBSTITUTION > 17,4L:
- Réduction de la mortalité globale de 46% :
RR= 0,54 IC = [0,31; 0,93], p= 0, 02
- Réduction de la mortalité cardio vasculaire de 71% :
RR= 0,29 IC = [0,12; 0,65], p= 0,003
TURKISH:
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL et HD High Flux
MORTALITE TOUTES CAUSES & 1er EVT CARDIO VASCULAIRE
ANALYSE SOUS GROUPES:
VOLUME SUBSTITUTIF > 17,4L
REDUCTION DE 46% MORTALITE GLOBALE
REDUCTION DE 71% MORTALITE CV
906 patients
2007, suivi 3 ans
MULTICENTRIQUE: 27 centres Catalogne
RANDOMISEE 1:1 stratifiée par centre
> 18 ans
HD x 3/semaine > 3 mois
Maladie systémique active
Cirrhose
Néoplasie
Traitement Immunosuppresseur
Critère Principal de Jugement:Dose de dialyse Kt/V < 1,3
MORTALITE TOUTE CAUSE Uniponcture
Cathéter provisoire non tunnelisé
Critères Secondaires de Jugement:
MORTALITE CARDIO VASCULAIRE
HOSPITALISATION TOUTE CAUSE
TOLERANCE DIALYSE
PARAMETRES BIOLOGIQUES
FLOW CHARTS
QUELQUES BIAIS TOUT DE MEME…
Débits sang HDF OL > HD
392 mL/mn [387; 398] VS 380 mL/mn [374; 387]
p < 0, 001
Débits dialysat HDF OL > HD
553 mL/mn [541; 564] VS 531 mL/mn [520; 542]
p < 0, 001
MEMBRANES
8% membranes LOW FLUX dans groupe HD
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE
DIFFERENCE SIGNIFICATIVE !
REDUCTION DE 30%
DE LA MORTALITE TTE CAUSE A 3 ANS
HDF OL: 18,6%
HD:
27%
HR= 0,70 ; IC95%= [0,53; 0,92], p= 0,01
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE
ANALYSE MULTIVARIEE
UNIVARIE
MULTIVARIE
DIABETE
ABORD VASCULAIRE
SEXE
AGE
AGE
SEXE
ABORD VASCULAIRE
DIABETE
INDICE DE CHARLSON
INDICE CHARLSON
Critères Secondaires de Jugement:
Et la MORTALITE CARDIO VASCULAIRE ?
Pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire
HR = 0,67 [0,44; 1,02], p = 0,06
61% de réduction du risque d’AVC HDF OL vs HD
HR = 0,39 [0,16; 0,93], p = 0,03
55% de réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD
HR = 0,45 [0,21; 0,96], p = 0,03
Autres critères Secondaires de Jugement:
HOSPITALISATION TOUTE CAUSE
TOLERANCE DIALYSE
PARAMETRES BIOLOGIQUES
22% réduction des HOSPITALISATIONS HDF OL vs HD
HR = 0,78 [0,67; 0,90], p = 0,001
28% réduction HYPOTA PER DIALYTIQUES HDF OL vs HD
HR = 0,72 [0,68; 0,77], p < 0,001
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES
VOLUME CONVECTIF
23,1L
25,4L
Réduction Mortalité de 40% HDF OL vs HD
Volume CONVECTIF > 23,1L/séance
HR = 0,60 [0,39; 0,90]
Réduction Mortalité de 45% HDF OL vs HD
Volume CONVECTIF > 25,4L/séance
HR = 0,55 [0,34; 0,84]
ESHOL:
30% réduction risque mortalité toute cause HDF OL vs HD
33% réduction mortalité cardiovasculaire HDF OL vs HD
55% réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD
VOLUME CONVECTIF > 23,1 L/séance : réduction 40% mortalité vs HD
Q SANGUIN, Q DIALYSAT, DUREE SEANCE
Switcher 8 patients d’HD vers HDF OL permettrait d’éviter un décès par an!
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a
Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration
B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti
Cohorte de 57 765 patients
Hémodialysés 3x par semaine
01/01/2005 – 31/05/2013
3 663 patients en fin d’étude
Début de dialyse < 90jours
> 10 séances d’EER
> 90% d’HDF
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a
Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration
B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti
Caractéristiques initiales des patients
Néphropathie
Comorbidités
Age moyenne +-SD
66,7 +/- 14,7
Sexe (% homme)
63%
Taille (cm, moy, SD)
163,8 +/- 9,5
Poids Pré dialyse (kg, moy, SD)
72,6 +/- 15,7
Diabète %
30%
HTA %
18%
Glomérulonéphrite %
9%
PA pré dialyse mmHg, moy, SD
69,8 +/- 13,7
Obstructive %
1%
FC pré dialyse (bpm/mn)
73,8 +/- 11,2
Polykystose %
6%
Coronaropathie %
7%
Insuffisance cardiaque %
Biologie
Hb (g/dL, moy, SD)
10,15 +/- 1,29
16%
Albumine (g/dL, moy SD)
3,72 +/- 0,47
AOMI %
13%
Ferritine (ng/mL, moy, SD)
307,1 +/- 246,6
AVC %
13%
Créatinine (mg/dL, moy, SD)
Patho pulm Chronique %
9%
PTH (ng/L, moy, SD)
Tumeur non métastatique %
9%
Calcium (mg/dL, moy, SD)
8,67 +/- 0,62
4,98 +/- 2,07
Sodium (mmol/L, moy, SD)
137,8 +/- 3,2
6,3 +/- 2,04
292,4 +/- 246,7
Indice Charlson
Moyenne, SD
Abord vasc.
FAV %
2418 (66%)
Phosphate (mg/dL, moy, SD)
4,55 +/- 1,12
Cathéter %
952 (26%)
Potassium (mmol/L, moy, SD)
4,87 +/- 0,66
Greffés %
293 (8%)
CRP (mg/L, moy, SD)
15,74 +/- 23,7
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a
Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration
B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti
Taux de survie relatif des patients en HDF
Augmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine (16L/séance) (~27L/semaine/m²)
Atteint un plateau ~75L/semaine (25L/séance) (~40L/semaine/m²)
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a
Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration
B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti
Epuration de la B2 microglobuline
Amélioration de l’épuration de la B2 microglobuline
Avec l’augmentation du volume convectif
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a
Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration
B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti
Taux de survie relatif des patients en HDF
Augmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine (~27L/semaine/m²)
Atteint un plateau ~75L/semaine (~40L/semaine/m²)
Epuration de la B2 microglobuline
Amélioration de l’épuration de la B2 microglobuline
Avec l’augmentation du volume convectif
Dose convective en HDF = Facteur déterminant
Amélioration survie patients avec V conv ~ 69 L/semaine
(23 L / séance)
DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE
3 ETUDES A CONNAITRE
CONTRAST
ONTRAST
Juin 2004 – Décembre 2009
URKISH
HDF OL vs HD LF
V Convectif > 21,95 L
SHOL
RR 39%
MORTALITE TTE CAUSE
TURKISH
ESHOL
Janvier 2007 – Mars 2008
2007-2010
HDF OL vs HD HF
HDF OL vs HD
V Convectif > 17,4L
RR 46%
MORTALITE TTE CAUSE
RR 71%
1er EVT CV
HDF
RR 30%
MORTALITE TTE CAUSE
V Convectif > 23,1L
RR 40%