Transcript Handläggning av traumatiska hjärnskador

Riktlinjer vid
Neurotrauma
Kirub-dagarna 2014
Bo-Michael Bellander
Neurokir. Klin
Karolinska sjh
2014-05-07
Points of action
Prehospital
management
Prevention
Trauma unit
NIVA
CIVA
Rehab
Prevention
Alkohol
Bilbälteslag
Airbags
Kriminalitet
Hjälmlag för Moped
och MC
Mitträcken
Droger
Cykelhjälm!!
Antal vårdtillfällen S06
(intrakraniell skada)
18000
3500
16000
3000
14000
2500
12000
10000
2000
8000
1500
6000
1000
4000
500
2000
0
0
Prevention fungerar…..eller saknar vi sängar?
Socialstyrelsens statistikdatabaser (www.sos.se); 2014-04-12
Övriga Sverige
Stockholm
Antal döda i S06
700
600
500
400
Döda (Riket-Sthlm)
Döda Sthlm
300
200
100
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Socialstyrelsens statistikdatabaser (www.sos.se)
Points of action
Prehospital
management
Prevention
KS Trauma
unit
NIVA
CIVA
Rehab
Prehospital management
250 km
• ~ 2 milj inv
• 1 nivå-1 trauma enhet
• + 6 sjukhus
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Norrtälje
Södertälje
Danderyd
St Göran
SöS
Huddinge
1(-2) helikopter/rar
2(-4) akutbilar?
1000-1500 trauma/år KS
≈ 25% TBI
Prehospital management
A – airway and spinal control
C – circulation
B – breathing
D – disability
E – exposure
D - Disability
• Level of consciousness
– Glasgow Coma Score
(GCS)
– Reaction Level Scale
(RLS)
• Paresis
– Hemiparesis/plegia
– Paraparesis/plegia
– Tetraparesis/plegia
• Pupil reaction
final GOS 1 (death)
n = 574
100%
90%
80%
70%
60%
60%
56%
50%
Pup responsive
40%
40%
Pup unresponsive
33%
30%
20%
10%
20%
20%
11%
16% 15%
11%
10%
0%
0%
GCS 3
Bellander, NK traumadatabas
GCS 4
GCS 5
GCS 6
GCS 7
GCS 8
Sammanfattning
A – airway and spinal control
O2 + fixera halsryggen
B – breathing
Intub? EtCO2, Pulsoxymeter
C – circulation
Blodtryck
D – disability
GCS, pupill, pares
E – environment, exposure
Andra skador?
Stabiliserad?
Transport till traumacenter
Mentometer
35-årig man med isolerad
skallskada.
Status: Stönar (2),
Tittar inte upp på
smärtstimulering (1),
Uppvisar patologiskt böjmönster
(3). GCS: 6.
Hö pupill vid och ljusstel.
Cirk stabil. Ansträngd andning
men sat ändå 93%.
Vid vilket/vilka tillfällen skulle Du
intubera?
•
A. Pat på Stureplan. Beräknad tid till KS: 7 min.
•
B. Pat på Ornö. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid
till KS: 27 min.
•
C. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter
tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 227 min.
•
D. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter inte
tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 527 min.
1. Jag skulle intubera vid
samtliga tillfällen
2. Jag skulle intubera B, C och D
3. Jag skulle intubera C och D
4. Jag skulle bara intubera D
Points of action
Prehospital
management
Prevention
Trauma unit
NIVA
CIVA
Rehab
Traumacenter
Fokal eller diffus skada
Fokal:
• Frakturer
•
•
•
•
Linjära fr
Impressions fr
Skallbas fr
Frontal sinus fr
• Fokala hematom
• Epiduralhematom
(EDH)
• Subduralhematom
(SDH)
• Kontusioner
Diffus:
• ”Commotio Cerebri”
• Diffus axonal skada
(DAI)
• Diffus vaskulär skada
(DVI)
• Traumatisk
subarachnoidalblödning
(trSAH)
Indication CT head
1. All GCS 3-13
2. All patients presenting riskfactors
– Coagulation disturbance, Anticoagulant
treatment, Thrombocyte inhibition,
– Skull-, skullbase-, or depressed fractures
– Post-traumatic seizure
– Shunt treated hydrocephalus
– Age > 65 years
– Multitrauma
3. All GCS 14-15 with unconsciouness/amnesia
after TBI if serum-S100B > 0,10 ug/L
S100B?
 21 kDa protein
 isolated from bovine brain
1965
 got the name from its solubility
in a 100% saturated ammonium
sulfate solution
Moore, B.W. (1965) Biochem Biophys Res Commun, 19(6): 739-44.
S100B
 Present primarily in astrocytes.
 Neurotrophic; concentration dependent.
 Used as biomarker since 1985.
 Not brain specific
 Present in osteocytes, melanocytes, adipocytes, chondrocytes,
lymphocytes, bone marrow cells etc.
 T½: 30-90 min.
 Stable in sample handling
Mentometer
42-årig man söker
akutmottganingen efter att ha 3
timmar tidigare ha slagit i
huvudet.
Kort medvetandeförlust med
amnesi.
Inga riskfaktorer.
Status:
Sårskada i huden som blöder.
Inte helt orienterad, uppger att
kungen heter Gustav VI , att
statsministern heter Palme och
att det är 1972 (GCS 14).
Uppegående och medverkar.
Pupiller ua.
Vad blir din nästa åtgärd?
1.
Suturerar såret och skickar hem
2. Suturerar såret, gör CT skalle och
om den är ua skickas pat hem
3. Suturerar såret, tar S100B i
serum och om den är < 0,10 ug/L
skickas pat hem
4. Suturerar såret och lägger in pat
för observation 24 tim
Mortality vs peak serum S100B < 48 h
post trauma (178 pat)
(n=192 pat; GCS 3-15)
n=21
n=42
n=18
n=37
n=34
n=15
100%
n=10
90%
90%
80%
mortalitet
70%
60%
50%
40%
33%
30%
18%
20%
10%
0%
0%
0-0,25
5%
6%
8%
0,26-0,5 0,51-0,75 0,76-1,0
1,1-2,0
serum-S100B (ug/L)
Bellander; Unpublished; 192 TBI patients at NICU Karolinska Univ. Hosp.
2,1-4,0
> 4,0
S100B
12 studies
n = 2,466
•
S100 pos S100 neg
CT pos
226
6
CT neg
1450
784
784 patients of
2,466 (32%) does not
need CT scanning
Unden and Romner; (2010)J Head Trauma Rehabil Vol. 25, No. 4, pp. 228–240
S100B
Risk to lose a patient???
12 studies
n = 2,466
S100 pos S100 neg
CT pos
226
6
CT neg
1450
784
1. trSAH – untreated
2. skull fracture
3. small contusion –
untreated
4. skull fracture
5. trSAH
6. SDH (83y, GCS 15,
surgery after 17d)
Unden and Romner; (2010)J Head Trauma Rehabil Vol. 25, No. 4, pp. 228–240
When not to do CT head
1. GCS 15 without unconsciousness
and/or amnesia and risk factors
2. GCS 14-15 when serum-S100B < 0,10
ug/L < 6 tim after trauma
Moderate TBI
GCS: 9-12
Scandinavian guidelines
flow chart
Mild TBI
GCS: 14-15
High risk?
posttraumatic seizure
focal deficit
fractures
shunt
anticoag
CT
CT normal
or pat
Mild TBI
GCS 14-15
Moderate risk?
age ≥ 65y
and antiplatelets
CT
CT pat
Obs 24 h
Unden, J., et al. (2013). BMC Med 11: 50.
Mild TBI
GCS 14-15
and
Unconsciousness
vomiting
S100B
< 6 h post trauma
≥ 0,1 ug/L
or NA
≤ 0,1 ug/L
CT normal
Home
oral and
written info
Minimal TBI
GCS 15
Mentometer
35-årig man med isolerad
skallskada intuberad på
Kebnekajse fjällstation.
Status: Tal tyst (1),
Tittar inte på smärtstimulering
(1),
Reagerar inte på smärtstim (1).
GCS: 3.
Hö pupill vid och ljusstel. Vä ua.
Cirk stabil. Resp: Sat 99%, pCO2:
4,1 kPa.
Vad blir din nästa åtgärd?
1.
Ber syster Kajsa ringa in
bakjouren och beger mig till
operation för omedelbar
kraniotomi.
2. Ber syster Berit fixa transport
och kontaktar neurokirjouren.
3. Ger pat Mannitol och lägger in på
IVA för fortsatt noggrann
observation.
4. Case lost – Kontaktar koordinatorn
för organdonation
TBI vs. Expansiv process
120
100
60
40
20
0
Utrymning
80
MAP
CPP
ICP
Follow up CT
CT < 90 minutes after trauma might be false negative
Velmahos, G.C., et al., J Trauma, 2006. 60(3): p. 494-9
CT vs MRT
• 27% of pat presenting normal CT
present pathology on MRI
Yuh, E. L., et al. (2013) Ann Neurol 73(2): 224-235.
Indicationer pro/con follow
up CT head
Indication PRO follow up CT
CON follow up CT
Neurological deterioration
Normal CT head > 90 minutes after trauma
without neurological deterioration
Absence of expected neurological
improvement (GCS < 15)
Unchanged neurology since last CT scan that
did not lead to any special action.
Normal CT head < 90 minuter after trauma +
absence of normal neurology
ICP problems (ICU)
Coagulation disorder
Age > 65 år
Circulatory instability
Multiple traumatic lesions on first CT or
intraparencymal bleed > 10 ml
Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013
Blödningsbenägenhet
• Traumainducerad trombocytdysfunktion
• Trombocythämmande läkemedel
• Antikoagulantia
Traumainducerad
trombocytdysfunktion
Nekludov, M., et al. (2007). J Neurotrauma 24(11): 1699-1706.
TBI och koagulation
DT ua,
GCS 15
DT: intrakraniell
blödning
eller
tillkomst av
fokal
neurologiska
bortfall,
eller
GCS < 15
Waran
Pradaxa
Xarelto
ASA, NSAID
Clopidogrel,
Brilique och Efient
PK(INR) ≤ 1,5.
•Sätt ut Waran.
•Lägg in pat.
•Följ INR.
•Sätt ut Pradaxa.
•Lägg in pat.
•Sätt ut Xarelto.
•Lägg in pat.
Om normal DT
genomförd >90
minuter efter
skadetidpunkt kan
patienten gå hem.
•Sätt ut
preparatet.
•Gör Multiplate.
•Lägg in pat.
•Sätt ut Pradaxa.
• Kontakta
neurokirurg och
koagulationsjour.
•Överväg
hemodialys.
•Sätt ut Xarelto.
•Protrombinkomplexkoncentrat (PKK)
kan vara aktuellt
att ge.
•Kontakta
neurokirurg och
koagulationsjour
•Sätt ut
preparatet
•Lägg in
•Överväg
Multiplate. Om
patologiska svar
erhållits överväg
trombocyttransfusion.
Kontakta
neurokirurg vid
patologi på DT.
•Sätt ut
preparatet.
•Om patologiska
svar på Multiplate
(ADP-receptor) ges
trombocyttransfusion.
(ticagrelor)
•Se nedan
Kontakta
neurokirurg.
PK(INR) > 1,5
•Sätt ut Waran
•ge Konakion 5mg
iv. Sikta på INR ≤
1,5.
•Lägg in patienten
PK(INR) > 1,3
•Sätt ut Waran,
•ge Protrombinkomplexkoncentrat PKK och
Konakion enl.
schema.
•Kontakta
neurokirurg.
Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013
Multiplate
ASP = Tromboxanreceptor;
Effekt av ASA
ADP = Adenosin-Di-Phosphate;
Effekt av Klopidogrel
TRAP = TRombin Activating
Peptide
0 effekt av Trombinhämmare
ASP
ADP
TRAP
ua
Platelet responce to AA, %
Transfusion of platelets
100
75
50
25
0
Untreated In-vitro
+1h
Nekludov and Bellander (2008). National Neurotrauma annual meeting. Orlando, USA.
+24h
Mentometer
För att se den geografiska
fördelningen idag
Vilken Neurokirurgisk klinik brukar Du
kontakta??
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lund
Sahlgrenska
Linköping
Karolinska
Uppsala
Örebro
Umeå
Mentometer
Hur är din relation till din
Neurokirurgiska klinik
1.
Toppenkollegor som alltid försöker
hjälpa till på bästa sätt.
2. Viss hjälp ibland.
3. Sällan hjälp även om man lyckats få
kontakt.
4. Arroganta skitstövlar.
Final GOS (1 år) svåra TBI
n= 1.173
100%
90%
80%
50%
70%
47%
47%
40%
60%
GOS 4-5
50%
40%
19%
25%
28%
30%
27%
26%
1995-1999
2000-2004
2005-2009
40%
30%
20%
10%
20%
0%
Neurokir traumadatabas
2010-2011
GOS 2-3
GOS 1
Mild TBI (GCS 13-15)
• 3 months after injury: 33% of the
were functionally impaired (GOSe
</=6);
• 1 year after injury: 22.4% were still
below full functional status at 1 year
after injury.
McMahon, P., et al. (2014). J Neurotrauma 31(1): 26-33.