Transcript PCOS, metformin og graviditet

PCOS, metformin og graviditet
REVISION AF GUIDELINE FRA 2006:
PCO OG GRAVIDITET - METFORMIN
Arbejdsgruppe
Øst
Vest
Spec.læge
Elisabeth R Mathiesen (RH, endo) Anne Marie Holm (OUH)
Jeannet Lauenborg (HeH,
Charlotte Mumm Ring (SVS)
tovholder)
Marianne Andersen (OUH, endo)
Præspec.læage
Fjola Jonsdottir (HvH)
Jimmi Elers (HiH)
Julie Galsgaard (Køge)
Kasper Aaboe (HeH)
Katrine Hedengran (HiH)
Nathalie Bülow (HeH)
Helle Sand Odgaard (Ålborg)
Katrine Dahl Pedersen (Århus)
Afgrænsning
Indeholder
 PCOS under graviditet i 2. og 3. trimester
 Kontrol
 Komplikationer
 Metforminbehandling
 Spontant opstået graviditet samt graviditet opnået efter fertilitetsbehandling
Indeholder ikke





PCO
Fertilitetsbehandling
Graviditetskomplikationer i 1. trimester
Postpartum opfølgning
Metforminbehandling ved GDM
Screening for GDM
PCOS er en mild risikofaktor for GDM. Der bør screenes for GDM iht.
screeningsprocedure for GDM, hvor PCOS skal indgå som mild
risikofaktor (A).
◦ 5-15 % har PCOS
◦ >50 % har insulinresistens
◦ >50 % har BMI ≥ 27kg/m2
◦ GDM
◦ Prævalens 10-30 % vs 2-3 %
◦ OR 2,32 – 3,43
◦ Kan betragtes som en selvstændig risikofaktor for udvikling af GDM.
◦ Anbefaling fra gynækologisk guideline 2011.
Hypertension og PE
Der er øget risiko for graviditetsbetinget hypertension og præeklampsi
ved PCOS. Der bør derfor tilbydes ekstra svangrekontrol (A).
◦ Gestationel hypertension: OR= 3,67 (BMI og aldersmatchede)
◦ Præeklampsi: OR = 2,17
◦ En del vil under alle omstændigheder komme til ekstra kontrol pga :
◦ BMI > 35kg/m2
◦ GDM
◦ Anbefaling fra gynækologisk guideline 2011.
Acetylsalisylsyre
Forebyggende behandling med acetylsalicylsyre til gravide med PCOS
kan overvejes mhp. reduktion af risiko for ovenstående (D).
Veldokumenteret ved:
◦ Tidl svær PE, kronisk nyresygdom, autoimmun sygdom, prægestationel type
1/2 DM (+komplikationer) samt behandlingskrævende essentiel
hypertension.
Evidensen svagere ved moderat risiko for PE.
Ingen litteratur fundet omkring PCOS og ASA.
Livsstil
Det er sandsynligt, men ikke evidensbaseret, at livsstilskorrektion ved
PCOS forbedrer graviditetsudkomme (D)
◦ Ikke fundet litteratur vedr. gestationel vægtøgning hos kvinder med PCOS
◦ BMI >30 kg/m2: guideline 2012
◦ Overvægtige kvinder: vis evidens for at antallet af LGA børn reduceres ved
begrænset vægtøgning i graviditeten
Vækst
Flere studier af kvinder med PCOS har fundet øget forekomst af SGA og LGA
-Metaanalyse fra 2011 (23 studier inkluderet)
◦ øget risiko for SGA OR 2.62 (Kjerulff et al.)
-Retrospektivt studie fra 2011
◦ øget risiko SGA hos PCOS uanset maternal vægt og øget risiko for LGA hos overvægtige (Roos et al)
-Systematic review og metaanalyse fra 2013 (27 studier inkluderet)
◦ øget forekomst af lavere fødselsvægt hos PCOS-mødre (Qin et al)
Rekommendation 5:
Der synes at være overvejende evidens for øget risiko for væksthæmning. Kvinder med
PCOS bør tilbydes tilvækstskanning i graviditeten. Der er ikke evidens for hvornår og hvor
hyppigt denne bør foregå (C)
Præterm fødsel
-Systematisk review og metaanalyse fra 2013 (27 studier inkluderet)
finder ikke øget forekomst af præterm fødsel (Qin et al)
-Større, svensk kohorte fra 2011
Øget risiko for præterm fødsel OR2.21 (Roos et al)
-Metaanalyse fra 2011. Øget risiko OR 2.20 (Kjerulff et al.)
Enkelte studier finder ikke øget risiko men samlet synes det være association mellem PCOS og præterm fødsel.
(Ghazeeri et al)
Det anbefales ikke rutinemæssig cervixscanning til kvinder med PCOS uden andre risikofaktorer end
PCOS.
Rekommendation 6
Der findes ikke entydig evidens for at kvinder med PCOS har øget risiko for præterm
fødsel, hvorfor PCOS alene ikke giver anledning til øget svangrekontrol med henblik på
truende præterm fødsel (A)
Fødselskomplikationer
Kohorteanalyse fra Sverige 2011 (Roos et al)
◦ -øget risiko for sectio OR 1.18
Metaanalyse
- øget risiko for sectio OR 1.74
Rekommendation 7
Der er øget risiko for sectio, men ikke for instrumental forløsning hos
kvinder med PCOS (A)
Neonatale fødselskomplikationer
Kohorteanalyse fra Sverige: Øget risiko for lav apgar efter 5 min
-øget risiko for neonatal indlæggelse
-mekoniumaspiration
-hyperbilirubinæmi.
- Flere studier viser øget risiko for neonatale komplikationer evidens grad Ib
Rekommendation 8
Børn født af mødre med PCOS har øget risiko for dårligt udkomme. Kvinder
med PCOS bør i forhold til overvågning under fødsel håndteres som
risikogravide (C)
Metformin
Farmakodynamik
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Glukoneogenesen
Perifer glukose optag 
Glykogensyntese 
Lipolysen
LH niveau 
Androgener 
SHBG øges 
Bivirkninger
◦ Gastrointestinale
◦ B12 mangel
◦ Laktatacidose
Metformin i 2. & 3. trimester
Off-label øget brug af metformin internationalt i 2. og 3. trimester
Præget af prospektive studier +/- matchede kontroller
◦ Divergerende resultater i forhold til GDM udvikling
◦ Vanky et al. 2004 RCT (n=38) viser signifikant nedsat præterm fødsel
◦ Ingen finder effekt på udvikling af præeklampsi
Metformin i 2.& 3. trimester
Fougner et al. 2008 RCT (n=40) viser ingen effekt på GDM eller
insulinresistens
Begum et al. 2008 RCT (n=59) viser signifikant større forekomt af GDM (OR
12)
PregMet studiet, Vanky et al. 2010
◦
◦
◦
◦
N=274 randomiseret og dobbeltblindet
Ingen effekt på præeklampsi
Ingen effekt på præterm fødsel
Ingen effekt på gestationel diabetes
Review 2012, Ghazeeri et al., Acta
brugen af metformin er kontroversiel
Bivirkninger hos barnet
Placenta
◦ Fri overførsel -vandigt molekyle
◦ Fundet i navlesnoren i fysiologiske koncentrationer
Neonatalt
◦ Ikke observeret teratogen effekt
◦ Ingen forskel i gestationsalder, vægt, længde, acidose, APGAR-score eller placenta
vægt
Langtidsopfølgning
◦ 1 år 5% højere vægt
◦ 2 år tendens til højere vægt og signifikant tykkere overarm
◦ 7-9 år signifikant højere faste blodsukker og tendens mod sysBT og  LDL
Amning
◦ Den relative vægtjusterede dosis er lav (0,28%-1,08%)
◦ Ingen observerede bivirkninger i små materialer
Ingen effekt af metformin behandling på
Metformin
◦ Hypertensive lidelser
◦ Gestationel diabetes
◦ Præterm fødsel
Metaboliske langtidsvirkninger på børnene
til PCOS i
2. & 3. trimester
Anbefales ikke under amning
Afrunding
Til diskussion
OGTT i uge 27 – gyn. Guideline, obs. Guideline
Øget svangrekontrol (BT/tilvækst) eller skærpet opmærksomhed i
svangrekontrol/fødsel?
Metformin seponeres < GA12?