Transcript Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms

Nationella riktlinjer
för bröst-, prostata-,
tjocktarms- och
ändtarmscancervården
Onkologidagarna, Linköping
20 mars 2013
Dagordning
14.00
14.15
14.40
15.15
15.50
16.25
17.00
Inledning
Diagnosgemensamma frågor
Tjock- och ändtarmscancer
Prostatacancer
Bröstcancer
Paneldiskussion
Avslut
Preliminär version
• Synpunkter på riktlinjens rekommendationer,
indikatorer och målnivåer senast 1 juli:
[email protected]
• Deltar på distans? Mejla dina frågor till
adressen ovan!
Centrala rekommendationer
och konsekvenser
Diagnosgemensamma
Hans Starkhammar, ordf priogrupp
Beatrice Melin, vice ordf priogrupp
Multidisciplinär konferens
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjocktarmsoch ändtarmscancer en bedömning vid
multidisciplinär konferens.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att åtgärden skapar förutsättningar för
att ge rätt behandling till rätt patient.
Kompetenser
Diagnos
Kompetenser vid multidisciplinär konferens
Bröstcancer





Kontaktsjuksköterska eller motsvarande
Radiolog
Patolog
Kirurg
Onkolog
Prostatcancer




Kontaktsjuksköterska eller motsvarande
Urolog
Onkolog
Eventuell diagnostisk kompetens
Tjock- och
ändtarmscancer





Kontaktsjuksköterska eller motsvarande
Radiolog
Patolog (åtminstone vid bedömning efter en operation)
Tjock- och ändtarmskirurg
Onkolog
Exempel på andras målnivåer
• Nationella koloncancerregistret (2012): > 90 %
• Nationella rektalcancerregistret (2012): > 90 %
• Svensk Förening för Bröstkirurgi (2009):
”Varje patient med bröst-cancer ska bli föremål
för en postoperativ konferens där kirurg,
mammografiläkare, onkolog eller onkologutbildad
kirurg, patolog och bröstsjuksköterska deltar.”
• RCC Syd (2012): 100 %
9
Förslag till målnivå i NR
• Mål: 100 procent
10
Diagram K5
Landsting
Andel patienter där multidisciplinär teamkonferens görs efter operation för
tjocktarmscancer, 2010-2011.
Antal patienter till målnivå (2 år)
Västmanland 96%
5
15
5
31
121
20
28
19
30
20
45
36
54
52
1877
346
463
116
94
159
140
78
Gävleborg 92%
Gotland 91%
Östergötland 89%
Stockholm 88%
Uppsala 88%
Dalarna 88%
Norrbotten 86%
Örebro 85%
Blekinge 83%
Värmland 79%
Kronoberg 74%
Sörmland 69%
Kalmar 69%
RIKET 69%
Skåne 58%
Västra Götaland 56%
Jönköping 48%
Västernorrland 47%
Halland 29%
Västerbotten 23%
Jämtland 16%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Procent
Målnivå: 100 %
Källa: Nationella koloncancerregistret
11
Konsekvenser
• Kommer att påverka vårdens
resursfördelning och organisation.
• Flertalet regioner behöver väsentligt öka
andelen.
• På kort sikt innebär ökningen en nationell
kostnadsökning på cirka 4 miljoner kronor per
år. På längre sikt kommer kostnaderna att
plana ut eller till och med att minska.
Kontaktsjuksköterska
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjocktarmsoch ändtarmscancer tillgång till namngiven
kontaktsjuksköterska eller motsvarande som också
kan ge psykosocialt stöd och råd om symtomlindring.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att åtgärden kan ge en positiv effekt på
livskvalitet samt symtomlindring. Dessutom minskar
åtgärden onödigt långa ledtider.
Tillgång till namngiven
kontaktsjuksköterska eller
motsvarande
Exempel på andras målnivåer:
• RCC Syd (2012): 100 procent
Föreslagen målnivå i NR:
• 100 procent
14
Konsekvenser
• Kostnaden kommer att öka på kort sikt,
genom behov av utbildningsinsatser för
sjuksköterskor.
• Med fler och vidareutbildade
kontaktsjuksköterskor förväntas dock
kostnaderna för cancerpatienters kontakter
med sjukvården plana ut eller minska på
längre sikt, genom kortare ledtider och
förbättrad kontinuitet i vården.
Nationella riktlinjer
Arvid Widenlou Nordmark,
projektledare
Riktlinjernas avgränsning
Behov av kunskapsstyrning:
• praxisskillnader
• höga kostnader och tveksamhet om
nytta
• etiskt svåra frågor
• oenighet inom professionen
Vägen till
rekommendationerna
Prioritera
Samla bästa
tillgängliga
kunskap
Formulera
frågeställning
Vad består riktlinjerna av?
Slutversion
• Våren 2014
• Synpunkter senast 1 juli till:
[email protected]
• Regionala seminarier
–
–
–
–
–
21 mars, Tylösand (Södra regionen)
4 april, Stockholm (Stockholm-Gotlands region)
26 april, Göteborg (Västra regionen)
3 maj, Örebro (Uppsala/Örebro-regionen)
21 maj, Västervik (Sydöstra regionen)
Indikatorer, målnivåer och
utvärdering
Göran Zetterström,
projektledare
Socialstyrelsens kunskapsstyrning
Nationella riktlinjer och Nationell utvärdering
Nationella riktlinjer
Förberedelse och
avgränsning
Områden med
identifierade
kunskapsbrister
/
kunskapsbehov
Vetenskapligt
underlag
Preliminär
version
INDIKATORER
Prioriteringsarbete
Slutlig
version
Nationell
utvärdering
Förberedelse och
avgränsning
Datainsamling
Analys och
bedömning
Slutlig
version
Målnivåer i nationella
riktlinjer
Hur gjorde vi?
Uppdrag:
Att sätta mål på
nationell nivå
Uppdragets
genomförande:
- Litteratursökning
- Sammanställning
av nationella och
internationella
erfarenheter
- Seminarieserier
Att sätta mål
– förslag till modell för
målsättning av indikatorer i
Socialstyrelsens nationella
riktlinjer för cancervård
Process
1. INDIKATORFAS
2. MÅLFAS
3. REMISSFAS
4. SLUTFAS
VAD?
VEM?
1. Ta fram indikatorer
Indikatorgrupp
2. Konsensusmöte
Indikatorgrupp, Huvudmän,
Patientorganisationer
2. Ge första målförslag
Indikatorgrupp
3. Nationellt seminarium
Professionerna
3. Regionala seminarier
Huvudmännen
3. Remissvar
Samtliga intressenter
4. Bearbetning,
Publicering
Socialstyrelsen
Metod:
• Aktuell lägesbeskrivning
(90:e resp 10:e percentilen)
• Exempel på andras målnivåer
• Värdering i en konsensusprocess
Målnivåerna har satts utifrån följande grunder som gäller för samtliga
indikatorer:
 att det ska finnas kunskap om och evidens (vetenskapligt belägg) för
åtgärdens patientnytta
 att åtgärden har fått en hög prioritet eller prioriteten icke-göra i de
nationella riktlinjerna
 att de bästa landstingens resultat har varit vägledande, vilket innebär
att målnivån i praktiken är möjlig att uppnå redan med dagens
kunskap och resurser
28
Ytterligare
ställningstaganden
•
•
•
•
•
risk för överbehandling
risk för underbehandling
risk för onödigt långa väntetider
patientens hälsotillstånd och samsjuklighet
patienten tackar nej till behandling
29
Indikatorer och målnivåer
Jan Adolfsson
ordförande indikatorgruppen
medicinskt sakkunnig utvärderingen
Indikatorer
• 2007 års indikatorlista
• 2013 års indikatorlista
Övergripande indikatorer
•
•
•
•
•
Femårsöverlevnad
Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister
Deltagande i behandlingsstudie
Bedömning vid multidisciplinär konferens
Fullständigt strukturerat PAD-svar
32
Omvårdnadsindikatorer
Sakkunnig: Yvonne Wengström
• Strukturerad bedömning av illamående vid
cytostatikabehandling
• Strukturerad bedömning av hälsorelaterad
livskvalitet
• Strukturerad skattning av smärta vid
insättande och förändring av behandling
• Uppföljning av symtom inom sex månader
efter cancerdiagnos
• Tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska
33
Övergripande indikatorer
• Väntetider tillkommer i slutversionen
• Utgått: palliativ vård vid livets slutskede
34
Centrala rekommendationer
och konsekvenser
Tjock- och ändtarmscancer
Bengt Glimelius, ordf faktagrupp
PET-DT
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med nydiagnostiserad lokalt
avancerad tjock- och ändtarmscancer kartläggning
av tumörens utbredning med PET-DT inför operation.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att åtgärden har en stor nytta för
patienten. Åtgärden innebär en förändrad och mer
anpassad behandling för upp till en tredjedel av
patienterna.
PET-DT
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med lokalt återfall eller lever- eller
andra metastaser av tjock- och ändtarmscancer
undersökning med PET-DT inför eventuell
metastaskirurgi.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har
en stor nytta för patienten. Åtgärden innebär en
förändrad och mer anpassad behandling för upp till
en tredjedel av patienterna.
Konsekvenser
• Utredning med PET-DT kommer att påverka
vårdens resursfördelning och organisation,
eftersom det är en förhållandevis ny teknik
som ännu är under uppbyggnad i Sverige.
• Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå
kommer att öka på kort sikt på grund av stora
investeringar, men på längre sikt kan en
effektivare vård kompensera kostnaden för
ett ökat antal undersökningar.
Läkemedelsbehandling efter
operation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två
läkemedel med start inom 8 veckor efter operation till
personer med tjock- eller ändtarmscancer i stadium II
med riskfaktorer eller stadium III.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att risken för återfall minskar med 4–30
procentenheter och risken för förtida död minskar
med 3–25 procentenheter jämfört med enbart kirurgi.
Läkemedelsbehandling efter
operation
Hälso- och sjukvården bör inte
• erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två
läkemedel med start senare än 12 veckor efter
operation till personer med radikalt opererad tjockeller ändtarmscancer i stadium II eller III.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har
betydligt sämre effekt jämfört med om den ges inom
8 veckor.
Adjuvant cytostatikabeh, 8 v
Andel patienter med koloncancer stadium II (hög risk) och III som påbörjat adjuvant
cytotstatikabehandling efter operation, 2009-2011.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
2
4
6
8
10
12
1/SE
Landsting
90:e P
Rikets genomsnitt
Källa: Nationella koloncancerregistret
41
Start av adjuvant
cytostatikabehandling
Förslag till målnivå i NR:
• Inom 8 v
prio 3-4
• Inom 9-12 v prio 8
• efter 12 v
icke-göra
95 procent
5 procent
0 procent
42
Diagram K10
Landsting
Andel patienter med koloncancer stadium II (hög risk) och III som påbörjat
adjuvant cytotstatikabehandling efter operation, 2009-2011.
Dalarna
95.5%
Gotland
95.2%
Uppsala
93.3%
Norrbotten
92.9%
Örebro
89.8%
Stockholm
86.8%
Kronoberg
85.7%
Västerbotten
75.5%
Kalmar
73.6%
Värmland
73.3%
RIKET
68.6%
Jämtland
66.7%
Västernorrland
65.1%
Sörmland
64.4%
Halland
63.0%
Skåne
61.8%
Gävleborg
56.9%
Östergötland
55.2%
Västra Götaland
52.8%
Blekinge
50.0%
Västmanland
42.0%
Jönköping
40.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Procent
43
Konsekvenser
• Kommer att påverka vårdens organisation
eftersom att den ställer högre krav på att
behandlingen ska starta inom en viss tid
(inom 8 veckor efter operation).
• Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå är
17–20 miljoner kronor för att hälso- och
sjukvården ska öka andelen som får
behandlingen.
Behandling för att
möjliggöra operation
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda två cytostatika (infusion med modulerad 5FU och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av
EGFR-hämmare (cetuximab eller panitumumab) för
KRAS vildtyptumör som första linjens behandling.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är en måttlig patientnytta till en måttlig till
hög kostnad per effekt. Åtgärden möjliggör radikal
operation hos en något ökad andel av patienterna.
Behandling för att
möjliggöra operation
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda tre cytostatika (infusion med modulerad 5FU, irinotekan och oxaliplatin) som första linjens
behandling.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att åtgärden innebär en måttlig nytta
för patienten jämfört med behandling med två
cytostatika eftersom den ger en ökad möjlighet till
kurativ behandling. Men åtgärden medför även ökade
risker för biverkningar.
Behandling för att
möjliggöra operation
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda två cytostatika (infusion med modulerad 5FU och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av
bevacizumab som första linjens behandling.
Motivering till rekommendation
• Eftersom nyttan blir mindre med behandling med två
cytostatika och bevacizumab än med två cytostatika
och EGFR-hämmare (vid KRAS vildtyp) eller tre
cytostatika (vid Kras muterad tumör) har Socialstyren
gett denna åtgärd en lägre prioritet.
Konsekvenser
• Kommer att påverka vården genom att det
sker ett skifte av typ av
läkemedelsbehandling. Det möjliggör även
fler operationer som kan leda till bot.
• Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå
kommer att öka på grund av ett ökat antal
kurativt syftande operationer.
Metastaser i bukhålen
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda operation av metastaser och
cytostatikabehandling direkt i bukhålan till personer
med tjock- eller ändtarmscancer och metastaser
enbart i bukhålan.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att det ger en selekterad patientgrupp
möjlighet till långtidsöverlevnad (30-35 procent efter
5 år) men innebär en stor risk för betydande
sjuklighet i samband med operation.
Konsekvenser
• Kommer att påverka hälso- och sjukvårdens
resursfördelning och organisation.
• Idag behandlas cirka 60 patienter per år.
Beräknas kunna öka till 100-150 per år.
• Totala kostnaden på nationell nivå beräknas
kunna öka med 15-49 miljoner kronor.
Planerad operation –
laparoskopisk teknik
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med tjock- eller ändtarmscancer
antingen öppen kirurgi eller, där sådan bedöms som
lämplig, laparoskopisk kirurgi.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att åtgärderna direkt får bort
primärtumören och eventuella regionala metastaser
samt ger en femårsöverlevnad på 50–80 procent. De
två åtgärderna ger helt jämförbara resultat när det
gäller chansen till bot och riskerna för komplikationer
Planerad operation –
robotassisterad
Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för
vetenskapliga studier erbjuda
• erbjuda personer med tjock- eller ändtarmscancer
robotassisterad laparoskopisk kirurgi.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att det vetenskapliga underlaget är
otillräckligt för att bedöma effekten av samt de
eventuella riskerna med robotkirurgi vid tjock- eller
ändtarmscancer.
Konsekvenser
• Kommer att påverka vårdens
resursfördelning och organisation, eftersom
det innebär ett förändrat arbetssätt och stora
utbildningsinsatser.
• Andelen tjock- och
ändtarmscanceroperationer som är möjliga
eller lämpliga att utföra med laparoskopisk
kirurgi bedöms vara 50–60 procent (dagens
nivå är omkring 10 procent).
Indikatorer och målnivåer
Jan Adolfsson
ordförande indikatorgruppen
medicinskt sakkunnig utvärderingen
Indikatorer tjock- och
ändtarmscancer
• Omoperation p.g.a. komplikation
• Avlidna inom 30/90 dagar efter operation
• Minst 12 undersökta lymfkörtlar i
operationspreparat
• Avlidna inom 60 dagar efter start av
cytostatikabehandling
• Återfall av cancer inom fem år efter operation
för ändtarmscancer
55
Indikatorer tjock- och
ändtarmscancer
• Adjuvant cytostatikabehandling efter
operation, stadium II (riskfaktorer) och III
• Tid till start av adjuvant cytostatikabehandling
• Röntgenologisk utredning av lokal utbredning
inför operation vid nydiagnostiserad tjock(DT) och ändtarmscancer (MRT)
• Utvecklingsindikatorer:
• MDT-konferens vid begränsad metastasering
• PET-DT-undersökning vid lokalt återfall eller
levermetastaser eller andra metastaser
56
Exempel
tjock- och ändtarmscancer:
Omoperation på grund av komplikation
Andel patienter som omopererats p g a komplikation inom 30 dagar efter primäroperation för
tjocktarmscancer, 2007-2011. Avser elektiva operationer
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0
5
10
15
Landsting
20
10:e P
25
30
Rikets genomsnitt
35
40
1/SE
Källa: Nationellt kvalitetsregister för koloncancer
58
Andel patienter som omopererats p g a komplikation inom 30 dagar efter primäroperation för
ändtarmscancer, 2007-2011
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
0
5
10
Landsting
15
10:e P
20
Rikets genomsnitt
25
30
1/SE
Källa: Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer
59
Exempel på andras målnivåer
• Nationellt kvalitetsregister för
koloncancerregistret (2012): < 5 procent
• Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer
(2012): < 5 procent
60
Förslag till målnivå i Nationella
riktlinjer
• Tjocktarmscancer mål:
mindre än 5 procent
(elektivt opererade)
• Ändtarmscancer mål:
mindre än 7 procent
61
Diagram K7B
Landsting
Andel patienter som omopererats p g a komplikation inom 30 dagar efter
primäroperation för tjocktarmscancer, 2007-2011. Avser elektiv primäroperation
Antal patienter till målnivå (5 år)
Västmanland
Sörmland
Dalarna
Västerbotten
Skåne
Gotland
Norrbotten
Uppsala
Östergötland
Halland
Västernorrland
RIKET
Västra Götaland
Gävleborg
Värmland
Kalmar
Blekinge
Jönköping
Örebro
Stockholm
Kronoberg
Jämtland
0
4
5
5
29
2
6
8
13
14
10
401*
69
13
14
13
9
19
15
118
20
12
3%
6%
6%
6%
7%
7%
7%
7%
7%
8%
8%
8%
8%
8%
8%
8%
8%
9%
9%
10%
12%
12%
0%
5%
10%
*Exklusive landsting som uppnått indikatorns målnivå
15%
20%
25%
Procent
Målnivå: < 5 %
Källa: Nationellt kvalitetsregister för koloncancer
62
Diagram R8
Landsting
Andel patienter som omopererats p g a komplikation inom 30 dagar efter
primäroperation för ändtarmscancer, 2007-2011
Antal patienter till målnivå (5 år)
Västmanland
Uppsala
Sörmland
Dalarna
Västernorrland
Östergötland
Blekinge
Skåne
Västerbotten
Gävleborg
Kalmar
RIKET
Örebro
Gotland
Norrbotten
Jönköping
Stockholm
Värmland
Kronoberg
Västra Götaland
Halland
Jämtland
3%
5%
6%
8%
8%
8%
8%
9%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
11%
11%
11%
11%
12%
13%
13%
14%
0
0
0
3
2
4
2
22
5
8
7
255*
9
2
6
10
56
13
8
77
16
6
0%
5%
10%
15%
*Exklusive landsting som uppnått indikatorns målnivå
20%
25%
Procent
Målnivå: < 7 %
Källa: Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer
63
Konsekvenser
Tjocktarmscancer:
• Utifrån utvärderingens underlag bör antalet
omoperationer (efter elektiv operation) minska med i
genomsnitt cirka 80 patienter per år.
• Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på drygt 12
miljoner kronor per år.
Ändtarmscancer:
• Utifrån utvärderingens underlag bör antalet
omoperationer minska med i genomsnitt cirka 50
patienter per år.
• Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på drygt 7
miljoner kronor per år.
Centrala rekommendationer
och konsekvenser
Prostatacancer
Jan-Erik Damber, ordf faktagrupp
(a) Most commonly diagnosed cancer among men worldwide, 2008; (b)
leading cause of cancer deaths among men worldwide, 2008. Source:
GLOBOCAN 2008.
1/3
Melissa M. Center et al. Eur Urol 2012;6:1079-1092
Varför ökar incidensen av PrCa?
Vi gräver oss allt djupare
under vattenytan i
prostatacancer-prevalensens
isberg!
”Latent prostatacancer”
• Vid obduktion av män som dött av andra orsaker
påvisas en liten prostatacancer hos
•
•
•
•
•
•
Män 30-40 år:
Män 40-50 år:
Män 50-60 år:
Män 60-70 år:
Män 70-80 år:
Män över 80 år:
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Huvudsaklig orsak till att
prostatacancern upptäcktes,
per diagnostiserande landsting,
2011
Cirka hälften av alla män mellan
50-70 år i Sverige har kontrollerat
sitt PSA
Prostatacancer – Nationell kvalitetsrapport, 2011
Screening och PSA-testning
Screening med PSA för män 50-70 år: NEJ (i juni)
• Minst lika effektivt som screening för bröst- & kolorektalcancer
• De negativa effekterna är mer omfattande
P9a. PSA-testning efter information om för- och nackdelar: Prio 4
P9b. PSA-testning utan information om för- och nackdelar: Icke
göra
P7. Tillstånd: Man 50–70 år, utan symtom på prostatacancer
Åtgärd: Aktiv skriftlig information om tänkbara för- och nackdelar
med test för prostataspecifikt antigen (PSA), organiserad
regelbunden testning enligt algoritm för dem som därefter så
önskar: FoU
Aktiv information om PSA med
organiserad testning (P7)
• FoU = Uppmaning till huvudmännen att
utveckla organisationsformer för information
och testning
• Pilotprojekt i Skåne 2011 (LT nr 37 2012)
• Storskaligt projekt i Stockholm (STHLM3)
Lymfkörtelutrymning vid
mellanrisk och högrisk
Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för
vetenskapliga studier
• erbjuda utvidgad lymfkörtelutrymning inför en kurativt
syftande operation eller strålbehandling.
Hälso- och sjukvården bör inte
• erbjuda begränsad lymfkörtelutrymning.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att balansen mellan patientnytta och
biverkningar oklar. En begränsad lymfkörtelutrymning
identifierar metastaser mer sällan än en utvidgad.
Konsekvenser
• Vi bedömer att det kommer att påverka hälsooch sjukvårdens resursfördelning och praxis,
eftersom det innebär en minskning av antalet
begränsade lymfkörtelutrymningar.
• Minskning av kostnaden på nationell nivå
med cirka 7 miljoner kronor per år genom att
inte göra begränsade lymfkörtelutrymningar
och i stället bara genomföra utvidgade
utrymningar inom ramen för vetenskapliga
studier.
Lågrisk prostatacancer
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda aktiv monitorering samt senare
ställningstagande till behandling till personer med
lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad
kvarvarande livstid.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att det inte innebär några svåra
biverkningar samtidigt som det är oklart om det är
någon skillnad i överlevnad jämfört med operation
eller strålbehandling.
Lågrisk prostatacancer
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda operation eller strålbehandling till personer
med lågrisk prostatacancer med över 10 års
förväntad kvarvarande livstid.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att det är oklart om åtgärderna ger en
överlevnadsvinst jämfört med aktiv monitorering.
Dessutom ökar risken för biverkningar vid operation
och strålbehandling, såsom förträngningar i urinrör,
tarmbesvär och impotens, vilket kan påverka
livskvaliteten.
Konsekvenser
• Kommer att påverka vårdens
resursfördelning och organisation eftersom
det kräver förändrad praxis för de landsting
och regioner som i dag har en låg andel
patienter med aktiv monitorering.
• Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå är
3 miljoner kronor per år för att hälso- och
sjukvården ska öka andelen med aktiv
monitorering.
Aktiv monitorering, lågrisk pc
Andel män med prostatacancer som får aktiv monitorering inför senare ställningstagande till
behandling, 2010-2011.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
5
10
Landsting
15
90:e P
20
Rikets genomsnitt
25
1/SE
Källa: NPCR - Nationella Prostatacancerregistret
78
Förslag till målnivå i NR
• Mål: mer än 60 procent
79
Diagram P5
Landsting
Andel män med prostatacancer som får aktiv monitorering inför senare ställningstagande
till behandling, 2010-2011.
Antal patienter till målnivå (2 år)
Norrbotten69%
0
5
13
11
15
16
13
8
32
10
86
23
143
738*
32
14
3
27
24
25
200
39
Jönköping58%
Västmanland53%
Västerbotten52%
Uppsala52%
Dalarna50%
Örebro50%
Kalmar49%
Östergötland49%
Blekinge48%
Skåne47%
Västernorrland46%
Västra Götaland46%
RIKET46%
Halland46%
Gävleborg45%
Gotland44%
Kronoberg40%
Jämtland40%
Värmland38%
Stockholm38%
Sörmland34%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
*Exklusive landsting som uppnått indikatorns målnivå
70%
80%
90%
100%
Procent
Målnivåintervall: 60-100 %
Källa: NPCR - Nationella Prostatacancerregistret
80
Högrisk, lokaliserad (T1-T2)
över 10 års förväntad
kvarvarande livstid
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda doseskalerad extern strålbehandling (mer än
78 Gy) som singelbehandling eller i kombination med
brakyterapi med hög intensitet.
• erbjuda kirurgisk behandling med total prostatektomi.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationerna är en stor nytta
för patienten.
Mellanrisk och högrisk
prostatacancer
Hälso- och sjukvården bör inte
• erbjuda hormonbehandling inför total prostatektomi
till personer med över 10 års förväntad kvarvarande
livstid och mellan- eller högrisk prostatacancer.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden
inte ger någon effekt på total eller progressionsfri
överlevnad.
Konsekvenser
• Socialstyrelsen har inte bedömt
konsekvenserna.
Mellanrisk och högrisk efter
prostatektomi
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda strålbehandling vid stigande PSA och risk för
återfall utan metastaser till personer med
prostatacancer som har genomgått total
prostatektomi .
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har
en god effekt om den genomförs tidigt.
Mellanrisk och högrisk efter
prostatektomi
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda strålbehandling efter total prostatektomi till
personer med mellanrisk eller högrisk prostatacancer
med patologiskt stadium pT2-3, utan spridning till
lymfkörtlar, utan metastaser men med en riskfaktor
samt 10 års förväntad kvarvarande livstid.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden
leder till en viss förlängd överlevnad.
Konsekvenser
• Socialstyrelsen har inte bedömt
konsekvenserna.
Kastrationsresistent PrCa
• Progress efter primär hormonbehandling av
spridd prostatacancer
• Överlevnad 1-3 år
• Stort vårdbehov
• Hela landet, cirka 2500 dör varje år, alla
kastrationsresistent fas
Palliativ behandling vid
prostatacancer
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda docetaxel som palliativ behandling till
personer med skelettmetastaserad
kastrationsresistent prostatacancer.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att det ger en
förlängd överlevnad med 3–9 månader samtidigt som
åtgärden har en måttlig kostnad per effekt.
• För närvarande underbehandling (25 %)
• Bör öka till 50-60 %
Konsekvenser
• Vi bedömer att hälso- och sjukvården kan öka
antalet patienter som får docetaxelbehandling
till det dubbla, det vill säga från 25–30 till 50–
60 procent.
• Det skulle innebära en extra kostnad för
hälso- och sjukvården på 25–30 miljoner
kronor per år på nationell nivå.
Palliativ behandling vid
prostatacancer
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda arbirateron till personer som inte längre
svarar på behandling med docetaxel.
• erbjuda cabazitaxel till personer som inte längre
svarar på behandling med docetaxel.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationerna är att åtgärderna
ger en förlängd överlevnad på enbart 2–5 månader
samtidigt som de har en hög–mycket hög kostnad
per effekt.
Kastrationsresistent PrCa
Abirateron – nytt avtal med NLT efter
prioritering, sannolikt att denna höjs inför final
version
2013 kommer:
• Abirateron (Zytiga®) före docetaxel
• Enzalutamid (Xtandia®)
• Radium 123: (Alpharadin®)
Kastrationsresistent PrCa
Konsekvenser
• Ökad användning av docetaxel
– Ökad kostnad 25-30 miljoner kr i Sverige
• Ökade kostnader för nya läkemedel
– Oklart, men kan bli mycket höga kostnader
• Ökat behov av uro-onkologer
– Redan idag brist
• Ökat behov av palliativ vård
– Stor, sjuk patientgrupp som lever allt längre
Indikatorer och målnivåer
Jan Adolfsson
ordförande indikatorgruppen
medicinskt sakkunnig utvärderingen
Indikatorer prostatacancer
• Skelettundersökning vid låg- och mellanrisk
prostatacancer
• Aktiv monitorering av lågrisk prostatacancer
• Kurativt syftande behandling vid lokaliserad
högrisk prostatacancer
• Strålbehandling i kombination med
hormonbehandling vid lokalt avancerad
prostatacancer
• Återinläggning inom 90 dagar efter utskrivning
vid total prostatektomi
• Positiva marginaler vid pT2-tumörer
94
Utvecklingsindikatorer,
prostatacancer
• Cytostatika med docetaxel vid symtomfri och
kastrationsresistent prostatacancer med
skelettmetastaser och stigande PSA
• Palliativ strålbehandling mot
skelettmetastaser
• Skriftlig information före PSA-prov
95
Exempel
prostatacancer:
Kurativt syftande behandling vid
lokaliserad högrisk prostatacancer
Andel män med lokaliserad högrisk prostatacancer som får kirurgisk behandling med total
prostatektomi, 2010-2011
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Ett landsting exkluderat ur redovisningen p g a att ingen patient erhållit behandlingsformen
Landsting
90:e P
18
20
1/SE
Rikets genomsnitt
Källa: Nationella prostatacancerregistret
97
90:e percentilen
Landsting
Andel män med lokaliserad högrisk prostatacancer som får kirurgisk behandling med total
prostatektomi, 2010-2011
33%
31%
31%
29%
24%
20%
19%
18%
18%
18%
17%
16%
14%
13%
11%
10%
10%
10%
9%
8%
6%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Procent
90:e percentilen: 31 %
Källa: Nationella prostatacancerregistret
98
• En uppföljning i Nationella prostatacancerregistret visar:
• att 60 procent av männen som var 75 år och
yngre fick något av behandlingsalternativen,
• men det var en stor variation mellan landstingen.
99
Förslag till målnivå i Nationella
riktlinjer
• Mål:
mer än 60 procent inom tre år
• Kommentar:
Det är en sammanlagd målnivå för
behandlingsalternativen operation eller
strålning. I de nationella riktlinjerna 2013 har
både rekommendationen för total
prostatektomi och den om strålning med olika
tekniker fått lika hög prioritet
100
Exempel
prostatacancer:
Strålbehandling i kombination med
hormonbehandling vid lokalt avancerad
högrisk prostatacancer
Andel män med högrisk prostatacancer som får strålning i kombination med
hormonbehandling, 2010-2011
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1/SE
Landsting
Källa: Nationella prostatacancerregistret
90:e P
Rikets genomsnitt
90:e percentilen
Landsting
Andel män med högrisk prostatacancer som får strålning i kombination med
hormonbehandling, 2010-2011
50%
36%
35%
33%
27%
27%
27%
26%
25%
22%
21%
19%
18%
18%
14%
12%
11%
11%
11%
10%
9%
5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Procent
90:e percentilen: 35 %
Källa: Nationella prostatacancerregistret
Exempel på andras målnivåer
• Nationella prostatacancerregistret (2012):
”För lokalt avancerad tumör är en rimlig målnivå
90 procent för män 75 år eller yngre. För män
äldre än 75 år anges ingen målnivå utan
individuella ställningstaganden måste göras.”
104
Förslag till målnivå i Nationella
riktlinjer
• Mål:
mer än 60 procent inom tre år
• Kommentar:
Målnivån har satts med hänsyn till att det
finns andra behandlingsalternativ för denna
patientgrupp. I de nationella riktlinjerna har
rekommendationen fått en hög prioritet, och
därför har den föreslagna målnivån höjts
jämfört med utfallet i underlaget.
105
Centrala rekommendationer
och konsekvenser
Bröstcancer
Jonas Bergh, ordf faktagrupp
Jonas Bergh M.D., Ph.D., FRCP
Professor of Oncology, Mimi Althainz’ donation
DPA, Karolinska Institutet & University Hospital,
Director Breast Cancer Theme Network,
Vice Chairman, SAG-Oncology, EMA, UK
Natonellt vårdprogram sedan
2000 www.swebcg.se
Bröstcancer
KI-Phillips 19-3-2013
107
Breast cancer
incidence 1980-2010
per region
Forouzanfar et al. Lancet DOI:10.1016/S0140-6736(11)61351-2,
2011
EIO Milan 27-2 2013
109
Five
year relative survival
JB 29-1 2013
Coleman, Lancet Onc 2008
110
Slide from
Dr
Christina
Davies,
CTSU,
Oxford, UK
Bröstcancer var före 2005 den cancerform som orsakade flest dödsfall bland kvinnor.
Bröstcancerdödligheten visar på en svagt nedåtgående trend sedan slutet av 80-talet.
Diagram. Bröstcancerdödlighet, 1987-2011 hos samtliga kvinnor och 15-74 år.
Åldersstandardiserade dödstal per 100 000.
Slide from assoc Prof Nils Wilking, South Region
Nature Sep 23, 2012,
work of Perou et al
JB December 9, 2012
114
Adjuvant Systemic Therapy is
a “blind” procedure: It is
administered after the only
opportunity for monitoring for
effectiveness has been
eliminated
Slide content from Hortobagyi, Bill McGuire Memorial
Lecture,San Antonio 2012
Förbehandling inför kirurgi
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med bröstcancer i stadium II
förbehandling med antingen cytostatika,
aromatashämmare eller tamoxifen i syfte att minska
tumörens storlek inför bröstbevarande kirurgi.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att åtgärden ger samma effekt som
läkemedelsbehandling efter operation men också att
en ökad andel personer med bröstcancer kan
genomgå bröstbevarande kirurgi.
Konsekvenser
• Åtgärden ges i relativt låg utsträckning i
Sverige. År 2011 varierade andelen personer
med bröstcancer som fått förbehandling från
cirka 4 till 13 procent i olika delar av landet.
Snittet i riket var 8 procent.
• Det innebär en viss ökning av resurser för
strålbehandling men volymen är osäker
eftersom många personer med stora tumörer
behöver erbjudas strålbehandling oavsett om
de opereras med bröstbevarande kirurgi.
Strålbehandling vid
lymfkörtelmetastaser
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med opererad bröstcancer och 1–3
regionala lymfkörtelmetastaser lokal strålbehandling.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden
innebär en stor nytta för patienten genom att det ger
en ökad överlevnad på 5–10 procentenheter efter 10
år.
Strålbehandling efter op vid
lymfkörtelmetastaser
Aktuell bild (diagnosår 2011):
• Riksgenomsnitt: 80 procent (planerades få)
• Bästa region: 90 procent
Förslag på målnivå i NR:
• Mer än 90 procent
119
Konsekvenser
• I dag finns vissa mindre skillnader i praxis
mellan landets regioner men stora variationer
mellan sjukhusen.
• Vi bedömer att den årliga merkostnaden på
nationell nivå är 4 miljoner kronor för att öka
andelen ytterligare.
Strålbehandling efter
bröstbevarande kirurgi
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda strålbehandling med hypofraktionering mot
bröstet till kvinnor med bröstcancer som har
genomgått bröstbevarande kirurgi.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att
hypofraktionering ger likvärdig nytta för patienten
som konventionell strålbehandling.
Konsekvenser
• Hypofraktionering ger likvärdig patientnytta
som konventionell strålbehandling, men
innebär kortare behandlingstid och färre
behandlingstillfällen.
• Vi bedömer att hälso- och sjukvården kan
minska kostnaden på nationell nivå med 3-4
miljoner kronor per år genom att öka andelen
med cirka 10 procentenheter (75 till 85
procent).
Liten kommentar med
anledning av förra veckans
publikation, Derby et al,
NEJM
Viktigt med QC av SB –
Viktigt att ingen del av
hjärtat, speciellt
coronarkärlen ej är med i
strålfälten
Läkemedelsbehandling efter
operation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda cytostatikabehandling med tillägg av
trastuzumab i 1 år till personer med opererad HER2positiv bröstcancer med hög risk för återfall.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden
sänker dödligheten med 13–14 procentenheter för
personer med hög risk för återfall.
HER2-pos som får
trastuzumab efter operation
Aktuell bild (diagnosår 2011):
• 73 procent (planerades få)
Förslag till målnivå i NR:
• Mer än 80 procent
125
Läkemedelsbehandling efter
operation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda taxaner i kombination med antracyklin till
personer med opererad körtelpositiv bröstcancer
med hög risk för återfall.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden
sänker dödligheten med 2–3 procentenheter efter 10
år jämfört med enbart antracykliner.
Taxaner och antracykliner
efter operation
Aktuell bild (diagnosår 2011):
• Riksgenomsnitt: 66 procent (planerades få)
• Bästa landstinget: 78 procent
Förslag till målnivå i NR:
• Mer än 80 procent
127
Direct and indirect comparisons between
different polychemotherapy regimens,
based on ~100,000 randomised women
45,000 taxane vs no taxane*
(44,000 with anthracycline in both arms)
22,000 anthracycline vs CMF
(18,000 vs “standard” CMF)
5,000 more vs less anthracycline
(2000 comparing currently relevant doses)
31,000 polychemotherapy vs no adjuvant chemo
(13,000 CMF vs Nil; 10,000 anthr.-based regimen vs Nil)
* Excludes trials of one taxane regimen vs another
These numbers will of course give power to investigate sub groups with higher precision
than you can do in single studies
JB ASCO 4-6-12
EBCTCG, Lancet On Line Dec 6, 2011, printed Feb 4, 2012
128
Breast cancer mortality ratio in taxane trials,
by AGE and STAGE
JB ASCO 4-6-12
EBCTCG, Lancet 2011
129
For middle-aged women with ER-positive
disease (the commonest type of breast
cancer), the breast cancer mortality
rate throughout the next 15 years would be
approximately halved by 6 months of
anthracycline-based chemotherapy
(with a combination such as FAC or FEC)
followed by 5 years of adjuvant tamoxifen.
(EBCTCG, Lancet 2005)
Läkemedelsbehandling efter
operation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda tamoxifen i 5 år till personer med opererad
hormonreceptorpositiv bröstcancer där
läkemedelsbehandling efter operation är indikerad.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden
sänker dödligheten med 10–15 procentenheter efter
15 år.
Hormonbehandling efter
operation (ex tamoxifen)
Aktuell bild (diagnosår 2011):
• Riksgenomsnitt: 90 procent (planerades få)
• Bästa landstingen: 97-98 procent
Föreslagen målnivå i NR:
• Mer än 95 procent
132
Konsekvenser
• Bedöms inte ge några konsekvenser på
nationell nivå.
• Trots det kan det finnas lokala och regionala
skillnader att analysera.
Lindström/Karlsson et al Journal of Clinical Oncology 2012
KI-Phillips 19-3-2013
134
Vävnadsprov vid
metastaserad bröstcancer
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda nya vävnadsprover med en analys av
hormonreceptorer och HER2 till personer med
metastaserad bröstcancer inför ställningstagande till
läkemedelsbehandling.
Motivering till rekommendation
• Avgörande för rekommendationen är att åtgärden
förändrar handläggningen hos ungefär 15 procent av
patienterna.
Konsekvenser
• Ökade kostnader för hälso- och sjukvården
på grund av fler provtagningar.
• Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå
ligger på drygt 1 miljon kronor per år för att
öka andelen till cirka 80 procent.
• På längre sikt kommer en utökad provtagning
leda till färre onödiga behandlingar, vilket kan
vara kostnadsbesparande. Samtidigt kommer
volymen av laboratorieanalyser öka.
Andra linjens palliativa
läkemedelsbehandling
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda docetaxel eller paklitaxel till personer med
metastaserad bröstcancer som är okänslig för
hormonbehandling eller där kemoterapi är indikerad.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att åtgärden innebär en nytta för cirka
30–50 procent av patienterna.
Tredje linjens behandling
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda antingen capecitabin, eribulin, vinorelbin eller
nab-paklitaxel till personer med metastaserad
bröstcancer som svarat på tidigare linjers behandling.
• erbjuda platinaanaloger till personer med
metastaserad bröstcancer som svarat på tidigare
linjers behandling.
Motivering till rekommendation
• Avgörande är att åtgärderna innebär liten patientnytta
och risker för biverkningar. Dessutom svarar en stor
andel (cirka 70–80 procent) sällan på behandlingen.
Konsekvenser
• Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå
ligger på cirka 2,5 miljoner kronor per år för
att öka andelen som får taxaner i andra linjen
till cirka 80 procent (från 70 procent).
Indikatorer och målnivåer
Jan Adolfsson
ordförande indikatorgruppen
medicinskt sakkunnig utvärderingen
Indikatorer bröstcancervård
•
•
•
•
•
•
Fastställd diagnos före operation
Operation med sentinel node-teknik
Omoperation p.g.a. tumördata
Omoperation p.g.a. komplikation
Operation med bröstbevarande kirurgi
Lokalt återfall inom fem år efter
bröstbevarande kirurgi
141
Indikatorer bröstcancervård
• Läkemedelsbehandling med tamoxifen och
aromatashämmare efter operation
• Lokal strålbehandling efter operation vid
regionala lymfkörtelmetastaser
• Taxaner och antracykliner efter operation vid
körtelpositiv bröstcancer med hög återfallsrisk
• Cytostatikabehandling med tillägg av
trastuzumab efter operation av HER2-positiv
bröstcancer
142
Exempel
bröstcancer:
Fastställd diagnos före operation
Andel kvinnor med fastställd diagnos före operation för bröstcancer, 2009-2011
100%
95%
90%
85%
80%
75%
0
2
4
6
Landsting
8
10
90:e P
12
14
16
Rikets genomsnitt
18
20
1/SE
Källa: Nationella Bröstcancerregistret
144
Exempel på andras målnivåer
• Svensk förening för bröstkirurgi (2009):
”Mer än 90 procent av patienter med cancer ska
få diagnosen före operation.”
145
Förslag till målnivå i Nationella
riktlinjer
• Mål:
mer än 90 procent
• Kommentar:
Vid målsättningen har hänsyn tagits till att
tiden till operation inte ska bli fördröjd p.g.a.
utdragna utredningstider och att det inte är
möjligt att alla kvinnor har en fullständig
diagnos före operation.
146
Diagram B5
Landsting
Andel kvinnor med fastställd diagnos före operation för bröstcancer, 2009-2011
Antal patienter till målnivå (3 år)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
281*
0
3
5
18
20
5
42
36
66
87
Sörmland 96%
Kronoberg 96%
Dalarna 95%
Jämtland 95%
Västmanland 94%
Värmland 94%
Västra Götaland 94%
Blekinge 93%
Norrbotten 93%
Stockholm 92%
Halland 92%
RIKET 91%
Skåne 90%
Örebro 90%
Västerbotten 89%
Uppsala 88%
Kalmar 86%
Gotland 86%
Östergötland 85%
Västernorrland 83%
Gävleborg 81%
Jönköping 78%
0%
20%
40%
60%
*Exklusive landsting som uppnått indikatorns målnivå
80%
100%
Procent
Målnivå: >90 %
Källa: Nationella bröstcancerregistret
147
Exempel
bröstcancer:
Omoperation p.g.a. tumördata
vid bröstbevarande kirurgi
Andel kvinnor med bröstcancer som omopereras på grund av tumördata, 2009-2011
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0
5
10
15
Landsting
20
10:e P
25
30
35
Rikets genomsnitt
40
45
1/SE
Källa: Nationella Bröstcancerregistret
149
Exempel på andras målnivåer
• Svensk förening för bröstkirurgi (2009):
”Mindre än 10 procent av patienterna ska behöva
reopereras p.g.a. bristande radikalitet vid
primäringreppet.”
150
Förslag till målnivå i Nationella
riktlinjer
• Mål:
mindre än 10 procent
• Kommentar: Avser patienter opererade med
bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi)
151
Diagram B6
Landsting
Andel kvinnor med bröstcancer som omopereras på grund av tumördata, 20092011
Antal patienter till målnivå (3 år)
0
4
30
7
11
91
14
28
21
16
898*
33
30
33
43
7
48
224
61
46
79
73
Jämtland 8%
Norrbotten 11%
Västra Götaland 12%
Halland 12%
Sörmland 12%
Stockholm 13%
Sörmland 13%
Uppsala 16%
Västerbotten 16%
Blekinge 17%
RIKET 17%
Gävleborg 17%
Västernorrland 18%
Dalarna 19%
Östergötland 19%
Gotland 20%
Värmland 22%
Skåne 22%
Jönköping 26%
Kalmar 26%
Örebro 29%
Kronoberg 41%
0%
10%
20%
30%
*Exklusive landsting som uppnått indikatorns målnivå
40%
50%
Procent
Målnivå: <10 %
Källa: Nationella bröstcancerregistret
152
Konsekvenser
• Utifrån utvärderingens underlag bör antalet
omoperationer minska med i genomsnitt cirka 300
patienter per år.
• Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på cirka 10
miljoner kronor per år.
Paneldiskussion
Avslutning