Transcript Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa

PAKKO-OIREINEN
HÄIRIÖ LAPSUUDESSA
Anita Puustjärvi
Lastenpsykiatrian ylilääkäri, ESSHP
PAKKO-OIREINEN HÄIRIÖ
• pakko-oireisessa häiriössä esiintyy toimintakykyä heikentäviä
pakkoajatuksia (obsessiot) ja/tai pakkotoimintoja
(kompulsiot)
• pakkoajatukset ovat mieleen tunkeutuvia, epämiellyttäviä,
vastentahtoisia ja vieraan tuntuisia ajatuksia, mielikuvia tai
yllykkeitä
• pakkotoiminnot ovat tietyn kaavan tai säännön mukaan
tehtäviä toimintoja, joilla pyritään tavalla tai toisella
vähentämään pakkoajatuksiin liittyvää ahdistusta tai
estämään vahingolliseksi pelättyä tekoa tai tapahtumaa
• voi olla näkyvä tai mielensisäinen (esim. sanojen kääntely)
• usein liioiteltuja tai toistuvia
• usein tunnistetaan, että toiminnossa ”ei ole järkeä”
ESIINTYVYYS JA ENNUSTE
• arviot OCD:n esiintyvyydestä lapsilla vaihtelevat eri
tutkimuksissa välillä 1–4 %
• tavallisempi lapsuudessa pojilla kuin tytöillä (2–3:1),
myöhemmin ero tasoittuu
• esiintyvyydessä kaksi huippua, ennen murrosikää ja
nuoruusiän lopulla
• häiriö voi alkaa kuitenkin jo ennen kouluikää
• lapsuusiän OCD jatkuu aikuisuuteen n 40 %:lla
sairastuneista; jopa 80 % OCD-aikuisista arvioi oireidensa
alkaneen ennen 18 vuoden ikää
• yksittäiset jaksot voivat parantua täysin
• häiriön pysyvyyttä ennustavat varhainen alkamisikä,
naissukupuoli, oireiden vaikeus ja pitkäkestoisuus,
keräilyoireet sekä oheishäiriöt
PAKKO-OIREET JA
NORMAALI KEHITYS
• ohimeneviä pakkoajatuksia, rituaaleja ja taianomaista
ajattelua esiintyy lähes kaikilla lapsilla leikki-iässä ja
uudestaan 9–10-vuotiaana
• normaaliin kehitykseen kuuluva rituaalikäyttäytyminen ei
heikennä toimintakykyä eikä siihen liity merkittävää
ahdistuneisuutta
• rituaalit ja rutiinit lisäävät turvallisuuden tunnetta, auttavat
hahmottamaan syy-seuraussuhteita, tukevat
aikakäsityksen syntyä ja helpottavat arjen sujuvuutta
• pakko-oireisessa häiriössä oireet vievät enenevästi
aikaa, aiheuttavat stressiä ja häiritsevät toimintakykyä,
jolloin ikätasoiset muut asiat jäävät taka-alalle
• OCD voi haitata normaalia kehitystä, mahdollisesti myös
aivojen hermoverkostojen synnyn ja kypsymisen tasolla
LASTEN PAKKO-OIREISTA
• pakkotoiminnot ilman pakkoajatusta ja perheenjäseniä sitouttavat
rituaalit ovat lapsilla yleisiä
• yleisimmät pakkoajatukset lapsilla liittyvät
likaantumisen/saastumisen pelkoon, itselle tai toisille aiheutuvaan
vahinkoon, symmetrian ja tarkkuuden pakkoon tai huoleen oman
kehon toimintojen asianmukaisuudesta
• tavallisimpia pakkotoimintoja lapsilla ovat toistuva peseminen,
asioiden tarkisteleminen ja varmistelu, toimintojen toistaminen
pakonomainen koskettaminen sekä järjesteleminen
• vahingoittumiseen tai hylätyksi tulemisen pelkoon liittyvät pakkooireet ovat tavallisempia lapsilla kuin aikuisilla
• aikuisen läsnäolon varmistelu ja takertuminen
• vastaavasti uskontoon tai seksuaalisuuteen liittyvät pakko-oireet
ovat harvinaisempia lapsilla kuin nuorilla tai aikuisilla
• oireet aaltoilevat ja voivat vaihtua toisiksi
ITSEARVIOINTIKYVYSTÄ
• kyky tunnistaa oireita (insight)vaihtelee iän ja
kehitysvaiheen mukaan
• lapsi ei aina itse koe oireitaan haittaavina, vaikka ne
vaikuttaisivat toimintakykyyn selvästi (esim.
koulutyöskentelyssä)
• voi pitää niitä persoonaansa kuuluvina
• voi pyrkiä salaamaan pakko-oireita, erityisesti pakkoajatuksia
• oireiden pidätteleminen esimerkiksi koulupäivän ajan on
mahdollista
• jos oireiden tunnistaminen on heikkoa, voi hoitoon
motivoituminen ja sitoutuminen jäädä huonoksi
• usein mukana enemmän käytösoireita ja taipumusta selittää
omaa hankalaa oloa järkeistyksellä ja maagisilla selityksillä
• huono itsearviointikyky voi liittyä samanaikaiseen autismin
kirjon häiriöön
VAIKUTUS PERHEESEEN
• lapsen OCD on ahdistava ja kuormittava koko perheelle
• perhe usein kietoutuu vähitellen lapsen oireisiin
• perheenjäsenet saattavat yrittää auttaa lasta rituaaleissa ja
välttelyissä, mikä voi hetkellisesti helpottaa ahdistusta
• auttamalla pakko-rituaaleissa perheenjäsenet kuitenkin
tahtomattaan vahvistavat lapsen irrationaalisia pelkoja ja
ahdistusta, mikä lisää lapsen pakko-oireilua
• kietoutuminen on tavallisempaa, jos lapsen kyky tunnistaa pakkooireita on heikko
• oireisiin mukautuminen voi olla vanhemmalle helpompaa kuin
yritys saada niitä muutetuksi
• lapsen pakko-oireiden rajoittaminen ja sen aiheuttaman
ahdistuksen sietäminen voi olla vaikeaa
• lapsen OCD oireista voidaan kokea häpeää tai syyllisyyttä
• ristiriita lisää vanhempien turhautumista, lapseen kohdistuvia
syytöksiä ja vihamielisyyttä sekä perheenjäsenten välisiä riitoja,
mikä vaikeuttaa edelleen lapsen oireilua
• pakko-oireiden ja perhetilanteen ongelmien suhde on hyvin
monimutkainen, ja siihen on tärkeää saada muutosta lapsen
hoidon aikana
Lapsen
ahdistus
kasvaa
Annetaan
periksi, oireisiin
mukautuminen,
pakko-oire tai
välttely
turhautuminen
rajoittamisyritys
Vanhemman
epävarmuus,
syyllisyys
Lapsen vaikea
olo, suuttuminen
DIAGNOSOINTI
• lapsen psyykkisen tilanteen laaja-alainen arvio, jonka avulla
kartoitetaan oireet, toimintakyky, mahdolliset samanaikaiset muut
häiriöt sekä oireiluun vaikuttavat ympäristötekijät
• kasvu- ja kehityshistoria
• stressikokemukset
• viimeaikaiset infektiosairaudet
• nykyiset ja aiemmat oireet
• apuna voidaan käyttää psyykkistä oireilua kartoittavia
kyselylomakkeita tai haastattelurunkoa
• oireita lievittävät ja vaikeuttavat ympäristötekijät (stressi,
elämäntavat yms)
• aistitoiminnan säätelyn ongelmat!
• aiemmat tutkimukset ja hoidot
• perheen kokonaistilanne
• perheenjäsenten osallistuminen pakko-oireisiin
• tunneilmapiiri, kasvatusmenetelmät, jaksaminen
• suvussa esiintyneet mielenterveyshäiriöt
SAMANAIKAISHÄIRIÖT
• suurimmalla osalla (80-90 %) esiintyy
samanaikaishäiriöitä jossakin elämänvaiheessa
• taustalla geneettisten syiden lisäksi muita yhteisiä
altistavia tekijöitä
• liittyvät heikompaan toimintakykyyn
• tavallisimpia ovat lapsilla nykimisoireet /Touretten
oireyhtymä, ahdistuneisuushäiriöt, masennus, käytös- ja
uhmakkuushäiriöt, ADHD, syömishäiriöt ja autismikirjon
häiriöt
• lähes aina esiintyy erilaisia unihäiriöitä, joista
tavallisimpia ovat painajaiset, yliväsymys, toisen
perheenjäsenen vieressä nukkuminen sekä
vanhemman ja lapsen ilmoittama nukahtamisvaikeus
TIC-OIREET JA TOURETTE
• yksittäiset tic-oireet on yleensä helppo erottaa pakko-oireista,
mutta monimuotoisten nykimisoireiden (esimerkiksi liikkeen
toistaminen kunnes se tuntuu oikealta) ja pakko-oireiden
erottaminen on hankalampaa
• pakkotoimintoja edeltää yleensä pakkoajatus, kun taas ticoireeseen liittyy usein ennakkotunne tai pakottava halu/tarve
tehdä tietty toiminto
• pakkotoiminto lievittää ahdistusta
• tic-oireiden ja pakko-oireiden samanaikaisuus on tavallista
• OCD-lapsista 20-38 %:lla on tic-oireita
• Touretten oireyhtymässä 20-60 %:lla on pakko-oireita
• OCD ja TS kietoutuvat yhteen myös perimän osalta
• lapsuudenaikaiset tic-oireet liittyvät suurentuneeseen riskiin
sairastua pakko-oireiseen häiriöön myöhemmin
• OCD:n kanssa samanaikaiset tic-oireet liittyvät kuitenkin
parempaan ennusteeseen
AUTISMIKIRJON HÄIRIÖT
• keskeistä vaikeudet vastavuoroisessa vuorovaikutuksessa ja
kommunikaatiossa sekä rajoittuneet/kapea-alaiset
käyttäytymisen muodot ja toiminnot
• lähes kaikilla myös aistitoiminnan säätelyn häiriöitä
• pakko-oireisen häiriön esiintyvyys autismikirjon häiriöissä on n
40 %
• samankaltaisia oireita AS:ssa ja OCD:ssa ovat järjestely,
keräily, rituaalikäyttäytyminen ja tarve tehdä asiat ”oikein”
• rituaaleihin ei yleensä liity ahdistusta, vaikka niiden
estyminen voi laukaista voimakkaan tunnereaktion
• kiinnostuksen kohteisiin paneudutaan usein intensiivisesti ja
pakonomaisesti, mikä voi vaikuttaa OCD:lta
• autismikirjon häiriöissä esiintyy usein vaikeutta tunnistaa
todellisia vaaratilanteita ja toisaalta huomattavaa
pelokkuutta vaarattomia asioita kohtaan
• aistitoiminnan säätelyn vaikeudet voivat laukaista OCDoireita
MUUT SAMANAIKAISHÄIRIÖT
• yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä voi esiintyä
tarkistelua ja pakkomielteitä, jotka saattavat muistuttaa
hyvin läheisesti OCD:tä
• huolestuneisuus liittyy arkipäiväisiin kokemuksiin ja asioihin,
ei niinkään sosiaalisesti sopimattomiin tekemisiin tai
sisältöihin
• huoliajatukset eivät ole yhtä intensiivisiä kuin
pakkoajatukset eivätkä tavallisesti ilmene mielikuvina tai
toimintaimpulsseina
• ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyy OCD:ta n 20
%:lla
• tarkkaamattomuuspainotteinen ADHD voi muistuttaa
pakkoajatuspainotteista OCD:tä ja päinvastoin
• ADHD-oireisiin ei kuulu rituaaleja tai ahdistuneisuutta
• tarkkaamattomuus ja hajamielisyys voi lisätä tarkistelun
tarvetta
MUUT SAMANAIKAISHÄIRIÖT II
• traumaperäisessä stressihäiriössä esiintyy mieleen tunkevia
muistikuvia, traumasta muistuttavien asioiden välttelyä ja
vireystilan kohoamista
• traumakokemus voi laukaista pakko-oireisen häiriön
• anoreksiaa sairastavilla nuorilla on usein ruokaan, liikuntaan
ja painoon liittyviä pakkoajatuksia ja rituaaleja
• oireiden sisältö ja rajoittuneisuus sekä yhteys laihtumiseen
auttavat erotusdiagnostiikassa
• psykoosien ja OCD:n oireet ovat samantyyppisiä ja
päällekkäisiä; erityisesti paranoidiset ajatukset (esim.
kiusatuksi tulemisesta) voivat muistuttaa läheisesti pakkooireita
• molemmissa esiintyy outoa käyttäytymistä, epätyypillistä
ajatuksenkulkua ja maagista ajattelua
• OCD:ssä ajatukset ja toiminnot tunnistetaan yleensä omiksi,
tarpeettomiksi ja liioitelluiksi toisin kuin psykooseissa; lapsilla
kyky tunnistaa tätä kuitenkin vaihtelee
HOITO
• psykoedukaatio lapselle, perheelle ja lähiympäristölle
• lasten OCD:ssä näyttöön perustuvaa hoitoa ovat kognitiivinen
käyttäytymisterapia (CBT) yksin tai joskus yhdistettynä SSRIlääkitykseen
• CBT lapsilla ES 1,45, lääkehoito ES 0,95 (Walsh ym 2011)
• CBT voi sisältää sekä lapseen että perheeseen kohdistuvia
menetelmiä tai se voidaan toteuttaa ryhmäterapiana
• erilaisia hoitomuotoja voidaan yhdistää
• mitä vaikeampia oireet ovat, sitä intensiivisempää ja
pitkäkestoisempaa terapiankin tulisi olla
• psykodynaamisen, potilas- tai ratkaisukeskeisen terapian
tehosta ei ole (aikuistenkaan osalta) tutkimustietoa
• vanhempien ja lähipiirin aikuisten osallistuminen hoitoon on
välttämätöntä riippumatta lapsen hoidon muodosta
• vanhemmat toimivat lapsen valmentajina ja vahvistavat
lapsen motivaatiota ja sitoutumista hoitoon
KOGNITIIVINEN
KÄYTTÄYTYMISTERAPIA
• terapiassa opetellaan oireiden hallinnan keinoja,
ennakoidaan oireiden ilmenemistä ja luodaan uusia
toimintamalleja
• vanhemmat osallistuvat aktiivisesti työskentelyyn, johon
kuuluu säännöllisiä välitehtäviä
• altistus-reaktionestomalli (ERP), March ja Mullen 1998
psykoedukaatio
oireen ulkoistaminen
selviytymiskeinojen lisääminen
altistus pakko-oireita laukaiseville tilanteille
pakko-oireiden ja muiden oirereaktioiden hallitseminen
(oireiden ja poikkeavien ajatuskuvioiden tiedostaminen ja
muuttaminen)
• onnistumisista palkitseminen
•
•
•
•
•
• hyväksymis- ja omistautumisterapia, mindfullness
PERHEINTERVENTIO
• lasta ja vanhempia opetetaan ymmärtämään ja
rajoittamaan pakko-oireita, esimerkiksi rajaamaan
pakkotoimintojen määrää ja sietämään tästä heräävää
ahdistusta
• tavoitteena on
•
•
•
•
vähentää perheen osallistumista lapsen pakko-oireisiin
vähentää keskinäisen vuorovaikutuksen vihamielisyyttä
edistää myönteisiä ongelmanratkaisutaitoja
auttaa vanhempia ymmärtämään oman käyttäytymisensä
vaikutusta lapsen oireisiin
• vanhemman keinoja ovat
• lapsen huomioiminen
• odotetun käyttäytymisen mallintaminen ja vahvistaminen
• toimiminen lapsen tunteiden säätelijänä siten, että lapsi
alkaa oppia säätelemään tunteitaan itse
LÄÄKEHOITO
• lääkehoidon aloittamista harkitaan, jos oireissa ei tapahdu
muutosta asianmukaisen terapian aikana noin 10 käynnin jälkeen
tai jos oireet ovat niin hankalat, että terapiatyöskentely ei onnistu
• lääkehoidon tarvetta lisäävät samanaikaiset häiriöt, kuten
vakava masennus, muut ahdistuneisuushäiriöt tai psykoottiset
oireet, sekä lähisukulaisen pakko-oireinen häiriö
• ADHD, nykimisoireet sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriö liittyvät
huonompaan lääkehoitovasteeseen
• lapsilla OCD:n hoidossa tutkittuja SSRI-lääkkeitä ovat fluoksetiini,
fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini ja sitalopraami
• tehokkuudessa tai haittavaikutuksissa ei ole merkittäviä eroja
• alle kouluikäisten OCD:n lääkehoidosta on vähän kontrolloituja
tutkimuksia
• lisäksi tutkimuksia on klomipramiinista sekä risperidonista,
haloperidolista, ketiapiinista ja olantsapiinista (mm.
samanaikaisten tic-oireiden hoitona tai yhdistettynä SSRI-hoitoon)
• lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja sitä suurennetaan
vähitellen tarpeen mukaan
• lääkehoitoa jatketaan riittävän kauan oireiden lievittymisen
jälkeen (useita kuukausia)
PANDAS
• PANDAS = pediatric
autoimmune
neuropsychiatric disorders
associated with
streptococcal infections
• Pakko-oireisen häiriön tai ticoireiden/Touretten
oireyhtymän äkillinen alku
aiemmin terveellä lapsella
tai jo aiemmin esiintyneiden
oireiden vaikeutuminen
streptokokki A-infektion
jälkeen
PANDAS HOITO
• Infektio laukaisee autoimmuunireaktion, jossa kohteena
ovatkin keskushermoston proteiinit
• aiheutuu toimintahäiriö ja/tai tulehdus/ärsytystila erityisesti
basaaliganglioissa
• ilmiöön liittyy soluvälitteisen immuniteetin muutoksia
• infektio saattaa myös muokata OCD:lle tai tic-oireille
altistavaa perimää siten, että sairaus puhkeaa
• tutkimustulokset sekä streptokokki-infektion merkityksestä
että antibiootti- tai immunosuppressiivisen hoidon
vaikutuksista ovat ristiriitaisia
• perinteinen hoito näyttää tehoavan myös PANDAS-potilailla
• akuutti infektio hoidetaan antibiootilla, mikäli
streptokokkiviljely on positiivinen
• jos streptokokki-infektiota tai vasta-aineita ei ole todettavissa,
antibiootti- tai immuunivastehoidoista ei ole hyötyä