סטודנטים - GTD_Tal
Download
Report
Transcript סטודנטים - GTD_Tal
הריון מולארי ומחלות
הטרופובלסט
Gestational Trophoblastic
Disease
ד"ר טל סער
מחלקת נשים ויולדות
הדסה הר הצופים
GESTATIONAL
TROPHOBLASTIC DISEASE
•הגדרה:
גידול של סיסי הכוריון ,מאופיין בפרוליפרציה ניכרת של
התרופובלסט ,עם השפעה על הסינסיטותרופובלסטים
והציטותרופובלסטים
)(Syncytiotrophoblast & cytotrophoblast
GESTATIONAL
TROPHOBLASTIC DISEASE
1. Complete mole
2. Partial mole
3. Invasive mole - GTN
•
•
Non metastatic
Metastatic
4. Placental-site trophoblastic tumor
5. Choriocarcinoma
- Hydatiform Moleהריון מולארי
•היארעות:
• 1:1000-2000הריונות
•באסיה פי 10
•גורמי סיכון למולה:
•קצוות גילאים 35>( <40 ,20 < :סיכון פי 40> ,2סיכון פי .)7.5
•הריון ראשון
•מצב סוציואקונומי נמוך
•דיאטה :חסר ויטמין ,Aחסר בחלבון ,חומצה פולית וקארוטן
•נשים עם סוג דם ,Aביחוד עם לאבא סוג דם ( Oפי .)10קשור גם לפרוגנוזה.
מולה שלמה- Complete Mole
- Complete Moleמולה שלמה
•כרומוזומים מהאב בלבד ()paternal
•הקריוטיפ הוא בדרך כלל 46XX
•המנגנון :זרע תקין של 23Xמפרה ביצית ריקה ומכפיל עצמו.
כך נוצרת תכולה של 46XX
•נדיר יותר 2 :זרעים מפרים ביצית ריקה (זרע של 23Xוזרע
של 23Yאו .)23Xמתקבלת תכולה של 46XYאו .46XX
מולה שלמה- Complete Mole
•שלושה ממצאים פתולוגיים קלאסיים:
•בצקת של הסיסים.
•סיסים א-וסקולריים
•פרוליפרציה אטיפית של טרופובלסט.
מולה שלמה- Complete Mole
מולה חלקית
מולה חלקית
•קריוטיפ טריפלואידי
•(= 69כרומוזומים במקום 46של העובר הנורמלי)
•המנגנון :הפריה של ביצית על ידי 2זרעים 2 .כרומוזומים יהיו ממקור
אבהי (.)paternal
•עובר טריפלואידי ,IUFD :הפלה נדחית IUGR ,חמור ומומים
מרובים.
מולה חלקית
מולה חלקית
מולה חלקית
השוואה בין מולה שלמה לחלקית
מולה שלמה
מולה חלקית
קריוטיפ
דיפולואידי אבהי (46,XX
או )46XY
טריפלואידי ( 69XXXאו
)69XXY
עובר
חסר
קיים
צביעות P57, PHLDA2
שלילי
חיובי
רקמת תרופובלסט
היפרפלזיה מפושטת
היפרפלזיה קלה מוקדית
סיסי שליה
בצקת מפושטת
בצקת מוקדית
BhCG
גבוה > 50,000
מעט גבוה < 50,000
שכיחות סימפטומים
קלאסיים
גבוהה
נמוכה
סיכון לGTN -
20-30%
< 5%
הריון מולארי -קליניקה
•הקליניקה היא של "הריון מוגזם":
• ב 97%-דימום
• הרחם גדול לגיל ההריון >50%
•
•
6>Theca Lutein Cystsס"מ ,בדרך כלל דו צדדית,
מולטיציסטי .20-30%
25%> Hyperemesis Gravidarum
• רעלת מוקדמת
• היפרתירואידיזם 10%
Theca Luthein Cyst
Theca Luthein Cyst
הריון מולארי – ממצאים באולטרסאונד
הריון מולארי -ממצאים מעבדתיים -
βhCG
• מופרש מהגידול
• סמן טוב לאבחון ,טיפול ומעקב
• רמת ההורמון בקורלציה לגודל הגידול
• עדיף מעקב באותה מעבדה ,בשל קיום ערכות שונות
• קצב הירידה גם הוא מדד טוב -ברוב המקרים ירד ל 0 -תוך 14שבועות מהטיפול.
• עליה שלו או פלטו שלו – צריכים לכוון למחלה חוזרת או שארית.
הטיפול בהריון מולארי
•גרידה:
•
•
•
•
•
•
•
סוג דם
ספירה
TSH
תפקודי כבד וכליה
צילום חזה
ל"ד וחלבון בשתן
לשים לב:
•
•
•
פיטוצין
מנות דם
אפשרות למעבר ללפרוטומיה
הטיפול בהריון מולארי
• כריתת רחם:
• נשים שלא מעוניינות בפוריות עתידית
• נשים מבוגרות יותר – בעלות סיכון יתר למחלה מתמידה
• האם נטפל בזמן ניתוח ב ?Theca Lutein Cysts
• כריתת רחם מורידה את הסיכוי למחלה גרורתית מ 20%ל- 3.5% -
עדיין דרוש מעקב קפדני...
הטיפול בהריון מולארי
• כמותראפיה מנעתית:
• לתת או לא לתת?
• לא מקובל כיום ,למעט מקרים נדירים של הענות נמוכה מאוד
למעקב.
• לא הוכח שמשפר פרוגנוזה בנשים בהן נעשה מעקב צמוד תנתן
כמותראפיה במידת הצורך בהמשך.
מעקב לאחר טיפול בהריון מולארי
• מעקב סידרתי אחר רמות ,BhCGהחל מ 48 -שעות לאחר הגרידה/כריתת
רחם ,פעם בשבוע ,עד ירידה ל ,0 -למשך שלושה שבועות רצופים.
• לאחר התנרמלות – פעם בחודש למשך 6חודשים נוספים.
• BhCG 70%ירד ל 0-תוך 8שבועות.
• בדיקה גניקולוגית פעם בחודש – גודל רחם ,שחלות ,ממצאים גרורתיים
באיברי המין.
• מתן אמצעי מניעה יעיל ,ניתן לתת גלולות למניעת הריון (עדיף לא .)IUD
מה הפרוגנוזה של הריון מולארי?
•מולה שלמה
•ב 15%-תהיה מחלה מתמידה.
•ב 4%-תהיה חדירה לרחם או גרורות (למוח/לריאות)
•מולה חלקית
•ב 4%-תהיה מחלה מתמידה.
•חדירה לרחם נדירה .ללא גרורות.
Gestational Trophoblastic
Neoplasia - GTN
.1עליה של ה hCG -ב 10% -או יותר בשלוש בדיקות רצופות
(שבועיים).
.2פלאטו של ה hCG -במשך 4בדיקות רצופות (שלושה שבועות).
.3עליה של 6 ,hCGחודשים לאחר הגרידה.
.4אבחנה פתולוגית של Choriocarcinoma
מעקב לאחר טיפול בהריון מולארי
•למרות הגילוי המוקדם של הריונות מולאריים השכיחות של GTNלא ירדה.
• 3/4מהחולות עם GTNלא גרורתי ו 1/2 -מהחולות עם GTNגרורתי החלו
כהריון מולארי.
• היתר הופיעו לאחר הריון תקין ,הפלה או הריון אקטופי.
• גורמי סיכון המעלים סיכון לפתח :GTN
• גודל הרחם
• רמת BhCG
• קיום ציסטות שחלתיות ()Theca Lutein Cysts
• ממצאים פתולוגיים של – אטיפיה ,נמק ,דימום ,פרוליפרציה תרופובלסטית.
Gestational Trophoblastic Neoplasia
- GTN
• עיבוד לגרורות:
• ריאות – צילום חזה )80%( CT /
• נרתיק – בדיקה פיזיקלית ()30%
• כבד – )10%( CT / US
• מח – )10%( MRI / CT
•
•
ערך התחלתי של BhCG
בסיס של תפקודי כליה ותפקודי כבד ,לפני התחלת טיפול כמותראפי.
Gestational Trophoblastic Neoplasia
- GTN
גרורות מרוחקות
Stage IV
כמותראפיה
משולבת –
EMA-CO
+/כריתת רחם +/הקרנות(רמיסיה עד )90%
גרורות בריאות
גרורות באגן
מוגבל לרחם
Stage II
Stage I
Stage III
חישוב רמת סיכון
• כמותראפיה
בודדת
MTXאו ActD
סיכון נמוך
>7
סיכון גבוה
≤7
עמיד לטיפול
מעקב
• או כריתת
רחם +כמו'
(רמיסיה עד )90%
טבלת לחישוב רמת הסיכון
1
0
4
2
<39
≥39
גיל
לידה רגילה
הפלה
מולה
ההריון שקדם ל
GTN
<12
7-12
4-6
>4
<100,000
10,000100,000
1,000-10,000
>1,000
ABאו B
Aאו O
<5
3-5
מח ,כבד
מערכת עכול
טחול ,כליה
<8
4-8
1-3
כמותראפיה משולבת
כמותראפיה בודדת
זמן מסיום הריון
קודם להתחלת טיפול
(בחודשים)
BhCG
סוג דם
>3
גודל הגידול הגדול
ביותר ,כולל הרחם
(בס"מ)
מיקום הגרורות
מספר גרורות
כמותראפיה קודמת
מעקב אחרי טיפול בGTN -
כמותראפיה משולבת
כמותראפיה בודדת
המשך מתן כמותראפיה
עד השגת 3שבועות של
בטא .0 -
מתן מנה בודדת בלבד,
כל עוד בטא יורד ב-
1logתוך 18ימים
מסיום הטיפול ,וממשיך
לרדת במעקב ,עד 0
שלוש פעמים ברצף.
סיכון נמוך
בטא פעם בחודש למשך 12חודשים
סיכון גבוה
בטא פעם בחודש למשך 24חודשים
פרוגנוזה
הריון מולארי
•
חזרה בהריון הבא עד
( 1%אחרי שני
הריונות מולריים
.)25%
GTNעם סיכון נמוך
GTNעם סיכון גבוה
•
פרוגנוזה טובה
•
עד 85%רמיסיה
•
שמירה על פוריות
תקינה ב.90%
•
מעורבות כבד:
השרדות 0-60%
•
כישלון קו ראשון של
טיפול ב6.5% -
•
מעורבות מח:
השרדות 50-80%
•
שימוש קודם
בכמותראפיה,
השרדות פחות מ
20%
USמוקדם בהריון הבא ובדיקת בטא בגיל 6שבועות .postpartum
Placental-Site Trophoblastic
Tumor - PSTT
• וריאנט נדיר
• יכול להופיע חודשים עד שנים אחרי הריון מולארי לרב (נדיר אחרי הריון
רגיל)
• לרב מוגבל לרחם ,יכולה להיות חדירה מקומית.
• מקורו מה Intermediate Trophoblast -של מיטת השליה ללא
סינסיטיותרופובלסט.
בטא ו HPLנמוכים.
• טיפול – כרורגי (לא מגיבים טוב לכמוטרפיה)
עד כאן היה פשוט?