Transcript 4. Shock Séptico - Dr. Fernando Gil Rodríguez - CMP

FERNANDO GIL RODRIGUEZ
PEDIATRA
Unidad de Cuidados Especiales Pediátricos
Hospital Regional Docente de Trujillo
Universidad Nacional de Trujillo
Marzo 2013
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%.
Shock Séptico es una de las principales causas de morbimortalidad en Niños.
La incidencia de Shock Séptico en Niños en UCI es del 2 a 4%
en Países Desarrollados y alrededor del 50% en Países en Vías
de Desarrollo.
La Mortalidad oscila entre el 9 % en EE.UU. , del 11.8 al 39.2%
en Sao Paulo Brasil y el 50% en India.
En Perú no hay datos estadísticos nacionales.
En UCEP-HRDT la incidencia de Shock Séptico en 4 años
(2008-2012) es de 17.3 x 100 niños y la Mortalidad es de 38.29%
.
Sepsis Severa Incidencia: 7.7 x 100 Niños, Mortalidad: 19%.
Total: SS + SSev. Incidencia: 25 x 100 Niños, Mortalidad: 25.09
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Es fundamental el Manejo del SSP en Emergencia: Determina
Sobrevivencia y Pronóstico.
La Primera Hora Vital del Manejo del SSP se Realiza en la
EMERGENCIA.
El Diagnóstico Precoz y la Resuscitación Temprana y Agresiva
de Fluidos junto con Inotrópicos /Vasoactivos y Antibióticos
dentro de la Primera Hora (Emergencia) disminuyen la
Mortalidad en el Shock Séptico en Niños.
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1. Oxigenoterapia (Vía Aérea)
2. Resuscitación con Fluidos, uso de Agentes
Inotrópicos/Vasoactivos)
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3. Terapia Antimicrobiana
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4. Soporte de Órganos.
SEPSIS
MÁS
DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and The Members of the International Consensus Conference
on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGANICA
DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
A pesar de la administración de bolo EV de fluidos isotónicos  40 ml /Kg
en 1 hora :
 Disminución de PA (Hipotensión): PA < del 5º percentil para la edad o PA
sistólica < 2 SD del rango normal para la edad.
o
 Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en el rango normal
(dopamina > 5 g/kg/min o dobutamina, epinefrina o norepinefrina a
cualquier dosis establecida)
o
Dos de los siguientes :
Acidosis metabólica inexplicada : déficit de base > 5.0 mEq/L
Lactato arterial incrementado > 2 veces sobre el rango sup. normal
Oliguria : Flujo urinario < 0.5 ml/kg/h
Llenado capilar prolongado : > 5 seg.
Diferencia entre Tº corporal y periférica : > 3ºC
Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and The Members of the International
Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
FERNANDO GIL RODRÍGUEZ
UCE PEDIÁTRICOS - HRDT
El shock séptico en niños y neonatos puede ser reconocido antes que la
hipotensión ocurra, en el contexto de la sospecha de una Infección , por la
triada clínica que incluye :
1. Hipotermia o hipertermia.
2. Estado mental alterado
3. Alteración de la Perfusión:
Vasodilatación periférica (shock caliente) :
Llenado Capilar fugaz, pulsos periféricos saltones,
o
Vasoconstricción (shock frío):
Llenado Capilar > 2 seg, disminución del pulso periférico,
Extremidades moteadas y frías
o
Disminución del Flujo Urinario < 1 cc/kg/h.
o
Hipotensión es signo tardío y de mal pronóstico.
Carcillo J, Fields A, et al. Crit Care Med 2002; 30 : 1365 – 1378.
Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al. Crit Care Med 2009;37:666-688.
Lodha R, Oleti T P, Kabra S K. Indian J Pediatr 2011;78 (6):726-733.
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En 1991 Carcillo y cols. Describieron el importante rol de la
temprana y agresiva resuscitación con Fluidos. Administrar > 40
cc/kg de Cristaloides o Coloides en la Primera Hora se asoció con
mejoría.
El 2001 Booy y cols. Reportaron una disminución de la mortalidad
del 23 % al 2 % en Niños con Meningococemia, luego de 6 años de
implementación de lineamientos que incluían resuscitación
temprana con fluidos y tto. con Inotrópicos.
En Julio del 2002, Carcillo, Fields y cols. de la American College of
Critical Care Medicine (ACCCM) publican «Parámetros Prácticos
Clínicos para el Soporte Hemodinámico de Niños y Neonatos con
Shock Séptico», donde se recomienda: Resuscitación Agresiva con
Fluidos, Inotrópicos. Antibióticos en la Primera Hora.
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El 2007 se actualizan los «Parámetros Prácticos Clínicos para el
Soporte Hemodinámico de Niños y Neonatos con Shock Séptico»
donde se reafirma la importancia de la Resuscitación Agresiva
con Fluidos, Inotrópicos (Se puede inicia Vía EV Periférica),
Antibióticos en la Primera Hora.
Se recomienda:
1. Resuscitación con Fluidos y Terapia Inotrópica durante la
Primera Hora, con el objetivo de Normalizar la Frecuencia
Cardiaca, la Presión Arterial y tener un Llenado Capilar
≤ 2 seg.
2. Soporte Hemodinámico en UCIP dirigido a mantener una
Sat O2 Venoso Central > 70 % y un Indíce Cardiaco entre
3.3 a 6.0 L/min/m2
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Implementación de Lineamientos de la ACCCM (Fluidos,
Antibióticos y si fuere necesario Inotrópicos durante primera
hora) en la Emergencia Disminuyen en 2 veces el riesgo de
Mortalidad y Morbilidad Neurológica.
Una demora en la administración de Inotrópicos se asoció a un
incremento de 20 veces la mortalidad.
Han y cols. Describieron que cada hora que se retarda en la
Resuscitación usando el Soporte Pediátrico de Vida Avanzado
(PALS)/(APLS) en la Emergencia fue asociado a un incremento
en el 40 % de la Mortalidad en Niños con Shock Séptico.
En un Hospital Pediátrico en India, la corrección del shock
séptico en la Emergencia fue correlacionado con 9 veces mayor
sobrevivencia.
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En Brasil: Las barreras más importantes para conseguir un tratamiento
adecuado de Sepsis Severa y Shock Séptico son: Dificultad de un acceso
vascular adecuado, dificultad de un reconocimiento temprano del shock,
Personal de Salud Joven, falta de conocimiento de objetivos y de
protocolos de tratamiento, falta de transporte especializado, limitado
número de camas en UCIP, falta de preparación de enfermeras.
Oliveira C.F.,Nogueira F.R., Oliveira D.S.F., y cols. Pediatr Emerg Care 2008; 24(12): 810-815.
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En India: La mayor causa de no poder alcanzar de los «Objetivos de Oro»
fueron tres:
1. Demora en el reconocimiento del shock séptico.
2. Demora en el transporte.
3. Demora en el inicio del tratamiento.
Lodha R, Oleti T P, Kabra S K. Indian J Pediatr 2011;78 (6):726-733.
ETIOLOGÍA
Bacterias Gram Negativas, Bacterias Gram Positivas, virus, hongos, rickettsias y
protozoarios.
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NEONATOS:
E. Coli ,Estreptococo del grupo B, Klebsiella, Listeria monocytogenes;
Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Herpes simple.
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LACTANTES Y NIÑOS < 5 AÑOS:
Haemophylus influenzae, Neumococo, Staphylococcus aureus,
Meningococo, E. coli.
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NIÑOS ≥ 5 AÑOS:
Neumococo, Meningococo, Staphylococcus aureus,
Estreptococo del Grupo A, E. coli.
FERNANDO GIL RODRÍGUEZ
UCE PEDIATRICOS HRDT
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INMUNOCOMPROMETIDOS:
E.coli, Klebsiella-Enterobacter, Acinetobacter,
Staphylococcus, Pseudomonas, Candida.
Puede ser Polimicrobiana.
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ASOCIADO A CATÉTERES INTRAVENOSOS:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.
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ASOCIADO A VENTILACIÓN MECÁNICA :
Pseudomona.
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En Adultos la Parálisis Vasomotora (Resistencia Vascular Sistémica
Disminuida) es la mayor causa de mortalidad. La disfunción
miocárdica es manifestada por una disminución de la fracción de
eyección y el gasto cardiaco es usualmente mantenido o incrementado
por la taquicardia y la dilatación ventricular.
En Niños, la mortalidad está asociada con hipovolemia severa y bajo
gasto cardiaco.
A diferencia de los adultos, es la alteración en la Entrega de Oxígeno y
no la extracción de oxígeno, el mayor determinante del consumo de
oxígeno en niños.
Ceneviva y cols. en su estudio de shock séptico refractario a fluidos,
demostraron que el 58% tuvieron un Gasto Cardiaco Bajo y una
Resistencia Vascular Sistémica Alta (Shock Frío).
ABSTRACT. Objective. Assess outcome in children treated with inotrope, vasopressor, and/or vasodilator therapy
for reversal of fluid-refractory and persistent septic shock.
Design. Survey; case series. Setting. Three pediatric hospitals.
Patients. Fifty consecutive patients with fluid-refractory septic shock with a pulmonary artery catheter within
6 hours of resuscitation.
Interventions. Patients were categorized according to hemodynamic state and use of inotrope, vasopressor,
and/or vasodilator therapy to maintain cardiac index (CI) >3.3 L/min/m2 and systemic vascular resistance >800
dyne-sec/cm5/m2 to reverse shock.
Outcome Measures. Hemodynamic state, response to class of cardiovascular therapy, and mortality.
Results. After fluid resuscitation, 58% of the children had a low CI and responded to inotropic therapy with or
without a vasodilator (group I), 20% had a high CI and low systemic vascular resistance and responded to
vasopressor therapy alone (group II), and 22% had both vascular and cardiac dysfunction and responded to
combined vasopressor and inotropic therapy (group III). Shock persisted in 36% of the children. Of the children
in group I, 50% needed the addition of a vasodilator, and in group II, 50% of children needed the addition of an
inotrope for evolving myocardial dysfunction. Four children showed a complete change in hemodynamic state
and responded to a switch from inotrope to vasopressor therapy or vice versa. The overall 28-day survival rate
was 80% (group I, 72%; group II, 90%; group III, 91%).
Conclusions. Unlike adults, children with fluid-refractory shock are frequently hypodynamic and respond
to inotrope and vasodilator therapy. Because hemodynamic states are heterogeneous and change with time, an
incorrect cardiovascular therapeutic regimen should be suspected in any child with persistent shock. Outcome
can be improved compared with historical literature.
Pediatrics 1998;102(2).
El Diagnóstico Clínico de Shock Séptico se realiza en Niños quienes presentan:
1.
Sospecha de infección manifestada por Hipertermia o Hipotermia.
Signos de Inadecuada Perfusión Tisular:
2. Alteración del Estado Mental, manifestada por: Irritabilidad , llanto inapropiado,
somnolencia, confusión, pobre interacción con sus padres, letargia o no despierta al
estímulo.
3. Llenado Capilar > 2 seg, pulsos disminuidos, extremidades frías y motedas
(SHOCK FRÍO)
o
Llenado Capilar Fugaz, pulsos periféricos saltones, presión de pulso amplia
(SHOCK CALIENTE)
o
Disminución del Flujo Urinario: < 1 ml/kg/h.
Hipotensión NO es Necesaria para el Diagnóstico, pero su presencia indica
Descompensación y Mal Pronóstico.
TRATAMIENTO DE SHOCK SÉPTICO
Dirigido a eliminar agente microbiano y corregir alteraciones
hemodinámicas y de disfunción orgánica.
•Dividido en resucitación y estabilización.
•Optimizar Vía Aérea, Ventilación, Intubación precoz, Administrar
Oxígeno (aunque Sat O2 normal), Resuscitación con Fluidos,
Inotrópicos según necesidad, Antibióticos, corrección alteraciones
electrolíticas y metabólicas, corrección anemia.
TRATAMIENTO: RESUSCITACIÓN PRIMERA HORA
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Las primeras medidas deben estar dirigidas a Revertir el shock y la
infección.
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Vía Aérea , Oxigenación y Ventilación Adecuadas.
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Resuscitación Agresiva con Fluidos
Inotrópicos, Agentes Vasoactivos.
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Antibióticos, drenaje de abscesos.
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Soporte de Órganos.
(Cristaloides
o
Coloides),
RESUSCITACIÓN EN EMERGENCIA :
PRIMERA HORA.
OBJETIVOS:
•
Mantener adecuada vía aérea, oxigenación
(administrar oxígeno suplementario) y
ventilación.
• Mantener una adecuada circulación (definida por
perfusión y PA normal).
• Mantener FC dentro del rango normal.
• Erradicación de Infección.
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Restaurar el normal estado de conciencia y de perfusión
periférica.
La restauración de un flujo urinario normal, también es
una medida de resuscitación satisfactoria.
Objetivos Específicos:
Mantener un llenado capilar < 2 seg., pulso normal- no
diferencia entre el pulso central y periférico-,
extremidades calientes, flujo urinario > 1 cc/kg/h estado de
conciencia normal, presión sanguínea normal para la edad,
saturación de oxígeno > 95%.
Monitoreo:
Frecuencia cardíaca, llenado capilar, presión arterial,
frecuencia respiratoria, temperatura, escala de coma de
Glasgow, diuresis, Pulsioximetría, electrocardiografía
contínua, glucosa y calcio séricos.
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1.
OXIGENOTERAPIA
( VIA AÉREA )
VIA AÉREA Y RESPIRACIÓN:
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Monitoreo riguroso de la vía aérea.
El paciente típicamente presenta hipoxemia y acidosis
metabólica, con alto riesgo de acidosis respiratoria.
A todo paciente con shock séptico debe adicionarse Oxígeno
suplementario, aún si Sat O2 > 95%, debido al alto consumo de
Oxígeno por este estado. Iniciar Oxígeno a 10 L/min por máscara
o 2 a 4 L/min por cánula nasal.
La decisión de intubar y ventilar mecánicamente se realiza por el
diagnóstico clínico de incremento del trabajo respiratorio,
deterioro en el estado de conciencia o presencia de un estado
agónico.
FERNANDO GIL RODRÍGUEZ
UCEP - HRDT
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2.
RESUSCITACIÓN CON FLUIDOS,
AGENTES
INOTRÓPICOS/VASOACTIVOS.
RESUCITACIÓN CON FLUIDOS EN LA PRIMERA
HORA
• El tratamiento agresivo con cristaloides o coloides es de fundamental
importancia para la sobrevivencia de los niños con shock séptico.
• Administrar bolo de 20 cc/kg de NaCl 0.9% o Lactato Ringer VEV en 5 a
10 min., repetir si es necesario; el requerimiento promedio en la primera
hora es de 60 cc/kg.
• Monitorear la aparición de rales, ritmo de galope, hepatomegalia, e
incremento del trabajo respiratorio. En ausencia de estos signos se puede
administrar fluídos de solución salina fisiológica hasta 200 cc/kg en la
primera hora.
RESUCITACIÓN CON FLUIDOS
EN LA PRIMERA HORA
• La respuesta clínica es un marcador insensible a la completa
restauración del flujo sanguíneo microvascular; es la Sat O2 en
VCS > 70 % y la reducción del Lactato Sérico a niveles normales
mejores indicadores.
• Una Sat O2 en VCS > 70 % pero con incremento del Lactato Sérico
puede indicar la presencia de falla metabólica celular y la
incapacidad para extraer y consumir O2.
SOPORTE HEMODINÁMICO: INOTRÓPICO/VASOPRESOR:
• El soporte inotrópico y/o vasoactivos SIEMPRE debe iniciarse luego de
la resuscitación inicial con fluidos.
•Los pacientes con shock severo o inestabilidad hemodinámica ( FC
disminuida, GC bajo) requieren soporte vasoactivo concomitante con la
resucitación con fluídos.
•Dopamina (5 a 10 µg/kg/min) aún es referida por muchos autores como
droga de elección para el soporte del niño con shock séptico refractario a
la resuscitación con fluidos.
En Nuestra Experiencia: Adrenalina es la droga de elección
(0.05 a 0.3 µg/kg/min), aceptado por
Dr. Carcillo.
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Dosis bajas es inefectiva para la prevención y el tratamiento de la
Insuficiencia Renal Aguda y la protección de la mucosa esplácnica
Dosis bajas pueden inducir falla renal en pacientes hipo o normo volémicos.
Dosis Baja puede causar daño al disminuir el flujo sanguíneo de la
mucosa intestinal y el consumo de oxígeno esplácnico.
Suprime la secreción y función de las hormonas de la pituitaria
anterior, agravando el catabolismo y la disfunción celular inmune e
induciendo a un hipotiroidismo central.
Disminuye la secreción de Prolactina, favoreciendo la apoptosis de
linfocitos con la consecuente inmunosupresión.
Perjudica el destete de ventilación mecánica, incrementando el riesgo
de insuficiencia respiratoria.
Debaveye Y A, Van den Berghe. Anesth Analg 2004; 98: 461-8.
Hollenberg S M. Crit Care Clin 2009; 25: 781- 802.
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La Noradrenalina de 0.1 a 2 µg/kg/min, se indica en
shock séptico caliente, debido a la vasodilatación y
las propiedades vasoconstrictoras e inotrópicas de
esta droga.
Adrenalina es usado como agente inicial en el shock
séptico frío.
SOPORTE
HEMODINÁMICO:
INOTRÓPICO/VASOPRESOR:
•El shock refractario a Dopamina puede revertir con Adrenalina
(epinefrina) de 0.05 a 0.3 µg/kg/min en shock frío, o Noradrenalina
de 0.05 a 2 µg/kg/min, en shock caliente.
• Siempre debe estar el paciente adecuadamente resuscitado con
fluidos para el uso de inotrópicos y/o
vasopresores.
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3. ANTIMICROBIANOS
ANTIBIÓTICOS
• Se recomienda que los antibióticos se deben administrar
dentro de la primera hora de la identificación de sepsis
severa y/o Shock Séptico, luego de toma de cultivos respectivos.
• Utilizar antibióticos empíricos de acuerdo al foco(s)
de infección.
• Drenaje de abscesos y extracción de cuerpos extraños
infectados.
Tratamiento Antibiótico Empírico:
Cefalosporinas de Tercera Generación :
CEFTRIAXONA 100 mg/kg/día EV cada 12 horas
o
CEFOTAXIMA
250 a 300 mg/kg/día EV cada 6 horas.
Adicionar antibiótico(s) empíricos. de acuerdo a foco(s) de infección, resistencia.
Según resultado de cultivos y evolución clínica reevaluar antibióticos.
En Neonatos; Cefotaxima mas Ampicilina, inicialmente de manera empírica,
SITUACIONES ESPECIALES:
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Probable infección por Anaerobios (foco infeccioso
abdominal): añadir Clindamicina 25 a 40 mg/kg/día VEV
cada 6 horas .
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Probable infección por Estafilococos: añadir Vancomicina
40 mg/kg/día VEV cada 6 horas.
Probable infección de Pneumococo resistente a
Cefalosporinas de 3° Generación: Prescribir Vancomicina
40 mg/kg/día VEV cada 6 horas.
En Meningitis : Cefalosporina de 3° Generación mas
Vancomicina 60 mg/kg/día.
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FERNANDO GIL RODRÍGUEZ
UCE PEDIATRICOS HRDT
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Probable infección por Pseudomonas (infección
nosocomial o inmunodepresión):
Ceftazidima (150 mg/kg/d, VEV cada 8 h) más
Gentamicina (5 a 8 mg/kg/d c/ 24 h).
Piperacilina –Tazobactam: 400 mg/kg/d (basado en
piperacilina) EV cada 8 h más Aminoglucósido.
Meropenem 120 mg/kg/d. EV c/ 8 h.
En infección Nosocomial o Inmuno deprimidos
considerar Anfotericina B ó Fluconazol por Candidiasis.
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4. SOPORTE DE ORGANOS
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Si HB < 10 g/dl, transfundir paquete globular
Siempre utilizar soluciones isotónicas en fluidos.
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Corrección de Hipo u Hiperglicemia
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Corrección de Hipocalemia
Corrección de alteración de Sodio, Cloro, Potasio
Corregir alteraciones hematológicas
Drenaje de abcsesos
Sospechar posibilidad de alteración tiroidea e insuficiencia
supraadrenal.
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Con Dr. Joseph Carcillo
Lima 2010
Muchas
Gracias