Transcript Asimptomska dilatacija urinarnog trakta. Postoje li prekomerna

Zoran D. Krstić
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Zoran D. Krstić
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
 Psihološki
je teško prihvatiti
rezultate koji sugerišu da je
metod koji se decenijama
primenjuje nema ili ima
sumnjivu vrednost.


Prenatalna dijagnoza dilatacije urinarnog
trakta (antenatalne hidronefroze).
Akcidentalno otkrivene HN u toku
◦ pregleda kukova,
◦ rutinskog pregleda u toku ispitivanja drugih bolesti,
◦ rutinskog sistematskog pregleda,


Definicija ANH je varijabilna,
Klinički postupak sa ANH nije sistemski
definisan
◦
◦
◦
◦
Ekstenzivna ispitivanja
Izlaganje nepotrebnom zračenju
Cena
Strah od mediko-legalnih problema ekstenzivira
ispitivanja.


Nema obimnih prospektivnih studija koje
korelišu različite stepene ANH sa
postnatalnom dijagnozom i ishodom .
Consensus ograničen uglavnom
retrospektivnom prirodom raspoloživih
podataka



ANH 1-5% svih trudnoća:
80% neonatusa sa ANH nema nikakvih
simptoma i znakova. Ranom dijagnozom se
mogu sprečiti komplikacije:IUT, kalkuloza,
disfunkcija i insuficijencija.
Dijagnoza ANH uzrokuje signifikantan stres
kod roditelja. Nije dokazano da popravlja
postnatalni ishod (Mallik: Ped nephrology 2008)




Kako izdiferentovati opstruktivne od
neopstruktivnih lezija? Kako razlikovati decu
koja zahtevaju nadgledanje i/ili intervenciju od
onih koji ne zahtevaju.
Konsenzus je da se prirodni tok kongenitalne
opstruktivne uropatije nedovoljno poznaje.
Nisu dobro definisani biomarkeri, ne postoje
uniformni registri, ni uniformni sonografski i
radiografski kriterijumi?
Još se manje znaju udaljeni rezultati?
Stepen ANH
II trimestar
III trimestar
Blaga
4 do <7mm
7 do <9mm
Umerena
7 do ≤10mm
9 do ≤15mm
Teška
>10mm
>15mm



Vrlo pouzdana, ali nije potpuno tačna
Postnatalni nalaz obično pokazuje manji
stepen hidronefroze (progesteron, relativna
neonatalna dehidracija)
Ne treba biti siguran u sonografski nalaz pre
trećeg dana života
Stepen ANH
% ANH
Blaga
56,7-88
Umerena
10,2-29,8
Teška
1,5-13,4
Ahmad and Green, 2005.








Loša km diferencijacija (gubitak US
vizualizacije piramida),
Povećana ehogenost parenhima
Prisustvo renalnih cista
Istanjenje parenhima
Prisustvo urinoma (teška urinarna opstrukcija)
Dilatacija kaliksa (progresivna kaliektazija)
Dilatacija uretera
Dilatacija bešike, zadebljan zid,







Prolazna hidronefroza
41-88%
SPUS
10-30%
VUR
10-20%
SUV/megaureter
5-10%
MCDB
4-6%
VUP
1-2%
Ureterocele, duplex, ektopija uret.
5-7%




Unilateralna hidronefroza 100%
prežiljavanje, 15-25% se operiše (Ranslay).
Bilateralna hidronefroza mnogo opasnija,
hidronefroza-renalna displazija.
Sniženje fetalne diureze izaziva
oligohidramnion a ovaj hipoplaziju pluća.
Oligohidramnion je najbolji prediktor lošeg
ishoda.
Jednostrana prenatalno otkrivena hidronefroza: nema
indikacija za prenatalni tretman, niti postnatalnu hitnu
evaluaciju, a još manje hitnu ili ranu hiruršku
intervenciju.. Isključiti udružene anomalije
FETUS SA BILATERALNOM HIDRONEFROZOM
US
Druge (letalne/ozbiljne) anomalije
NE
DA
ADEKVATNA
AMNIONSKA
TEČNOST
OLIGOHIDRAMNION
PROGNOSTIČKA EVALUACIJA:
GN, Pol, AF status, Ehodenzitet bubrega,
Kortikalne ciste, β2 mikroglobulin
Diureza, Klirens kreatinina,
Na, Cl, Osm.Ca, ukupni proteini
US
Snižena
SAVET
Loša funkcija
Dobra funkcija
Pluća zrela
Bez
intervencije
Prekid
trudnoće
Stabilna
Porođaj raniji
korekcija
ex utero
Pluća nezrela
Dekompresija
in utero
Por.u terminu
korekcija
ex utero
Prognostički kriterijumi za postnatalnu renalnu
funkciju fetalnih opstruktivnih uropatija
Kriterijum
Renalna funkcija
Loša
Dobra
Količina amnionske tečnosti
Snižena
Normalna
Renalni sonogram
Cistični
Normalni
Natrijum (mEq/l)
> 100
< 90
Hloridi (mEq/l)
> 90
< 80
Osmolaritet (mOsm/l)
> 210
< 180
β2-mikroglobulin (mg/l)
> 10
<6
>40
<20
>8
<7
Ukupni proteini(mg/l)
Kalcijum(mg/dl)
Korisnost pojedinih prognostičkih faktora
renalne funkcije (Johnson et al. 1994)
Pozitivna
Negativna
prediktivna prediktivna
vrednost
vrednost
Komponenta urina
Senzitivnost
Specifičnost
Natrijum
<100mg/dL
0,56
0,64
0,56
0,88
Kalcijum <8mg/dL
1,00
0,27
0,43
1,00
Osmolaritet
<200mOsm/l
0,83
0,82
0,71
0,90
β 2-mikroglobulin
< 4 mg/l
0,17
0,36
1,00
0,44
Ukupni proteini
<20mg/dL
0,67
0,91
0,80
0,83


Biološka sposobnost
Tehnološka
sposobnost!
Ovi faktori su
neophodni da fetus
opstane ex utero i
postane zdravo i za
normalni život
sposobno dete.
In Utero Vesicoamniotic Shunt Therapy
Vesicoamniotic Shunt Complications (SPO 1997)
Review of 40 consecutive shunt placements by single operator
* 16/40 (40 %) of the shunts became physically displaced
- 14 intraamniotic
- 2 intraperitoneal
Valvula zadnje uretre: puna bešika zadebljalog zida,
bez cikličnog pražnjenja na svakih 30-60 minuta,
proširenje zadnje uretre,
PRENATALNO OTKRIVENA UROPATIJA
POSTNATALNI US
Prvi radni dan posle rođenja
Bez
dilatacije
US 1 mesec *
Signifikantna
dilatacija
Pelvis > 15 mm
Blaga dilatacija
Pelvis <15 mm
URETER / BEŠIKA
dilatIrani ili zadebljalog zida
Multicistični
Bubreg
Pelvis / kaliksi i/ili
pelvis > 15 mm
MCU
US 3 mesec *
Prekid
nadgledanja
posle 1g ili
2 normalna US
VUR ili
Uretralne valvule
Nema VUR
PUS
UVS
TRETMAN
DMSA 1 m
DTPA ili MAG3
1m*
DMSA or
MAG3,
MCU 1 m




Obim i vreme postnatalne evaluacije zavise
od inicijalnog postnatalnog UZ.
Teško je napraviti opšte prihvaćen algoritam!
Većina preporuka je na osnovu mišljenja
eksperata, pre nego na RK studijama.
Dok se etiologija ne razjasni bolje je dati
profilaksu (Amoksicilin, 20mg/kg/dan).


Inicijalno je postojao veliki,
neodogovarajući, entuzijazam za hitne
neonatalne pijeloplastike na osnovu DTPA
sa furosemidom (King 1984).
Drenažna kriva zavisi od mnogo faktora:
stanje hidracije, funkcije bubrega,
pražnjenja bešike.

Pokazati da je nešto abnormalno?
 Uzrok ANH:
 Posledica ANH:

Malformacija? VUR? Urolitiajaza?
Oštećenje parenhima? Zadebljanje pelvisa?
Ili pokazati da je nešto abnormalno sa terapijskim konsekvencama?
 Antibiotska profilaksa?
 Operativno lečenje?



Kontrolni eho za mesec dana
Ako je normalan dalje kontrole nisu potrebne.
Opisane su odložene prezentacije SPUS sa
normalnim postnatalnim UZ; upozoriti
roditelje!

Blaga hidronefroza (SFU gr I-II)
◦ 3m UZ
◦ MCUG?
◦ 25% dece sa normalnim postnatalnim UZ ima VUR
Umerena i teška hidronefroza (SFU gr III-IV)
MCUG u prvom mesecu?
Ukoliko nema dilatacije uretera?
nema infekcije
nema UZ pogoršanja
dete se ponaša kao zdravo!
Kod klinički suspektne VUP hitna MCUG.





MCUG ne treba raditi rutinski ali ga treba
razmatrati:
Pre ili postnatalna UZ dilatacija
Slab mlaz urina
Non-E. coli infekcija
Porodična anamneza VUR
2008 – Sve je više tehnika koji pomažu u prikazivanju blagih i« silent »
VUR







MCUG
Kontrastna cistografija sa uretralnom kateterizacijom ili suprapubičnom
punkcijom
Različita kontrastna sredstva
Različiti broj punjenja bešike
Različiti pritisak punjenja bešike?
Različito vreme
Izotopi
Direktni radio-nuklidni cistogram
Indirektni radio-nuklidni cystogram
Kontrastna ultrasonografija





MAG-3 , DTPA
Kateter u bešici
Dobro hidrirano dete (I.V.)
Lasix se daje u odgovarajućoj dozi pri
maksimalnoj koncentraciji radioobeleživača
Tip drenažne krive, separatna funkcija
UPJ Obstruction R:L =
28:72

Perez-Brayfield et al. J Urol 170:1330, 2003



Jednostrana prenatalno otkrivena hidronefroza:
nema indikacija za hitnu evaluaciju, a još manje
hitnu ili ranu hiruršku intervenciju.
Konsenzus postoji za hidronefroze <15mm i
>40mm, ali kako postupati sa hidronefrozama
od 20-40mm i dobrom funkcijom ostaje i dalje
izazov.
Zlatni standard u tretmanu ovih pacijenata nije
definisan


U slučaju bilateralne hidronefroze >20mm
diferencijalna funkcija nije od koristi:
pijeloplastika sa 3 meseca, najpre na strani
sa većom dilatacijom.
Deca sa solitarnim bubregom i jakom
hidronefrozom zahtevaju hiruršku
intervenciju u prvih nekoliko meseci života


Treba praviti razliku između primarnog
oštećenja bubrega koje prethodi infekciji i
ožiljaka koji nastaju kao posledica IUT.
Primarno oštećenje bubrega:
◦ Opstrukcija
◦ Genetski i razvojni faktori (hypodysplasia) ili
◦ Oboje
◦ Naravno i PN sam, može napraviti ožiljke.
◦ Antenatalni nalaz često potvrdi ovu intrinsik
anomaliju
Funktionalni VUR (sekundarni
Disfunkcija bešike
Malformativni VUR (primarni)
Hirurško lečenje VUR se rutinski ne
preporučuje.
Cilj




Redukcija učestalosti UTI
Prevencija ožiljavanja bubrega
Efekat mali, ako ga uopšte ima.
Mane





Povećana rezistencija E coli
Nepridržavanje (nesaradljivost)
Kada početi? Kada prestati?
Nema informacija zasnovanih na dokazima (www.cochrane.org)
Praktična upotreba



Male doze Baktrima (2mg na kg tt trimetoprima u jednoj dozi)
Ograničene indikacije:



Invazivno (kateterizacija bešike, SPA)
Neinvazivno (srednji mlaz, kesica)
Novi vodič AAP :nikada ne koristiti kesicu (sa
+nitritnim testom verovatnoća IUT je 75%;
◦ Značaj negativne UK.
◦ Kateterizacija bolna, mogućnost unošenja infekcije,
nije perfektna, skupa.






Evaluaciju ANH treba individualizovati.
Antibiotska profilaksa se daje kratko posle
rođenja i nastavlja bar dok se ne postavi
dijagnoza.
SFU sistem stepenovanja hidronefroze treba
koristiti u svim ustanovama.
Prvi postnatalni UZ ne pre 48h.
Uloga MCUG je kontroverzna, ali se uglavnom
koristi kod umerenih i teških hidronefroza (kod
sumnje na VUP prvih dana života).
Dinamska renalna scintigrafija je korisna kod
teških hidronefroza.