Transcript Staphylococcus aureus sepsis gomblyukszúrás után

"Gomblyukszúrás" utáni
Staphylococcus septikaemia
Dr. Kádár András
belgyógyász szakorvos
Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet „A” épület, Debrecen
Gomblyukszúrás utáni
Staphylococcus septicaemia
Kádár András, Pucsok Klára, Mátyus János
Betegünk: Ö.I-né, 59 éves nőbeteg
Távolabbi anamnézis
• 1987: cervix cc., hysterectomia, irradiatio
• 1990: ureter strictura l.u., hydronephros l.u.
– Jo. zsugorvese, nephrectomia l.d.
– Nephrostoma l.s.
• 1993: ureterplastica, nephrostoma zárása
• 2003. december: súlyos hypertonia, predialízis
stádiumú veseelégtelenség
– DJ katheter: minimális, átmeneti javulás
• 2004. május: ESRD, reguláris HD program
Aktuális történetünk
• 2013. május 1. GTIK SBO: magas láz, pneumonia?
• hasító lefelé sugárzó vesetáji fájdalom
• IV antibiotikum, átadás DE Nephrologiai Osztályra
• 2013. május 2-6. DE NO: pyuria, urininfectio
CRP: 344
• Hasi UH: bo zsugorvese, pangás nincs
• Sponylodiscitis gyanúja miatt CT: negatív
– spondylosis, kis AAA
• Rocephin mellett láztalan, CRP feleződik
• TTE, TEE: infectiv endocarditis kizárható
• Elbocsájtása előtt tenyéri-talpi lemezes hámlás
– Staphylococcus-Streptococcus?
– Behatolási kapu: fistulapunctio?
• Otthonra Zinnat (két hét)
CRP: 153
2013. május-augusztus
• AB mellett láztalan, AB nélkül lázas
• Deréktáji, bal lábban jelentkező fájdalmak továbbra is
• 2013. augusztus: ambulanter hasi(-S gerinc) CT:
bal oldali zsákvese, végig tágult ureter:
retroperitonealis hegesedés
spondylodiscitis nincs
• DE NO: lázas időszak után ujjakról hámlás
• sorozat HK: Staphylococcus aureus
• Urológiai konz.: góctalanító nephrectomia szükséges
– De előtte: pyelon punctio javasolt (tenyésztés érdekében)
CRP: 40
2013. szeptember
• Urológia Klinika
– pyelonpunctio: tenyésztés: negatív
– Nephrectomia előtti napon magas láz AB mellett
CRP: 283
• opus halasztása októberre
• percutan nephrostoma l.s.: víztiszta vizelet
2013. október
• Urológiai Klinika
– Nephrectomia l.s.
CRP: 100
• Szövettan: chr. pyelonephritis, pyonephros nincs
– 8 nap zavartalan postop. időszak
– 9. napon magas láz
– Saját felelősségére hazament
CRP: 547
2013. október
• Ambulanter hasi CT:
– bal veseágyban haematoma, bal a. iliaca externa ruptura?
• DE SBO: Klinikailag és sürgős duplex UH: ruptura nincs
2013. november
•
•
•
•
•
•
•
DE NO: súlyos bal alsóvégtagi fájdalmak
CRP: 226
Hasi UH: haematoma maradványban abscessus nincs
TTE: IE nincs
Bal láb rtg: osteomyelitis nincs
HK: következetesen Staphylococcus aureus
Septicus arthritis?
IV AB, transfusiok, hazabocsájtás
CRP: 26
2013. december
• DE NO: sepsis, bal láb duzzanata
CRP: 465
• HK: Staphylococcus aureus
• Hasi CT: m. iliopsoas tömegesebb,
de egyértelmű abscessus nincs
• Orthopaediai konz.: septicus arthritis kizárható
• Tályogkeresés: Leukocyta migratios scintigraphia
– Coecum-colon ascendens területén egyértelmű dúsítás
• Átadás Sebészeti Klinikára
–
–
–
–
Appendectomia, adhesiolysis
CRP: 270
Iatrogen bélsérülés, bélresectio
Decubitusok a sarkokon
Infectologiai konz.: MRI, ízületi punctiók javasoltak, Flucloxacillin
Leukocyta migratios scintigraphia 1.
anterior
posterior
Leukocyta migratios scintigraphia 2.
Coecum-colon ascendens területén egyértelmű dúsítás
2014. december-január
• Visszavétel DE NO-ra
• Gastroenteritis: Clostridium kizárható, virus inf.
• Perzisztáló bal térd fájdalom
CRP: 270
– Térd rtg és UH: degeneratív eltérések, oedemas lágyrészek
– Rheumatologiai, majd orthopaediai konzílium/rekonzílium:
• septcitus arthritis nem valószínű
• térdízületi punctio: véres váladék, tenyésztés: neg
• Lumbosacralis MRI:
CRP: 131
– coxitis l.s., femurfej necrosis
• Glutealis lágyrész UH
– oedemas lágyrészek, abscessus nem látható
• Orthopaediai konzílium:
– diagnosztikus csípő-punctio javasolt
• Leukocyta migratios scintigraphia újraleleteztetése
CRP: 82
Leukocyta migratios scintigraphia 3.
A bal csípőfej és ülőgumó között felmerül kisebb aktivitásfokozódás a lágyrészekben
Diagnózis
• Staphylococcus okozta septicus coxitis
• Anamnesztikusan más behatolási kapu nem merült
fel, mint a visszatérő septicaemiás időszak előtt 2
hónappal bevezetett gomblyukszúrás fistulapunctio
• A diagnosztikus csípő-punctio megtörtént, az opus
során látottak és az ízület fiz.sós öblítőfolyadékának
negatív tenyésztési eredménye alapján az
orthopaedusok nem valószínűsítették a septicus
ízületi folyamatot a láz hátterében
2014 februárja óta
• Flucloxacillin allergodermia miatt
•
CRP: 55
Vancocyn-ra váltás (mikroinfusiokban HD végén)
– tartós láztalanság
– 2013. március óta
CRP <13
Gomblyukszúrás és az infectív szövődmények
Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation:
long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis .
Nesrallah et al.: Clin J Am Soc Nephrol 5:1047-1053, 2010. doi 10.2215/CJN.00280110
Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home
hemodialysis cohort and systematic review.
Muir et al.: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):110-9. doi: 10.2215/CJN.03930413. Epub
2013 Dec 26.
Should buttonhole cannulation be discontinued?
Moist et Nesrallah: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):3-5. doi: 10.2215/CJN.11781113.
Epub 2013 Dec 26.