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Recrutement alvéolaire dans
le SDRA.
JM Constantin
CHU Clermont-Ferrand
Dérecrutement alvéolaire
Perte de gaz
Déficit en surfactant
Greene Am J Resp Crit Care Med 1999
Poids du coeur
Malbouisson Am J Resp Crit Care Med 2000
iatrogénie
FiO2 = 0.3
FiO2 = 1
Lu, Am J Resp Crit Care Med 2000
Excès de tissus
Ware & Matthay
NEJM 2000
Diminution de la Cl. Alvéolaire
Ware et al. AJRCCM 2001
Remplissage vasculaire
ARDSnet NEJM 2006
Perte d’aération + Excès de tissus
=
Dérecrutement Alvéolaire
Dérecrutement
Recrutement
PEEP
Dérecrutement
Manœuvre de recrutement
Effets de la PEEP
•
•
•
•
•
Evite le dérecrutement
S’oppose au collapsus bronchiolaire
S’oppose aux forces de compression extrinsèques
Plus efficace dans les zones non-dépendantes
Effets dépendants de la morphologie pulmonaire
Manœuvres de recrutement
alvéolaire dans le SDRA
• Qui ?
• Comment ?
• Quand ?
Qui ?
Pulmonaire VS Extra-Pulmonaire ?
Pelosi AJRCCM 1999
Qui ?
Thille Anesthesiology 2007
Qui ?
Grasso Anesthesiology 2002
Qui ?
Grasso Anesthesiology 2002
Qui ?
• 15 patients.
• Mesure Cl alvéolaire
Qui ?
Constantin et al. Anesthesiology 2007
Qui ?
CT-scan 2
CT-scan 4
CT-scan 3
≈ 5’
CT-Scan 1
≈ 5’
35’’
5’
5’
40cmH20 / 40’’
5’
5’
PEEP=
LiP+3
PEEP=
LiP+3
ZEEP
P/Vcurve
ZEEP
P/Vcurve
ZEEP/PEEP
 CRF
GDS
HMDM
PetCO2
…
GDS
HMDM
PetCO2
P/Vcurve
ZEEP/PEEP
 CRF
GDS
HMDM
PetCO2
…
Costantin Crit Care Med 2010
Qui ?
PaO2/FiO2 mmHg
*$
*$
MRA
PEP
*
ZEP
PEP
Costantin Crit Care Med 2010
Qui ?
ZEP
R.M
PEP + 10
PEP + 10
Qui ?
R.M
ZEP
*
PEP + 10
PEP + 10
Qui ?
ZEP
R.M
PEP + 10
PEP + 10
Qui ?
ZEP
R.M
PEP + 10
PEP + 10
ZEEP
PaO2= 171 mmHg
PEP=11
PaO2= 171 mmHg
Qui ?
MRA
PaO2= 344 mmHg
PEP=11
PaO2= 340 mmHg
Qui ?
300
250
200
Volume
150
(ml)
100
**
**
50
0
Recrutement
Lobaire
Surdistension
Non-lobaire
Comment ?
CPAP
30 à 60 cmH20
30 à 60 s
Richard COCC 2003
Constantin Reanim 2004
Fan AJRCCM 2008
Comment ?
CPAP
30 à 60 cmH20
30 à 60 s
Richard COCC 2003
Constantin Reanim 2004
Fan AJRCCM 2008
Comment ?
Richard COCC 2003
Constantin Reanim 2004
Fan AJRCCM 2008
Comment ?
Richard COCC 2003
Constantin Reanim 2004
Fan AJRCCM 2008
Comment ?
Constantin crit care 2008
Comment ?
Constantin crit care 2008
Comment ?
Constantin crit care 2008
Comment ?
Constantin crit care 2008
Comment ?
CPAP < eSigh
Pression adaptée à la mécanique ventilatoire
Durée prolongée
Quand ?
Fan AJRCCM 2008
Quand ?
Quand ?
Quand ?
Grasso Anesthesiology 2002
Quand ?
IOT
Pré-inclusion
10 à 30 min
O2 ou VNI
Pré-O2
3 min
5 min
Standard ou VNI
PaD > 50 mm Hg
GDS N°1
Hémocultures
Troponine
MRA
GDS N°2
30min
VT= 6-8 ml/kg
FR= 12-20 c/min
PEP= 5; FiO2= 1
GDS N°3
Hémocultures
GDS N°4
Hémocultures
Troponine H6
Quand ?
Quand ?
Constantin Crit Care 2010
Quand ?
JC Richard….L Brochard AJRCCM 2001
NEGATIVES
Stewart
Brochard
POSITIVES
Brower
Amato
ARDSnet
VT
bas
Cont
rôle
VT
bas
Cont
rôle
VT
bas
Cont
rôle
VT
bas
Con
trôle
VT
bas
Con
trôle
Nombre
(n)
60
60
58
58
26
26
26
26
432
429
VT
(ml/kg)
7,2
10,6
7,2
10,4
7,3
10,2
6,1
11,9
6,2
11,8
Pplat
(cmH2O)
20
29
25
31
25
31
24
38
26
37
PEP
(cmH2O)
10
8
10
9
ND
ND
13
9
8
9
Mortalité
(%)
50
47
48
41
50
46
38
71
31
40
(Bas) VT
6 ml/kg
(Haut) VT
12 ml/kg
Diminue la
mortalité ?
Entraîne
une surmortalité ?
Groupe contrôle « standard of care » ?
Eichaker et Natanson. AJRCCM 2002
AJRCCM 2002
Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O
IBW !
Marie-Thérèse S.
53 ans
162 cm 132 kg
Julia R.
49 ans
161 cm 47 kg
After undressed
Marie-Thérèse S.
53 ans
162 cm 132 kg
Julia R.
49 ans
161 cm 47 kg
Marie-Thérèse S.
53 ans
162 cm 132 kg
Julia R.
49 ans
161 cm 47 kg
Marie-Thérèse S.
53 ans
162 cm 132 kg
Lung Volume
= 3245 mL
Julia R.
49 ans
161 cm 47 kg
Lung Volume
= 3364 mL
Quand ?
?
Quand ?
Après les actes dérecrutants !
Quand le volume recruté diminue …
Qu’est-ce que le recrutement
alvéolaire ?
• Diminution de la masse du parenchyme
pulmonaire non aéré.
Gattinoni, AJRCCM 1995
• Augmentation du volume de gaz dans
les territoires pauvrement et non aérés.
Malbouisson, AJRCCM 2001
Diminution de la masse du parenchyme
pulmonaire non aéré.
1 coupe juxta-diaphragmatique
Recrutement alvéolaire (%) =
(WZEEP-WPEEP) / WZEEP
W= poids du parenchyme pulmonaire non aéré
Gattinoni, AJRCCM 1995
Augmentation du volume de gaz dans les
territoires pauvrement et non aérés.
ZEEP
Encodage couleur
Image brute
Délimitation des zones
pauvrement et non aérées
Malbouisson, AJRCCM 2001
Augmentation du volume de gaz dans les
territoires pauvrement et non aérés.
PEEP
Image brute
ZEEP
Délimitation des zones
pauvrement et non
aérées en ZEEP
PEEP
Transposition de cette
delimitation sur la
coupe en PEEP
Malbouisson, AJRCCM 2001
Augmentation du volume de gaz dans les
territoires pauvrement et non aérés.
Augmentation du volume de gaz dans les
territoires pauvrement et non aérés.
Comparaison des 2 méthodes
Alveolar recruitment (%)
New method - Gattinoni's method (%)
(Gattinoni's method)
200
100
100
+ 2 S.D.
50
0
0
mean
-50
50
-50
100
150
200
-100
- 2 S.D.
Alveolar recruitment (%)
(new method)
-200
-60
-100
-40
-20
0
20
40
60
80
New method + Gattinoni's method (%)
2
Malbouisson, AJRCCM 2001
Comparaison des 2 méthodes
Mesure du volume recruté au
lit du patient
Echographie pulmonaire
Re-aeration lung ultrasound score
15 05 2008
Ultrasound score is calculated for 12
compartments
Consolidation
Consolidation
(Control)
(Control)
Normal
pattern
Foci of
BPN
(Antibiotics)
(antibiotics)
3
5
Ultrasound score is calculated for each
compartment
Foci of BPN
Confluent BPN
(Control)
1
(Control)
Normal
pattern
Normal
pattern
(Antibiotics)
(Antibiotics)
2
Mesure du volume recruté au
lit du patient
Méthode des courbes
pression/volume
Mesure des courbes P-V en Réanimation
La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée)
Les méthodes à débit constant :
faible ≤ 10 l.min-1
(courbes quasi-statiques)
La méthode à faible débit constant
Ecran du ventilateur
40
Paw ( mmHg )
Volume pulmonaire
( ml)
Générateur de
débit constant
20
1600
sec
Débit ( l/min )
800
5
Débit :
0-10 l.min-1
sec
Paw
( cmH2O )
Temps :
0
20
40
O-1 minute
Méthode des courbes Pression/Volume
Volume (ml)
2500
PEEP
2000
VOLUME RECRUTE
1500
ZEEP
1000
MANŒUVRE DE
RELACHEMENT
500
0
15
0
10
20
Pression (cmH2O)
30
40
Mesure des courbes P-V en Réanimation
La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée)
Les méthodes à débit constant :
faible ≤ 10 l.min-1
(courbes quasi-statiques)
haut débit > 10 l.min-1
(courbes dynostatiques)
Nécessite la sédation et la curarisation du patient
La méthode dynostatique
permet de mesurer les courbes P-V cycle par cycle sur les respirateurs General Electric
Méthode basée sur l’égalité
des rés-istances des voies
aériennes à l’inspiration et à
l’expiration
au
même
volume pulmonaire
l’hypothèse reste valide tant que les
résis-tances expiratoires ne sont
sont pas supé-rieures de plus de 2,3
fois aux résistances inspiratoires.
Nécessite la mesure de la Paw
en bout de sonde d’intubation
(pour s’affranchir de la résistance du
tube)
Karason et al, Acta Anasthesiologica Scandinavica, 44: 578, 2000
Méthodes utilisables en clinique
CRF
Chiumello, Crit Care 2008
Méthodes utilisables en clinique
Est-ce que la mesure de la CRF est une
estimation suffisante du volume recruté
?
FRC (mL)
RM
RM
RM
RM
3000
RM
2500
2000
1500
1000
Time (h)
500
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
RECRUTEMENT
SURRDISTENSION
Maisch, CCT 2008
CRF + VD/VT
Maisch, CCT 2008
Mesure du recrutement alvéolaire.
Méthode de référence
Méthodes utilisables au lit
du patient
Méthodes de
« monitorage »
+ VD/VT
Quand ?
Désaturation
=
Dérecrutement alvéolaire ?
Quelle PEP après ?
ARDS Network.
FiO2
30 40 40 50
50
60
70
70
70
80
90
90
90
10
0
PEEP
5
8
8
10
10
10
12
14
14
14
16
18

24
FiO2
30 40 40
40
40
40
50
50
60
70
80
80
90
100
PEEP
5- 10 12
10
14
16
18
18
20
20
20
20
22
22
2224
5
Vers un réglage physiologique de la PEP ?
PEP adaptée à
la mécanique ventilatoire / morphilogie pulmonaire
SUTER, NEJM 1975
RECRUTEMENT
SURDISTENSION
CRF + VD/VT ?
Maisch, CCT 2008
Stress Index
Zhang H, Grasso S, Slutsky A, Ranieri VM, Anesthesiology, 2001
Outils disponibles au lit du patent
pour régler la PEP
Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le
SDRA
• Qui ?
• Comment ?
• Quand ?
Précocemment puis adapté…
Les manœuvres de recrutement
alvéolaire permettent-elles de
diminuer la mortalité des patients en
SDRA ?
Merci de Votre Attention…