Transcript modificeret Braden skala (lommekort).

Elementer i pakken
Tryksårspakken indeholder fire elementer vedrørende
forebyggelse af sygehuserhvervede tryksår.
Tilsammen beskriver elementerne best practice på
området.
____________

Tryksårsrisikoen vurderes hos alle nyindlagte
patienter.

Patienterne efterses for trykspor dagligt.

Patienter i risiko for tryksår ernæringsscreenes, og
hvis de findes i ernæringsmæssig risiko skal der
udarbejdes en ernæringsplan.

Patienter i risiko for tryksår mobiliseres maksimalt og
trykaflastes ved repositionering og anvendelse af
trykfordelende og trykaflastende underlag i seng og
stol.
Udarbejdet af ÅF, juli 2012 med inspiration fra Patientsikkert sygehus, Tryksårspakken.
Version 1.0, april 2010
Forebyggelstiltag

Huden over knoglefremspring efterses daglig for tegn
på rødme, varme, ødem.

Tør, skrøbelig hud beskyttes med fugtighedscreme,
macereret hud – med barrierecreme.

Anvend ikke massage som forebyggelse af trykskade.

I dialog med patienten informeres, jf. pjecen, om at
skifte stilling ca. hvert kvarter.

Patienter må ikke lejres på områder med trykmærker.

Tilbyd energi/proteinrige drikke, mellemmåltider til
ernæringstruede patienter.

Brug hjælpemidler til at forflytte patienten.

Elever hovedgærdet til 30 grader ved rygleje.

Undgå 90 graders siddende stilling i sengen.

Sikre at hælene er fri fra overfladen. Brug
hælbeskyttere eller puder til aflastning.

Brug sengens knæk-funktion for at aflaste hæle.

Anvend ikke lammeskind og vandfyldte handsker.
Udarbejdet af ÅF med inspiration fra Kolding Sygehus, juli 2012
’Braden skala’
6-11
12-18
19-23
høj
middel
lav
Sensorisk perception
Evne til at reagere
meningsfyldt på tryk
relateret ubehag
1. helt begrænset
2.Meget begrænset
3.Lidt begrænset
4. Ingen begrænsning
Fugt
Den grad i hvilken huden er
udsat for fugt
1.Konstant fugt
2. Meget fugt
3.Lejlighedsvis fugt
4.Sjældent fugt
Aktivitet
Grad af fysisk aktivitet
1.Bundet til sengen
2.Bundet til stol
3. Går en gang imellem
4. Går hyppigt
Mobilitet
Evne til at skifte og kontrollere
stilling
1.
2.
3.
4.
Helt immobil
2. meget begrænset
3. let begrænset
4. ingen begrænsning
Ernæring
Sædvanlig fødeindtagelses
mønster
1.
2.
Meget dårlig
Sandsynligvis
utilstrækkelig
Tilstrækkelig
Udmærket
3.
4.
Gnidning og forskydning
1.Problem
2. Potentiel problem
3.Ikke iagttaget noget problem
’Braden skala’ s score i ’Tryksårspakken’, Kolding Sygehus er modificeret ift originale
version. (kommentar fra OUH/Z 2012)
Juli 2012
’Braden skala’-19-23 – lav risiko

Pjecen om tryksårsforebyggelse udleveres og gennemgås med patienten

Daglig observation for tryk – husk dokumentation

God hudpleje

Sufficient ernæring

Patienten mibiliseres mest muligt
’Braden skala’ -12-18- middel risiko for trykskade

Pjecen udleveres og gennemgås med patienten

Patienten lejres på standardmadras med viskoelastisk skum eller
vekseltryksmadras ud fra fagligt skøn .Sørg for korrekt indstilling af madras

Daglig observation for tryk – husk dokumentation

Hælene aflastes separat i sengen

Sikres sufficient trykaflastende/fordelende pude i stolen

God hudpleje, især ved inkontinens

Håndter fugt, friktion og shear

Sikres sufficient ernæring, energi/proteinrig kost

Mobilisering mest muligt

Evt venderegime
’Braden skala’ -6-11- høj risiko for trykskade

Patienten lejres på vekseltryksmadras – korrekt indstilling

Pjecen udleveres og gennemgås med patienten

Daglig observation for tryk – husk dokumentation

Hælene aflastes

Sikres sufficient aflastning i stolen

Oprettes vendeskema – vendeskema udfyldes

Patienten skifter stilling/vendes hver 2. time i hver vagt

God hudpleje, især ved inkentinens

Håndter fugt, friktion og shear

Energi og proteinrig kost, evt. suppleres med prodrikke, sufficient væske indtag

Mobiliseres mest muligt

Ved trykskade oprettes plejeplan
Trykspor
Aflastning
Rødme af huden
(hyperæmi), der
svinder ved tryk
God hudpleje
Tryksår kategori 1
Rødme af huden,
svinder ikke ved
tryk. Begyndende
vævsskade, aseptisk
inflammation. Huden
intakt. Smertefuldt.
Ikke massage. God
hudpleje.Kan
beskyttes mod
friktion med
semipermeabel film
eller tynd
hydrokolloid
Tryksår kategori 2
Overfladisk hudtab
gennem
epidermis/dermis
eller begge. Evt.
vabel. Smertefuldt.
Vabel bevares om
muligt intakt. Bristet
vabel afklippes og
behandles med
skum eller
hydrokolloid.
Diabetes: Afklip
vabel, brug
skumforbinding
Tryksår kategori3
Fuldhudstab, såret
går gennem subcutis
uden gennembrud til
fascie. Ofte
underminering,
meget sekretion.
Smertefuldt.
Nekroser fjernes.
Tryksår kategori 4.
Udtalt vævshenfald.
Skadepå muskulatur
knogle og bindevæv.
Evt. infektion. Ofte
ingen smerter,
meget sekretion
Dækkes med
absorberende
forbinding
Ikke massage
Hælnekrose
vurderes af læge.
Sårkanter beskyttes.
Alginat,filler eller
hydrofiber ilægges