Transcript análisis de causa raíz - Rodhe

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III. EMPRESA O INSTITUCION DONDE SE REALIZO
 Reparación- remanufactura
 Practicante en seguridad y medio ambiente
IV.- Objetivo General
Utilizar una metodología de mejora continua.
Implementar mejoras en la investigación
accidentes en las dos plantas CUALES?
de
Objetivos Específicos
 Establecer la metodología a seguir en las investigaciones de
accidentes que ocurran.
 Identificar las causas reales de los accidentes.
 Controlar las condiciones de trabajo que se encuentren en
cada investigación.
V. ANTECEDENTES
Este es el primer proyecto enfocado a investigación
de accidentes y es un objetivo de la empresa tener
un control de los accidentes que sucedan así como
la prevención de los mismos.
VI. NORMATIVA LEGAL
CPEUM
LFT, LSS
RFSHT
NOM-019
SOP 8341 y FORM-EHS-047
VII. JUSTIFICACIÓN
 Este es un requerimiento de la empresa a nivel corporativo
ya que es uno de los objetivos enfocados en las cuestiones
de Seguridad de la empresa.
 Los beneficios es brindar instalaciones mas seguras al
personal que labora encontrando las verdaderas causas de
los accidentes y corregirlas.
VIII. DIAGRAMA DE FLUJO
Mapeo de proceso: Que sucede cuando ocurre un
accidente
Inicio
Accidente
SI
Aviso
Sup.
Guardias
NO
Enfermería
4
8
Valoración del
Medico
Clasificación
del accidente
A
12
A
1
0
FAC
MTC
RWC
LWC
13
11
Investigación
de Accidente
Atención
Medica
Interna
Hospital
particular
Externo
B
N
O
IMSS
B
SI
Tratamiento hasta
termino de la lesión
Incapacidad interna
1
5
B
9
14
B
SI
Urgen
cias
Valoración
Triage
Consulta
Normal
N
O
Consulta medica
Familiar
Consulta medica
Trabajo
Entrega de ST-7
al empleado
Llenado de ST-7
en la empresa
1
7
Califica
como
accidente
ST-2
N
O
Enfermedad
General
16
B
SI
Incapacidad
1
8
10
Mapeo 2
1
Inicio
Control de los formatos
diferente
2
Accidente
Guardias Pase a
Dpto. Médico
Firma
pase y
aviso
Supervi
sor.
4
SI
Enfermería
Valoración del
Medico
Investigación
de Accidente
A
NO
FAC
-Flujo distinto al
procedimiento
3
Clasificación
del accidente
5
MTC
RWC
LWC
Atención
Medica
Interna
Hospital
particular
externo
N
O
IMSS
SI
Tratamiento hasta
termino de la lesión
Incapacidad interna
-Flujo continua
igual a partir de
aquí
TABLA DE ACCIONES INVOLUCRADAS CON LA
INVESTIGACION DE ACCIDENTE:
#
Oportunidad de mejora
11
Control de estadísticas del año actual y análisis de los años
anteriores
12
13
14
16
Involucramiento de los departamentos que participan en la
investigación y realizarla en tiempo y forma, así como la
difusión de dicho suceso.
Seguimiento de Casos RWC y LWC.
Mejoras en la investigación accidente/Capacitación personal
involucrado en la investigación
Al llenar una ST-7.
2
Entrenamiento a las enfermeras en el llenado del Formato
de accidentes ya que no integra accidentes ocurridos
4
Las investigaciones se estaban realizando parcialmente ya
que no se realizaron ni contabilizaron.
Medir
Observaciones en cada investigación de accidente
realizada durante 2011 y 2012.
 Accidentes repetitivos y sin control alguno
 No se realizan todas las investigaciones de accidentes
 Las clasificación de los accidentes varia:
- El Doctor clasifica a su criterio el accidente.
- El Ingeniero de seguridad cambia el criterio del Doctor por
el de el.
 Los empleados no reportan los accidentes en tiempo y forma
muchos de estos casos se van directo al IMMS.
 Se desconoce que hacer en caso de accidente.
Comparación del índice de accidentibilidad de 2011 vs 2012
2011 Línea Base= 0.12
2012 Línea Base= 0.14
Diagrama de análisis de las causas de los
accidentes del 2012
Análisis de los accidentes ocurridos 2012
De los 87 casos analizados 6 no se encontraron
formato físico pero si estaban contabilizados
electrónicamente y 8 casos estaba el formato físico
pero no se contabilizaron en las estadísticas
mensuales.
ANÁLISIS DE
CAUSA RAÍZ
El Análisis de causa raíz
es una herramienta
utilizada para identificar
causas de falla.
Se emplea,
generalmente, para
descubrir errores
latentes ocultos en un
suceso.
Definir el problema
Determinar
Recopilación
Causa(s) Análisis de
de Datos
raiz por los causa raíz
metodos
Identificar las
situaciones que
contribuyeron al
problema.
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
 La investigación de accidentes y análisis de causa raíz están
conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas:
 El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos
del caso a fin de que las relaciones causales sean claras.
5´porques
Generar muchas ideas enfocadas en el
camino de la causa mas probable.
Recordar que debe haber mas de una
causa raíz entonces mas de una acción
correctiva deberá ser desarrollada.
Continuar preguntando hasta que se
alcance la causa raiz.
DIAGRAMA CAUSA- EFECTO
- Descomponen las causas de un problema en mas
categorías
- Es un ejercicio que genera lluvia de ideas y participan todos
los miembros de la investigación de accidente.
Mediciones
Materiales
Personal
EFECTO
(Tema
en estudio)
Métodos
Entorno
Maquinas
XI. RESULTADOS OBTENIDOS
Comportamiento de accidentes El Inicio el Proyecto fue en enero del 2013.
2012 Línea Base= 0.14
2013 Línea Base= 0.31
Actualmente este es el análisis de causas
XI. PROPUESTAS ANEXAS DESPUES DE LA METODOLOGIA
 Realización de tríptico y difusión de que hacer en caso de
accidente.
 En las auditorias mensuales verificar condiciones inseguras.
 Recorridos diarios en las áreas y retroalimentación en cada
junta de producción sobre actos y condiciones inseguras.
XI. PROPUESTAS ANEXAS DESPUES DE LA METODOLOGIA
 Revisión de nuevos procesos mediante evaluación de
riesgos y así prevenir accidentes.
 Seguimiento a cada uno de los casos de los accidentes por
parte del equipo medico y EHS.
Criterio como Ing. Ambiental y en Seguridad para resolver
la problemática planteada inicialmente.
 Al asistir al curso de Green Belt de la empresa se me asigno las
cuestiones de los accidentes para utilizar lo aprendido.
 Aportaciones en este proyecto:
- Nuevos Criterios en Formatos de Investigación
- Toma de decisiones cada que ocurre un accidente y coordinación de todo el
equipo de trabajo para su investigación
- Seguimiento a Cada uno de los casos
- Participación en los nuevos procesos que tiene cada unidad
- Desarrollo con la gente de producción
- Aplicación de conocimientos y aprendizaje sobre nuevas metodologías y
procesos
XII. CONCLUSIONES
 El tener una metodología para realizar una investigación
ayuda a tener una buena administración en los casos y
medidas correctivas que se realizaran.
 Así como al saber las causas verdaderas que nos da la idea
donde se debe reforzar las medidas de prevención y el
trabajo en conjunto por unidades sobre la importancia la
seguridad.
XIII.PROBLEMAS ENCONTRADOS
Comprensión de la metodología y el tiempo en que
se lleva en aplicarla.
La gente
Apoyo de gerencia para el seguimiento de acciones.
XV. BIBLIOGRAFÍA O MATERIAL DE APOYO
 Diplomado Análisis de Riesgo, Protección Ambiental y Seguridad para la
Industria Petrolera
- V. Análisis de Riesgos de Trabajo
- i. Revisión de los Modelos para la evaluación del riesgo
 Lean Manufacturing Six Sigma
 Training Green Belt Six Sigma
 http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/notas/causaraizaltmann.
pdf
 http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/analisiscausas-raiz-una-herramienta-util-prevencion-13073196-methodologicalarticles-2005
 http://campuscurico.utalca.cl/~fespinos/ANALISIS%20CAUSA%20RAIZ
%20%20(RCA).pdf