Transcript Approche diagnostic des tumeurs osseuses

Approche diagnostic des
tumeurs osseuses
Dr Omar DHIEB
Dr Mame Daouda GUEYE
DES de radiologie
OBJECTIFS
• Donner la place des différentes techniques d’imagerie
dans le diagnostic des Tm osseuses
• Décrire l’approche analytique devant toute tumeur osseuse
• Décrire la classification de LODWICK
• Citer les éléments distinctifs entre Tm bénignes et
malignes
• Décrire la technique de la biopsie
• Citer les « leave me alone lesions »
PLAN
Introduction
I. Rappels
II. Place des différentes techniques radiologiques
III. Sémiologie IRM
IV. Etude analytique
V. Différents types de tumeurs
VI. Différenciation radiologique Tm bénignes et malignes
VII. Diagnostic topographique
VIII. Diagnostic différentiel
IX. Biopsie
Conclusion
Introduction
Le diagnostic d’une tumeur osseuse repose sur la
confrontation des données cliniques, radiologiques et
anatomopathologiques
Introduction
Rôle de l’imagerie
Primordiale à chaque étape de la prise en charge:
Au moment du diagnostic: nature de la tumeur et
extension locale et générale.
Au cours du traitement suivi de la réponse.
En fin du traitement recherche de récidive.
I.
Rappels
I.
Rappels
Les signes révélateurs :
Latence clinique fréquente
Douleurs
Tuméfaction, parfois avec crépitation
Fractures pathologiques
II. Techniques d’imagerie
1. Radiologie conventionnelle
fondamentale dans le diagnostic des Tm osseuses.
Distinction tumeur osseuse ou des parties molles;
déterminer le siège sur l’os (épiphyse, métaphyse,
diaphyse) et en profondeur (os spongieux, corticale) ;
préciser les caractéristiques de croissance (bords et
réactions périostées) et la présence ou non d’une matrice
tumorale.
II. Techniques d’imagerie
1. Radiologie conventionnelle
reste insuffisante dans:
• La détection des récidives locorégionales.
• Analyse difficile des ceintures pelvienne et scapulaire, du
crâne et du rachis.
• Ne permet pas d’apprécier l’envahissement endocanalaire.
• Ne permet pas toujours de visualiser une rupture corticale ni
une réaction sous périostée.
• Ne découvre pas constamment les lésions de petite taille.
II. Techniques d’imagerie
2. Tomodensitométrie
• Apporte des éléments diagnostiques supplémentaires à ceux
fournis par la radiologie conventionnelle:
• Explore des régions difficilement accessibles en radiographie.
• Étudie mieux la corticale osseuse et la matrice tumorale.
• Caractérise l’apposition périostée.
• Recherche les métastases
II. Techniques d’imagerie
2. Tomodensitométrie
Limites ++
• recherche des « skips métastases » longue, fastidieuse
• Le caractère métallique de certaines prothèses handicap
pour la TDM
• Exploration de la médullaire
II. Techniques d’imagerie
3. IRM
• Non irradiante
• Résolution en contraste
• Etude multiplanaire
• Pondération T1, T2, FATSAT, séquence dynamique après
injection de Gadolinium
II. Techniques d’imagerie
3. IRM
•
lésion médullaire ++
•
Matrice tumorale
•
Extension intra articulaire et parties molles
•
Extension dans le même os :
skip métastases
II. Techniques d’imagerie
4. Scintigraphie
Balayage du squelette pour dépister les petites lésions et
permet de centrer les autres examens radiologiques.
Précise les zones d’hyperfixation en rapport avec des
métastases osseuses.
III. Sémiologie IRM
Peu sensible à la composante minérale des os.
Informations capitales sur la composante non minéralisée
des os, le contenu de la cavité médullaire et des tissus mous
extra-osseux.
III. Sémiologie IRM
Graisse : hyper T1, intermédiaire en T2 ; disparaît en
FATSAT
Liquide : hyposignal en T1, hypersignal en T2.
Cartilage hyalin (riche en eau) : Hypo T1 et hyper T2
 Corticale: hypo T1, Hypo T2
Fibrose : hyposignal en T1 et T2 ;
Signal des calcifications : invisibles, ou hypo T1 et hypo
T2
III. Sémiologie IRM
Signal IRM de la moelle osseuse
• Moelle jaune riche en adipocytes : hyper T1, en signal
intermédiaire en T2, signal faible en FATSAT
• Moelle rouge riche en érythrocytes
Signal intermédiaire en pondération T1, faible à intermédiaire
(généralement plus faible que celui de la graisse) en pondération
T2.
Etude du contraste moelle jaune moelle rouge se fera surtout en
pondération T1.
IV. ETUDE ANALYTIQUE
IV. Etude analytique
9 critères à analyser devant une tumeur osseuse:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Age du patient
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice
Etat de la corticale
Réaction périostée
Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
IV. Etude analytique
1. L’âge
Peut donner une orientation diagnostic :
• Avant 5 ans : presque toujours une métastase de
neuroblastome
• Tumeurs avant puberté : kyste essentiel, le fibrome non
ossifiant
Tumeurs malignes
• 5 et 25 ans : ostéosarcome ou sarcome d’Ewing
• Plus de 40 ans : métastase ou myélome
IV. Etude analytique
2. Localisation
Le type d’os atteint : os long, court ou plat
Le siège dans le plan longitudinal :
 Métaphyse
 Epiphyse
 Diaphyse
Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux,
cortico-médullaire ou juxta corticale
Intra-médullaire
Centrale
excentrée
Corticale
Extra-corticale
IV. Etude analytique
3. La taille
Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité (critère
non formel)
IV. Etude analytique
4. Nature de la lésion
Elle peut se manifester par:
• une ostéolyse
• une ostéocondensation
• un processus mixte (ostéolyse + ostéocondensation)
IV. Etude analytique
4. Nature de la lésion
• Ostéolyse : classification de
LODWICK
type I: Ostéolyse géographique
Lacune osseuse dont les contours
arrondis ou lobulés
Type I A : ostéolyse géographique
avec sclérose marginale, Les bords
de la plage d’ostéolyse sont
marqués par un liseré dense de
condensation.
Lésion lentement évolutive.
Type I A
IV. Etude analytique
4. Nature de la lésion
• ostéolyse : classification de
LODWICK
Type I B : ostéolyse
géographique, à bords nets, sans
sclérose marginale à
l’« emporte-pièce ». Ce type
d’image correspond donc à une
lésion d’évolutivité moyenne.
IV. Etude analytique
4. Nature de la lésion
• ostéolyse : classification de
LODWICK
Type I C : ostéolyse
géographique à bords mal
définis.
lésion rapidement évolutive,
agressive.
IV. Etude analytique
4. Nature de la lésion
• ostéolyse : classification de
LODWICK
type II : Ostéolyse « mitée »
petites lacunes rondes, ovales ou
à bords déchiquetés, confluentes
en plages à bords flous,
Aspect: tricot « mangé par les
mites ».
Lésion agressive.
IV. Etude analytique
4. Nature de la lésion
• ostéolyse : classification de
LODWICK
type III: Ostéolyse perméative
ou ponctuée
petites images lacunaires, rondes
ou ovales, à bords flous.
aspect feuilleté de la corticale
Extension aux parties molles
lésion très agressive.
IV. Etude analytique
4. Nature de la lésion
• OSTEOCONDENSATION
Mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer une
condensation :
Réponse de l’os sain par stimulation ostéoblastique :
ostéosclérose périlésionnelle
Matrice tumorale ossifiante
IV. Etude analytique
4. Nature de la lésion
• PROCESSUS MIXTE
Association anarchique de zones
ostéolytique et ostéocondensante
(processus évolutif malin )
IV. Etude analytique
5. Matrice
Substance fondamentale produite par les cellules du tissu
conjonctif de nature ostéoïde, chondroïde ou collagène.
Les matrices fibreuse, graisseuse, kystique témoignent
d’une lésion bénigne
IV. Etude analytique
5. Matrice
Matrice osseuse:
• Aspect en verre « dépoli »
• Matrice ossifiante
• Calcifications ostéogènes
IV. Etude analytique
5. Matrice
Matrice cartilagineuse
Architecture lobulaire (IRM)
Calcifications (RX + TDM)
• Ponctuées
• Floconneuses
• Arciformes ++
• Annulaires +++
Etude analytique
5. Matrice
Architecture lobulaire (IRM)
Calcifications (RX + TDM)
• Ponctuées
• Floconneuses
• Arciformes ++
• Annulaires +++
IV. Etude analytique
5. Matrice
Matrice graisseuse
IV. Etude analytique
5. Matrice
Matrice kystique
IV. Etude analytique
6. Etat de la corticale
Peut être:
Respectée
Amincie
Rompue
Soufflée
IV. Etude analytique
Etat de la corticale
IV. Etude analytique
6. Etat de la corticale
IV. Etude analytique
7. Réaction périostée
intensité dépendante de la rapidité évolutive de la tumeur
Régulière ou irrégulière
Continue




Unilamellaire
Plurilamellaire
Compacte
Spiculée
Discontinue
 Le triangle de Codman
IV. Etude analytique
7. Réaction périostée
IV. Etude analytique
7. Réaction périostée
Réaction périostée
unilamellaire
Réaction périostée
plurilamellaire
Réaction périostée
spiculée
IV. Etude analytique
8. Extension locorégionale
Intra-médullaire
extraosseuse au niveau des parties molles.
Essentiellement le fait des tumeurs malignes et, à un degré
moindre, de certaines tumeurs bénignes agressives (tumeurs
à cellules géantes).
IV. Etude analytique
8. Extension locorégionale
Le canal médullaire n’offre
aucune résistance à la croissance
tumorale et l’extension
intraosseuse est souvent plus
étendue que l’extension
extraosseuse.
IV. Etude analytique
8. Extension locorégionale
Le cartilage de conjugaison a
longtemps été considéré comme
une barrière à l’extension
tumorale.
l’envahissement épiphysaire est
fréquent
IV. Etude analytique
8. Extension locorégionale
Le cartilage articulaire est une
barrière certaine bien qu’il puisse
être franchi par certaines tumeurs
à cellules géantes.
IV. Etude analytique
8. Extension locorégionale
La corticale peut être rompue (ostéolyse perméative)
Le périoste barrière plus efficace, souvent rompu par les
tumeurs malignes de haut grade.
IV. Etude analytique
8. Extension locorégionale
Skip métastatique
IV. Etude analytique
8. Extension locorégionale
L’envahissement des tissus
mous périosseux se fait :
soit par refoulement quand le
périoste est intact;
soit par infiltration en cas de
rupture périostée.
IV. Etude analytique
9. Extension à distance
Les localisations osseuses
multiples, mieux détectées par la
scintigraphie
TDM recherche de métastases
Recherche de localisations osseuses multiples

Scintigraphie
Lésions multiples
Lésion unique

Enfant
Adulte
Histiocytose X*
Métastases
Métastase de Neuroblastome
Myélome*
Hémopathies
Tumeurs des os
Primitives
Secondaires
(métastases révélatrices)
V. Différents types de tumeurs
V. Différents types de tumeurs
Primitives:
Différenciation cellulaire
Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes
Os
Ostéome ostéoïde, ostéoblastome
Ostéosarcomes
Cartilage
Chondrome, ostéochondrome,
chondroblastome,
fibrome chondromyxoïde
Chondrosarcomes
Tissu conjonctif
Fibrome non ossifiant, fibromyxome
Fibrosarcome, histiocytofibrome malin
Neuroectoderme
Neurofibrome, Schwannome
Sarcome d'Ewing
Moelle osseuse
Myélome, lymphome
Notochorde
Chordome
Tissu d’origine incertaine
Adamantinome
Tissu d’origine incertaine
Tumeurs à cellules géantes
Lésions pseudotumorales
Kyste essentiel, Kyste anévrysmal,
Dysplasie fibreuse
Tumeurs à cellules géantes
V. Différents types de tumeurs
Secondaires (métastases):
Localisations les plus fréquentes:
Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.)
Bassin (60 %)
Côtes (30 %)
Crâne (15 %)
V. Différents types de tumeurs
Secondaires:
Cancers ostéophiles
 Thyroïde
 Sein : donne le plus souvent des localisations multiples
 Rein : localisation unique
 Prostate
 Poumon
VI. Critères radiologique
de bénignité et de malignité
Critères de bénignité et de malignité
Limites
Sièges ±
Taille ±
Ostéolyse
Réaction périostée
Tm. BENIGNES
Tm. MALIGNES
Régulières, nettes, ±
condensées
Épiphyse
< 3 cm
Géographique IA
Mal définies
Extension
Pleine
Unilaméllaire
Continue
Limitée
Évolution
lente
Méta-diaphysaire
> 6 cm
Géographique IC
Mitée
Perméative
Interrompue
Triangle de Codman
Spiculée
Cavité médullaire
Rupture corticale
Parties molles
rapide
VII. Diagnostic topographique
VII. Diagnostic topographique
Topographie préférentielle des tumeurs
Près du genou : ostéosarcome, TCG
Bassin : chondrosarcome
Rachis : angiome, ostéoblastome
Col fémoral : ostéome ostéoïde, KOE
Tibia : cortical defect (FNO)
VII. Diagnostic topographique
Topographie préférentielle des tumeurs
Calcanéum : KOE, lipome
Voûte : K épidermoïde, myélome
Base du crâne : dysplasie fibreuse
Côte : métastase, kyste anévrysmal, exostose
Phalange : chondrome, K épidermoïde
VII. Diagnostic topographique
Localisation presque exclusive d’une tumeur
Adamantinome : tibia
Kyste épidermoïde : voûte ou phalange
chordome sur le sacrum ou le clivus
hémangiome sur le rachis ou la voûte du crâne
VII. Diagnostic topographique
Au niveau des os longs, le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire donne des
orientations diagnostiques.
 Métaphyses
 Tumeurs cartilagineuses
 Kystes
 Fibromes non ossifiants
 Épiphyses
 Chondroblastomes
 Chondrosarcome à cellules claires
 Tumeurs à cellules géantes
 Kyste synovial ou mucoïde
 Diaphyses
Dysplasies fibreuses, adamantinomes, ostéomes ostéoïdes, Sarcome d’Ewing
VIII. Diagnostic différentiel
VIII. Diagnostic différentiel
1/ Les ostéites subaiguës et chroniques
• Contexte clinico-biologique
• Ostéolyse géographique ou mitée
• Appositions périostées stratifiées
• Peut simuler un sarcome d’Ewing
• Abcès de Brodie
• IRM +++ : plages liquidiennes
VIII. Diagnostic différentiel
2/ L'hyperparathyroïdie et tumeurs brunes
Lacune géographique parfois soufflante et excentrée sans sclérose.
Manifestation tardive de l’ hyperparathyroïdie
3/ Dysplasie fibreuse
 Respecte les épiphyses des os long
 Remplacement du tissu osseux par du tissu fibreux ossifié: lésions
radio transparentes à des lésions très condensantes
IX. BIOPSIE
IX. BIOPSIE
indispensable en cas de suspicion de Tm malignes
de doute diagnostic sur la nature histologique d’une
tumeur osseuse
Recherche de foyer primitif dans le cadre de métastases
osseuses
Biopsie chirurgicale
Biopsie percutanée
IX. BIOPSIE
Les critères de qualité de toute biopsie osseuse tumorale
 Opérateur expérimenté
 Respect des règles d’asepsie
 La voie d’abord en évitant les paquets vasc- nerveux
 Cibler les zones les plus actives repérées sur le bilan
d’imagerie
 Rapporter le maximum de tissu analysable
 Sans contamination locale ou systémique
 La transmission correcte des prélèvements
IX. BIOPSIE
IX. BIOPSIE
Aigu
fine
TRU
CUT
IX. BIOPSIE
« Leave me alone lesions »
Certaines lésions sont connues pour être à la fois de pronostic
favorable (stabilisation ou régression) et de diagnostic
radiologique suffisamment caractéristique pour pouvoir se passer
d’une confirmation histologique:
Les kystes simples
Les fibromes non ostéogéniques
Les exostoses ou ostéochondromes
Les chondromes
Les ostéomes
CONCLUSION
Imagerie reste incontournable dans le diagnostic des tumeurs
osseuse.
La radiographie standard reste fondamentale dans la stratégie
diagnostic
Toute fois la confirmation diagnostic restera histologique.
MERCI DE VOTRE ATTENTION