Diseases of the Esophagus
Download
Report
Transcript Diseases of the Esophagus
כירורגית חזה
מ.ר קפלן
צינור שרירי באורך 25ס"מ
מחולק ל :3-צוארי ,חזי ,בטני
בתמט במנוחה
נמתח עד 2-3ס"מ
בבליעה
שטוח ב 2/3-העליונים
ומעוגל ב 1/3-התחתון
מתחיל מגובה C6ועד כ-
3ס"מ מתחת לסרעפת –
T11
האיבר הצר ביותר
במערכת העיכול למעט
התוספתן
1/3עליון הוא שריר מפוספס
1/3תחתון הוא שריר חלק
1/3אמצעי הוא שילוב של השניים
מכיל שני ספינקטרים
מכוסה באפיתל קשקשי
שכבות4 לושט
Mucosa
Submucosa
Muscularis propria
Adventitia
אין- בניגוד לשאר מע' העיכול
סרוזה
אזורים פונקציונליים ולא אנטומיים
ניתן לזהות ע"י מדידות לחץ
:UES
אזור לחץ גבוה באורך 2-3ממ בין
הפארינקס לושט
סמוך לcricopharyngeal muscle -
:LES
אזור לחץ גבוה באזור ה-
GEJ
בד"כ כ 3-ס"מ מתחת
להיאטוס
השכבות השריריות
אחראיות לפריסטלטיקה
של הושט
שתי שכבות – פנימית
צירקולרית וחיצונית
אורכית
מע' אנסטומוזות נרחבת
מע' ניקוז תת רירית
הכרחי להתפשטות מהירה של גידולים
שליחת גרורות לפני חסימה של החלל
שיעור הישנות גבוה
1.
Hiatal Hernia
2.
Reflux esophagitis
3.
Esophageal motility disorders
4.
Cancer
Sliding hiatal hernias are more common – 95%
The lower esophageal sphincter mechanism
becomes incompetent
Reflux of acid gastric juice produces a chemical
burn
Degree of mucosal injury is a function of the
duration of acid contact
Continued inflammation of the distal
esophagus may lead to
mucosal erosion
Ulceration
eventually scarring and stricture
Intestinal metaplasia (Barrett`s esophagus)
Hiatal hernia with reflux is frequently found
in patients who are overweight.
Many patients with hiatal hernia have no
symptoms.
A burning epigastric or substernal pain or
tightness
Usually the pain does not radiate
May be described as a tightness in the chest
and can be confused with the pain of
myocardial ischemia
Aggravate
Allevaite
supine or leaning over, alcohol, aspirin, tobacco,
and caffeine
Antacid therapy
Late symptoms of dysphagia and vomiting
usually suggest stricture formation
Anamnesis
Weight loss is a feature due to distal
esophageal stricture
Manometry - loss of the lower esophageal highpressure area
24-h pH-monitoring – gold standard for GERD
Upper-GI series
Esophagogastric endoscopy - Bx
Medical Therapy
Avoidance of gastric stimulants (coffee,
tobacco, and alcohol)
Weight loss
Avoid eating several hour before bedtime
PPI
Failure of PPI treatment
Correct the anatomic defect
Prevent the reflux of gastric
Complications post surgery
3-10%
inability to belch or vomit- the "gas-bloat"
syndrome
Vagal injury
The wrap itself
Dysphagia
Disruption of the repair with recurrent
symptoms – 5%
esophageal perforation
Splenic injury
Penumothorax
Failure of the high-pressure zone sphincter to
relax
Not due to spasm
Painless dysphagia
Progressive dilation of the proximal esophagus
Dysphagia
Regurgitation of undigested food
Weight loss
Pain is uncommon
Aspiration pneumonia is common
Complain of spitting up foul-smelling
secretions when simply leaning forward
Generally first confirmed by contrast studies of the
esophagus
Dilation of the proximal esophagus is classic
Esophageal diverticula may be present at any level
Esophageal manometry – gold standard
Medical treatment has generally not been
helpful
Invasive endoscopic procedure
forceful dilation – effective - 60%. 4% perforations
Botoxtm – 50% recurrence within 6 months
Surgical
Transaction of muscle - Heller myotomy
Esophagectomy – sigmoid esophagus, failure of
more than one myotomy, or an undilatable stricture
The second most common manifestation of
esophageal motility disorders
Pulsion or Traction, depending on the
mechanism that leads to their development
Upper third cervical esophageal diverticula usually pulsion
Cervical diverticula, or Zenker's
pulsion
related to dysfunction of the cricopharyngeal
muscle
complain of regurgitation of recently swallowed
food
putrid breath odor
Treat the underlying condition!
• Excision of the diverticula
• Myotomy of the cricopharyngeal
muscle
Middle-third esophageal diverticula
Traction
Not related to esophageal dysmotility
Result of mediastinal inflammation
Usually asymptomatic and do not warrant
treatment.
Diverticula of the distal third of
the esophagus
Dysfunction of the esophagogastric junction
Stricture
antireflux surgical procedures
Achalasia
Excision of the diverticula
Always - correction of the underlying
pathologic process
Exceedingly rare – in middle and distal 1/3
Leiomyomas are the most common
intramural tumors
1) potential for malignant degeneration appears to
be quite low
2) indent the lumen of the esophagus on contrast
radiography
3) tend to grow progressively and cause dysphagia
3) Excised for possible dysphagia and malignancy
GERD - Chronic acid reflux
Columnar intestinal metaplasia
40 times risk for AdenoCA
May progress to
Low grade dysplasia
High grade dysplasia (stage 0 carcinoma)
Invasive AdenoCA
30% are squamous cell carcinomas
70% are Adenocarcinomas
< 1% are
malignant melanoma
Adenoid cystic tumors
Sarcomas
Origin
SCC – squamous epithelium
AdenoCA – Barrett`s esophagus
Commonly occurs in association with alcohol
and/or tobacco abuse
Etiology has been related to diet, vitamin
deficiency, poor oral hygiene, surgical
procedures, and a number of premalignant
conditions, (caustic burns, Barrett's esophagus,
radiation, esophageal diverticula).
Vague symptoms at early stages
Weight loss and pain may be present
Dysphagia – obstruction of >30%
Odynophagia
Iron deficiency anemia
Endoscopy and biopsy of the lesion
Endoscopic US – T & N staging
Chest & Abdominal CT – M staging
PET CT
T1 lamina propria or
submucosa
T1a muscularis mucosae
T1b submucosa
T2 - muscularis propria
T3 - adventitia
T4 - adjacent structures
• N0 - No regional
lymph node
metastasis
• N1 - 1 to 2 regional
lymph nodes
• N2 - 3 to 6
• N3 - >6
Early disease – stage I,(IIa ?)
Surgery
Locally advanced disease – stage IIb, III
Neoadjuvant therapy
Surgery
Surgical techniques
Transhiatal esophagectomy
Transthoracic esophagectomy
En-block esophagectomy
טיפול כירורגי למטרת ריפוי
טיפול כירורגי כפליאציה?
כירורגיהGold standard -
three field esophagectomy - ושט צווארי
jejunal flap/ stomach ) כירורגיה+ חזה+ג.א.) א
three field esophagectomy - ושט חזי
Ivor Lewis/ lt thoracotomy
Trans Hiatal אוIvor Lewis - ושט תחתון
lt thoracotomy אוIvor Lewis - " "צומת ושט קיבה
במשלב עם כריתת קיבה
טכניקה כירורגית
כניסה?
כמה ושט לכרות? כמה בלוטות להסיר?
"תחליף ושט"? טכניקת השקה?
מאפייני מטופל
מיקום השאת?
מאפייני מטופל?
ניסיון כירורגי?
גישה נפוצה
2חתכים
OPEN/ LAP
יתרונות
השקה בצוואר
תחלואה
חסרונות
אונקולוגיה
יתרונות
אונקולוגיה
תחליף ושט
חסרונות
תחלואה ,תמותה.
Rt Thoracotomy
Laparotomy
Cervical
Esophagectomy
Combined thoracoscopic / laparotomy
Combined thoracoscopic / laparoscopic
Laparoscopic transhiatal
קיבה
מעי גס
מעי דק
Major complications
Perioperative
Mortality – 4-7%
Anastomotic leak – 5-15%
Vocal cord paralysis
Chylothorax
Empyema
Long term
Stricture