Transcript アレルギー検査（太田）
アレルギー疾患の検査法と実際 長岡中央綜合病院小児科 太田匡哉 2013.11.16 第2回アレルギーブートキャンプ 免疫 Th1/Th2仮説 • 1986年Mosmannらによって提唱。CD4+T細胞由来 のｻｲﾄｶｲﾝの産生ﾊﾟﾀｰﾝによってヘルパーT細胞を Th1、Th2に区別する。アレルギー性炎症には好酸 球やB細胞を刺激するTh2サブセットの重要性が確 立された。 Th1サブセット Th2サブセット ｻｲﾄｶｲﾝ IL-2、IFN-γ、TNF-β IL-4、IL-5、IL-13 転写因子 T bet, STAT1, STAT4 GATAT-3, STAT6 ｹﾓｶｲﾝ受容体 CXCR3, CCR5 CCR4, CCR8, CXCR4 主な免疫 細胞性免疫 液性免疫 アレルギー性炎症に関与するT細胞 • Th17：Th1に特異的と考えられていたIFN-γや 好中球を引き寄せる作用のあるIL-17を分泌。 • Th9：Th2の分泌するIL-9を産生する。 • 調節性T細胞（Treg細胞）：すべてのThを抑え る効果がある。免疫反応の抑制や免疫寛容 の誘導に関与する。 • 新生児は抗原と接しておらず、与えられた環 境からナイーブT細胞が各種のT細胞へと分 化する。（環境因子） アレルギー性炎症における感作 • 古典的経路に加えて上皮性ｻｲﾄｶｲﾝと呼ばれる 新規の免疫反応の関連ｻｲﾄｶｲﾝが発見された 第43回日本アレルギー学会専門医教育セミナーより Ⅰ型アレルギー ヒスタミン ロイコトリエン サイトカイン ①特異的抗原に感作された患者の粘膜には抗原特異的IgEを細胞 表面に持つ肥満細胞が存在する ②外界より侵入した抗原が肥満細胞の抗原特異的IgEに結合し肥 満細胞を活性化させる（IgE抗体依存性アレルギー反応） ③活性化された肥満細胞は二相性にメディエーターを放出する 血清総ＩｇＥ • • • • アレルギー素因のスクリーニング 1967年に石坂医師らが発見 基本はⅠ型アレルギー Ⅳ型や非ＩｇＥ依存のアレルギーについては 有用で無い • 液性免疫の発達する生後6か月以降でないと 評価できない • 小児の正常値は年齢とともに上昇する 小児の血清総IgE参考基準値 1歳未満 20IU/mL以下 1～3歳 30IU/mL以下 4～6歳 110IU/mL以下 7歳～成人 170IU/mL以下 島津伸一郎， 他：アレルギーの領域， 2：920-925， 1995 森川利夫:血清IgE値の基準値の検討,日本小児アレルギー学会誌 15, 547, 2001 特異的ＩｇＥ • 単項目測定…CAP RAST法が一般的 • 多項目測定…MASTやRASTのマルチアレルゲンセット • 現在の各項目に対するＩｇＥを測定するため過去の感 作を見ている • 各種測定法の相関性は高いが測定法で用いられる アレルゲンの違いから判定が一致しないこともある • 一部の食品（鶏卵、牛乳）の食物アレルギーの負荷 試験陽性率と相関があるプロバビリティーカーブは CAP RAST値を使う RAST:radioallergo sorbent test(放射性アレルゲン吸着試験) 食物アレルギーの診療の手引き2011(厚生労働省研究班)より抜粋 食物経口負荷試験が95%以上の陽性的中率 (または特異度)を示す特異的IgE 特異的IgE 卵白 牛乳 ピーナッツ 魚 95%陽性的中率 7 15 14 20 年齢 1歳未満 1歳 2歳以上 卵白 13.0 23.0 30.0 牛乳 5.8 38.6 57.3 負荷食品 生卵白 加熱卵白 特異的IgE 卵白 オボムコイド 卵白 オボムコイド 95%特異度※ 7.4 5.2 30.7 10.8 ※負荷試験陰性者の95%がこの値以下 食物アレルギー診療ガイドライン2012 卵・牛乳のアレルゲン 食品 蛋白質 含有量 特徴 卵白 オボムコイド 11％ 熱に安定。水溶液中に溶出。 オボムアルブミン 54％ 加熱で抗原性下がる カゼイン 80％ チーズの原料 βラクトグロブリン 10％ 抗原性強い 加熱で抗原性下がる αラクトグロブリン 4％ 加熱で抗原性下がる 牛乳 小麦のアレルゲン 水溶性蛋白 αアミラーゼ/トリプシンインヒビター（吸入抗原） アシルCoAオキシダーゼなど 水・塩不溶性蛋白（グルテン） アルコール可溶性…α・β・γ・ω-グリアジン アルコール不溶性…高分子グルテニン 低分子グルテニン 特異的ＩｇＥの細かい話 • MASTは少量の血清で多項目を検査できるが溶血で 偽陽性が起きるので注意 • RASTの1回の検査で13項目までは保険内（多項目を 出すときは各施設の医長に確認を勧めます） • ﾔｹﾋｮｳﾀﾞﾆ、ｺﾅﾋｮｳﾀﾞﾆは両方とも室内塵ダニのチリ ダニ科に属しているためどちらかでよい • ﾊｳｽﾀﾞｽﾄ1とﾊｳｽﾀﾞｽﾄ2の違いは原料の家庭屑を 作っている会社の違い。またＨＤの成分の60％がダ ニであるためダニを出せばＨＤは出さなくてもよい。 • イヌ上皮とイヌ皮屑では皮屑の方が抗原性が高く出 すなら皮屑をオーダーを 特異的ＩｇＥの注意点 RASTの高い低いだけではｱﾚﾙｷﾞｰか 判断できない • Ⅰ型アレルギーじゃないアレルギーの人 • IgEの抗原と結合するエピトープの構造が 似ていると特定の抗原以外にも反応して 偽陽性となる：交差反応 好酸球 • IgEより変動しやすく重症度と関連する • アレルギー性鼻炎では鼻汁中の好酸球数を カウントし鼻炎の程度を評価する • 近年好酸球の抗原提示細胞としての働きと IL-4の供給源として役割が示された。IL-4を産 生することでナイーブT細胞をTh2への分化を 引き起こしアレルギーに関与する ヒスタミン遊離試験HRT：histamine release test • 全血から好酸球を分離し抗原を加え好酸球から遊 離したヒスタミンを測定する • 過去の感作ではなく現時点での患者のIgE抗体の関 与しているアレルギー反応を細胞レベルで検査でき る • アラポートHRTがSRLで提出できる。卵白・小麦・牛 乳・米・蕎麦・ピーナッツなどの食物系とダニ・ﾊｳｽﾀﾞ ｽﾄ・イヌ上皮・ブタクサなどの吸入系などがある。 • 食物アレルギーの負荷試験での誘発症状とHRTの 結果が相関する報告がある（卵、牛乳、小麦）。 ＴＡＲＣ • アトピー性皮膚炎(AD)のバイオマーカー • ADの重症度が高いほど高値で治療により有 意に低下する • 表皮角化細胞が産生するTh2を局所に集め るケモカイン（細胞に遊走をもたらすｻｲﾄｶｲﾝ） • TARC産生上昇⇒Th2の集積⇒IL-4,IL-13増加 ⇒B細胞からのIgE分泌増加 小児の年齢ごとのTARC基準値 6-12か月 1-2歳 2歳以上 成人 1367 998 743 450 pg/ml未満 pg/ml未満 pg/ml未満 pg/ml未満 小児ADの重症度の目安 760pg/ml未満 760pg/ml以上 軽症 中等症以上 皮膚テスト • 即時型反応の診断にプリック針を用いた皮膚プリックテ ストが推奨される • 乳幼児は特異的IgEよりも感度が高い • 皮内テストは偽陽性やアナフィラキシー誘発の危険があ る • 検査前に抗ヒスタミン薬などは3日間程度休薬する • 市販の抗原液(ｽｸﾗｯﾁｴｷｽ)が無ければ新鮮な食品を 使ったprick to prickも有用 • 陰性コントロールとして生理食塩水、できれば陽性コント ロールとしてヒスタミン液(10mg/ml)を用意する プリック針：ﾌﾟﾘｯｸﾗﾝｾｯﾄ、ﾊﾞｲﾌｧｹｲﾃｯﾄﾞﾆｰﾄﾞﾙ プリックテストの実際 ミル貝 ホタテ タコ イカ 生食 2×2mm 8×7mm 0×0mm 3×3mm 12×6mm 19×8mm エビ ・判定は15分後に膨疹（縦mm+横mm/2）を評価する。 ・陽性コントロールの1/2以上で陽性。なければ膨疹径が陰性コン トロールより3mm異常大きければ陽性。 ・終わったらステロイド外用をして帰宅する。 呼吸機能検査 • 喘息の閉塞性換気障害の客観的指標としてフローボ リューム曲線が用いられる • 発作時は努力肺活量(FVC)、1秒率(FEV1.0)が低下する • 非発作時は末梢気道のパラメーターである最大中間呼 吸速度(MMF)、V50、V25が重症度に一致して低下する • 発作がなく経過してもこれらが改善なければ治療を継 続するなど治療方針にも関与する • ピークフローメーターは最大呼気流量(PEF)のみの測定 であるが安価で自宅で患児の状態を客観的に評価で きる。6才くらいから使えることが多い。 • 定期的に検査することで客観的な指標となる フローボリューム曲線の評価 • 気道狭窄が あって吐き出せ なければ呼気 の曲線部分が なだらかになる • 発作があれば 吸気のピークが 低下する 気管支喘息の初診 • • • • 問診、診察 血液像（好酸球） 総IgE CAP RAST ダニ、（ﾊｳｽﾀﾞｽﾄ）、周りにいる動物の皮屑 幼児・学童ならスギ、ｶﾓｶﾞﾔなどの花粉や真菌 • 胸部Xp、副鼻腔Xp（副鼻腔炎の鑑別） • 呼吸機能検査（学童期以降） • （一酸化窒素測定） アトピー性皮膚炎の初診 • • • • • 問診、診察 血液像（好酸球）、電解質、総蛋白、Alb TARC 総IgE CAP RAST ダニ、（ﾊｳｽﾀﾞｽﾄ）、周りにいる動物の皮屑 乳児なら摂取後湿疹の悪化する食物抗原 食物アレルギーの初診 • • • • 問診、診察 血液像（好酸球）、Hb、総蛋白、Aｌｂ、電解質 総IgE CAP RAST 問診で疑われる項目（多項目なら発症年齢を参考に） FEIAｎなら小麦のω-グリアジニン 後日 • プリックテスト • HRT • 食物負荷試験