Transcript 11. Mrdak M, Kraniocerebralne povrede

RADIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA
KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
Dr Milan Mrdak
Kraniocrebralne povrede (KCP) predstavljaju traumatska
oštećenja tkiva poglavine, kostiju lobanje i endokranijalnih
struktura i obično nastaje usled:
1. udarca glave u nepokretan objekat
2. udarca pokretnog objekta u glavu
3. bez kontakta glavom (inercioni mehanizam, rotacija glave oko
određene ose).
KCP je u okviru traume najčešći uzrok smrti traumatizovanih,
čak u 26% slučajeva.
Ovim povredama najviše su izložena deca i mladi ljudi.
Kao uzroci povreda najčešće se navode:
- saobraćajni udesi
- padovi
- fizički sukobi
- ranjavanja vatrenim oružjem.
Dijagnostika kraniocerebralnih povreda obuhvata
- Anamnezu i pregled
- Radiografsku dijagnostiku
Radiografska dijagnostika KCP obuhvata
- nativne radiografije i
- kompjuterizovanu tomografiju (CT)
Nativne radiografije
Standardne radiografije lobanje obuhvataju anteriorno-posteriorni i lateralni snimak.
Po potrebi se prave i snimci baze lobanje (Towne), kostiju lica,
temporalne kosti itd.
Na rendgenskim snimcima lobanje mogu se dijagnostikovati:
- prelomi lobanje (linearni, kominutivni ili utisnuti),
- prelomi baze lobanje,
- prisustvo stranog tela u lobanji i
- prisustvo vazduha u endokranijumu.
Prelom lobanje
Indikacije za nativne radiografije lobanje su:
- podaci o postojanju gubitka svesti,
- krvni podlivi i laceracije poglavine,
- fokalni neurološki deficit
- poremećeno stanje svesti,
- teškoće u proceni stanja pacijenta (mala deca, uzimanje lekova,
alkohola i sl.),
- nazo- i otolikvoreja,
- glavobolja i povraćanje
- nejasan poremećaj stanja svesti.
Kompjuterizovana tomografija mozga (CT)
CT mozga, koji je uveden u kliničku praksu 1973.god., je
metoda izbora u dijagnostici KCP.
Postoji mogućnost prikaza struktura u tri ravni (CT-3D
rekonstrukcija).
Ako je izvesno da povređeni treba da ide na CT dijagnostiku,
nativna radiografija se izostavlja.
Savremeni CT pregledi traju kratko i ne zahtevaju pomeranje
povređenog a u istom aktu se može uraditi i pregled vratne kičme i
celog tela ( grudnog koša i abdomena).
Kod politraumatizovanog ili hemodinamski nestabilnog
pacijenta, pre CT dijagnostike primarno hirurški treba zbrinuti
intratorakalno/intraabdominalno krvarenje.
Osnovna stanja koja se dijagnostikuju CT-om su:
1. Krvarenja (hemoragije i hematomi):
a) ekstraaksijalni (epiduralni i subduralni hematom)
b) subarahnoidna hemoragija
c) intracerebralna i hemoragična kontuzija
d) intraventrikularna hemoragija
2. Hidrocefalus
3. Otok mozga
4. Moždana ishemija
5. Prelom lobanje uključujući i bazu
6. Ishemički infarkt
7. Pneumocefalus
8. Strana tela.
Prelom lobanje
Epiduralni i subduralni hematom
Intracerebralni hematom sa otokom mozga
HSD, HED, ICH
Subarahnoidalna hemoragija
Contusio cerebri
Prelom lobanje sa stranim telom intrakranijalno
Po pravilu, dovoljno je uraditi CT bez kontrasta, a indikacije su :
- besvesno stanje pacijenta posle reanimacije (GCS 8 ili manje),
- poremećeno stanje svesti sa prelomom lobanje,
- poremećeno stanje svesti uz fokalni neurološki deficit,
- prelom lobanje sa fokalnim neurološkim deficitom,
- progresivno pogoršanje stanja svesti,
- očuvano stanje svesti sa fokalnim neurološkim deficitom,
- očuvano stanje svesti sa mentalnim poremećajem,
- kod pacijenata sa GCS= 15 uz:
a) otvorenu/perforantnu povredu glave
b) znake preloma kalvarije ili baze lobanje
c) elemente komocije mozga (amnezija ili gubitak svesti).
Rano urađeni CT može dati pogrešnu sliku hematoma i
kontuzije mozga jer su oni još u evoluciji.
Neuroradiološki monitoring je neophodan tokom 24 h nakon
povrede, jer su tada pogoršanja najčešća.
Indikacije za hitan kontrolni CT endokranijuma su:
- pad GCS za ≥2 poena
- razvoj anizokorije (asimetrije zenica)
- razvoj novog neurološkog deficita
- rani kontrolni CT je potreban za 4-8 h u prisustvu nehirurške
hemoragične intrakranijalne lezije.
Magnetna rezonanca (MRI)
Magnetna rezonanca, po pravilu, nije od velike koristi u akutnoj
fazi KCP zbog:
- dužine trajanja dijagnostike,
- težeg pristupa pacijentu,
- manje je selektivan u otkrivanju oštećenja kostiju,
- može biti manje osetljiv u otkrivanju krvi od CT-a,
- zbog jakog magnetnog polja moraju se koristiti specifični aparati
za arteficijalnu ventilaciju.
Međutim, MRI pregled ima značajnu ulogu a kao potpuno
neškodljiv pregled u praćenju stanja nakon KCP, kao i u evaluaciji
traumatskih promena na moždanom stablu.
Rezultati šestogodišnjeg praćenja pacijenata sa KCP
2008
2009
2010
2011
102
109
100
156
117
95
Commotio cerebri
56
55
84
49
69
47
Contusio cerebri
15
19
7
14
6
10
Fractura crani
39
43
35
42
39
36
Fractura basis cranii
13
22
13
11
5
3
Haematoma epiduralis
7
5
1
1
1
5
Haematoma subduralis
4
6
3
2
1
1
Haematoma intracerebralis
2
1
4
3
0
1
10
6
2
7
3
4
156
145
142
130
157
128
Contusio capitis
Fr. cranii + Cont. cerebri
CT endokranijuma
2012 2013(IX)
Zašto veliki broj hospitalizovanih sa dijagnozom Contusio capitis?
Neki od kriterijuma za hospitalizaciju povređene dece sa lakom KCP:
- konfuzija ili bilo koji stepen poremećaja stanja svesti,
- intenzivna glavobolja sa učestalim povraćanjem
- teškoća u neurološkoj proceni (intoksikacija alkoholom ili
lekovima)
- metabolički poremećaji (dijabetes, poremećaj koagulacije...)
- velika laceracija poglavine
- značajne udružene povrede
- nemogućnost opservacije van bolnice
- deca čije je stanje teško proceniti.
French i Dublin kod 13 % pacijenata sa GCS 14-15 nalaze abnormalni
CT, ali ni u jednom slučaju nije bilo indikacija za operativnim lečenjem.
Prelom svoda lobanje
Incidenca po literaturi iznosi 80% svih preloma lobanje.
Kod nas iznosi 78% ukupnih preloma lobanje.
Prelom baze lobanje
Incidenca po literaturi iznosi 20% svih preloma lobanje ili 4% svih
kraniocerebralnih povreda.
Kod nas iznosi 22% ukupnih preloma, odnosno 5,5% svih KCP.
Incidenca epiduralnih hematoma po literaturi iznosi oko 1% svih
hospitalizovanih pacijenata sa KCP.
U našem ispitivanju iznosi 1,4 % svih hospitalizovanih sa KCP.
Retko se javlje pre 2. godine života.
Incidenca akutnog HSD:HED=2:1. Kod nas bez značajne razlike.
Pravilan izbor dijagnostičke metode, sprovedene u pravo
vreme, veoma je bitan faktor za dalji tok lečenja pacijenata sa KCP
a posebno kod onih sa teškom KCP gde je neophodno hitno
operativno lečenje ili pak rano uvođenje odgovarajuće
medikamentozne terapije. Od toga zavisi život pacijenta, njegov
dalji oporavak i sprečavanje nastanka i razvoja neurološkog
deficita što dalje utiče na kvalitet života.