Transcript CAT DEVANT UN GROS REIN

CAT DEVANT UN GROS REIN
I – Définition – généralités
II – Rappel anatomique
III- Diagnostique positif
Circonstances de découvertes
Interrogatoire
Examen clinique
Examen complémentaires
IV – Diagnostic étiologique
gros rein par augmentation du parenchyme rénal.
tumeurs solides.
tumeurs kystiques.
Augmentation du volume de la voie excrétrice.
causes congénitales.
causes acquises.
Atteinte du péri rein
péri néphrite inflammatoire.
phlegmon péri néphrétique.
V – Diagnostic différentiel.
les autres tumeurs du flanc
les autres masses rétro péritonéales.
VI – Traitement
VII – Conclusion
I – DÉFINITION GÉNÉRALITÉS
• C'est l'augmentation du volume du rein
dépassant quatre vertèbres, intéressant soit :
• Le parenchyme rénal.
• La voie excrétrice.
•
le péri rein (graisse péri rénale, et fascia péri rénal).
• Toute augmentations du volume du rein qu'elle
soit découverte par l'examen clinique ou les
examens complémentaires, doit être considérée
comme pathologique et doit imposer un bilan
urologique en vue d'un diagnostic étiologique.
II – RAPPEL ANATOMIQUE
• Le rein est un organe thoraco-abdominal et rétro péritonéal qui
occupe la partie supérieure de la fosse lombaire, mesure :
12 cm de longueur.
06 cm de largeur.
03 cm d'épaisseur.
• Il a la forme d'un haricot.
• Le rein droit est étendu du disque intervertébral D11-D12 jusqu'à la
partie moyenne du corps vertébral de L3.
• Le rein gauche est situé plus haut que le droit et il est étendu de la
partie moyenne de D11 jusqu'au disque L2 – L3.
III – DIAGNOSTIC POSITIF
• circonstances de découverte :
• Parfois découverte fortuite lors d'un examen clinique ou
radiologique pour une pathologie non urologique.
• Parfois le patient consulte pour :
– Hématurie
– Lombalgies ou coliques néphrétiques.
– Troubles mictionnels.
• L'interrogatoire : Précisera :
L'âge.
Antécédents personnels médicaux et chirurgicaux : Urinaires :
Notion d'un syndrome infectieux, lithiase rénale, néphropathies,
tuberculose,
Autres : diabète, HTA, amaigrissement….
• L'examen clinique :
• Patient en décubitus dorsal, cuisses demi fléchis, l'examinateur se
place du coté intéressé, sa main postérieure posée sur la paroi
lombaire et la main antérieure déprime l'hypocondre.
• Inspection : un gros rein n'est visible que s'il est énorme entrainant
une voussure du rebord costal.
• palpation :
– Permet d'apprécier le contenu de la fosse lombaire.
– Un gros rein donne le contact lombaire : la masse est perçue par la
main lombaire lorsqu'on la refoule par la main abdominale.
– Un gros rein donne le ballotement rénal : le palper abdominal renvoi
d'une main à l'autre la masse perçue.
– Percussion : la matité du gros rein est barrée en avant par la sonorité
colique, ce qui signe le diagnostic de masse rétro péritonéale.
– Examen des organes génitaux externes : recherche une varicocèle
gauche, fortement évocateur d'un cancer du rein gauche avec
envahissement veineux.
– Touchers pelviens (TR – TV) : à la recherche d'une tumeur prostatique
ou pelvienne.
– Enfin, un examen somatique complet.
• Les examens complémentaires :
– Examens biologiques :
– FNS - Urée - créatinémie - ionogramme sanguin - glycémie
- protéinurie des 24H.
– ECB des urines.
– Examens radiologiques :
– Échographie abdomino pelvienne : examen non
invasif et répétitif :
• C'est un mode fréquent de révélation d'un gros rein
de découverte fortuite.
• Elle confirme le diagnostic du gros rein et précise la
nature solide, kystique ou mixte de la masse.
• Elle peut mettre en évidence une dilatation des
cavités excrétrices.
• Elle permet d'étudier le rein controlatéral.
– Urographie intraveineuse :
• Abdomen sans préparation : on recherchera :
• Une augmentation de l'ombre rénale.
• Une surélévation de la coupole diaphragmatique et / ou
refoulement des clartés gazeuses du coté atteint.
• Une image de tonalité calcique témoignant d'une lithiase.
• Une anomalie du cadre osseux (métastase – mal de pott).
• Après injection du produit de contraste : l'étude
morphologique et fonctionnelle de l'appareil urinaire,
permet d'objectiver :
• Le syndrome tumoral avec déformation, étirement et
refoulement des cavités pyelocalicielles.
• Une dilatation des voies excrétrices supérieures témoin
d'une obstruction aigue ou chronique, avec souvent un
retard de sécrétion.
• L'urètre peut être dilaté en amont de l'obstacle, refoulé ou
non visible.
• Au maximum, le rein est muet sur le cliché tardif de 24
heures.
• L'UIV permet également d'apprécier l'état du rein
controlatéral et du bas appareil urinaire
– L'uro-scanner : réalise de véritables coupes anatomiques, il
permet :
• D'étudier l'architecture du rein et des voies excrétrices.
• De trouver l'origine du gros rein dans la plupart des cas.
• D'étudier le rehaussement ou pas après injection du produit de
contraste.
• De préciser la topographie de l'anomalie rénale et ses rapports avec les
structures de voisinage et apprécie l'état du rein controlatéral.
• Il est indiqué lorsque le bilan précédent est négatif, et dans le bilan
d'extension d'un cancer.
– Autres examens : Ils sont demandés en seconde intention et
en fonction de l'orientation étiologique.
• IRM – urétéropyelographie rétrograde
• Angio - IRM (si doute entre cancer du rein et kyste rénal remanié)
• On distingue trois grands types :
• Gros rein par augmentation du volume du parenchyme
rénal :
Tumeurs solides :
» Cancer du rein : Il se révèle :
• le plus souvent par une hématurie totale spontanée, capricieuse et
indolore
• une masse lombaire donnant le contact lombaire et des lombalgies.
• Parfois par des signes généraux : altération de l'état général,
amaigrissement, syndrome paranéoplasique ou des métastases.
• L'échographie : objective une tumeur hétérogène, pleine et
irrégulière.
• L'uro-scanner : confirme le diagnostic et réalise le bilan d'extension
locorégional.
• Traitement : néphrectomie totale élargie.
» Gros rein unique congénital ou après néphrectomie par
hypertrophie compensatrice :
• Intérêt de l'échographie et de l'urographie intraveineuse dans ce cas,
qui retrouvent un seul rein.
tumeurs kystiques :
kyste simple du rein unique ou multiple : souvent asymptomatique
• l'échographie affirme la tumeur kystique (masse anechogène) à paroi fine
et régulière avec zone de renforcement postérieure.
• L'UIV et le scanner : ne sont pas indispensables pour porter le diagnostic, le
scanner est utile si doute entre cancer nécrosé à contenu liquidien et kyste
simple.
• Traitement : - Simple surveillance.
- Ou ponction écho-guidée si le kyste est volumineux et
symptomatique.
Kyste hydatique du rein :
• L'interrogatoire : recherchera une notion de contage (origine : zone
endémique professions exposées).
• L'échographie : confirme la nature kystique et permet le diagnostique
selon la classification de GHARBI.
• L'urographie intraveineuse : retrouve le syndrome tumoral bénin à
contours réguliers, arrondies parfois finement cerclé d'un liseré calcique.
• La sérologie hydatique est positive et apporte l'examen de certitude.
• Traitement : Chirurgical : résection du dôme saillant, rarement
néphrectomie partielle ou totale.
Polykystose rénale :
C'est une maladie héréditaire à transmission dominante, touchant
les deux reins, de diagnostic échographique.
Il faut s'abstenir d'examens agressifs et être au maximum
conservateur en sachant que l'évolution progressive est marquée
par des lombalgies et des hématuries et conduit inéluctablement
vers l'insuffisance rénale.
• Augmentation du volume de la voie excrétrice :
– C'est une augmentation exclusive de la voie excrétrice, lorsque
le parenchyme rénal est normal ou très réduit (une poche)
– Cliniquement : elle entraîne des crises de coliques néphrétiques
lorsque la distension est brutale, ou des lombalgies discrètes
voire aucune douleur lorsque la distension est progressive.
– À l'examen clinque : le rein est souple, élastique, rénitent,
offrant le meilleur contact lombaire.
– L'échographie et l'UIV montrent la dilatation de la voie
excrétrice et recherche la nature et le siège de l'obstacle.
• On distingue :
• La cause congénitale :
– Maladies de la jonction pyelo-urétérale : elle entraîne une
hydronéphrose de degrés variable, secondaire à un obstacle
fonctionnelle de la jonction pyelo-urétérale.
– Méga uretère primitif:
– Reflux vésico-urétéral : de grade III et IV.
• Les causes acquises :
– gros rein lithiasique : la lithiase, qu'elle soit pyélique ou urétérale,
radio opaque ou radio transparente, le diagnostique est suspecté
cliniquement (colique néphrétique) et confirmé par l'échographie et
l'urographie intraveineuse.
– Gros rein tuberculeux : dans ce cas, l'urographie intraveineuse en
mettant en évidence les signes radiologiques évocateurs et l'examen
cytobactériologique des urines avec culture à la recherche du BK,
présente un intérêt capital.
– Les autres causes : Nous ferons que les citer :
• Adénome de la prostate : le retentissement est bilatéral
sur le haut appareil urinaire.
• Cancer de la prostate : par infiltration trigonale,
généralement le retentissement est unilatéral.
• Tumeur de la voie excrétrice.
• Tumeur de la vessie infiltrant l'uretère terminal.
• Fibrose rétro péritonéale.
• Sténose urétérale post radique ou tuberculeuse.
• Compression extrinsèque : cancer digestif ou
gynécologique
• Atteinte du péri-rein :
péri néphrite inflammatoire :
– C'est une inflammation aigue propagée à l'atmosphère
périnéale, elle peut se développer autour d'un rein sain ou
pathologique (lithiase le plus souvent).
phlegmon péri néphrétique (P.P.N) :
– C'est la suppuration de la péri néphrite, il peut être primitif ou
secondaire.
– Cliniquement on retrouve des signes locaux très importants,
avec une température élevée et peu de signes urologiques.
– L'échographie confirme la collection périnéale.
– Et le traitement est chirurgical: drainage et antibiothérapie.
V – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Dans les cas difficiles, on devra éliminer :
• Les autres tumeurs du flanc :
À droite :
- tumeur hépatique.
- grosse vésicule.
- tumeur de l'ângle colique droit.
À gauche :
- grosse rate.
- tumeur de l'ângle colique gauche.
- Tumeur gastrique ou pancréatique.
• Les autres masses rétro péritonéales :
–
–
–
–
–
Hématome péri rénal.
Adénopathie lombaire.
Surrénalome.
Sympathome.
Scléro-lipomatose périnéale.
VI TRAITEMENT
• Il dépend de l'étiologie du rein controlatéral et de
l'état général du malade.
VII CONCLUSION
• La découverte d'un gros rein doit conduire à un
diagnostic précis, d'où l'intérêt de l'imagerie pour
le diagnostic étiologique et son traitement.