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Grupo Español de Shock
IV CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS
VI CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS
II CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA PREHOSPITALARIA
II CONGRESO INTERAMERICANO DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS
VI FORO DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE COOPERACIÓN DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES
DIAGNÒSTICO PRECOZ DE SHOCK Y TRATAMIENTO.
RACIONALIZACÍON DEL USO DE LÌQUIDOS Y DROGAS
Resucitación inicial con Drogas Vasoactivas
¿Cuándo, cuál? Es posible titular la dosis?
Prof. Dra. Ana Navío
Directora del Grupo Español de Shock
CONFLICTO DE INTERESES
SOY ESPAÑOLA, EMERGENTÓLOGA
CIENTIFICO Y AMIGA DE MIS AMIGOS
Grupo Español de Shock
CONCEPTO ACTUAL DE SHOCK
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• El shock es un estado de deterioro sistémico grave en la
perfusión tisular, caracterizado por:
1) la disminución en el suministro y la disminución en la
utilización de oxígeno celular,
2) la reducción en la eliminación de los productos de
desecho del metabolismo.
• La hipotensión, aunque es común en el shock, no es sinónimo
de shock: se puede presentar hipotensión y perfusión
normal o shock sin hipotensión.
CONCEPTO ACTUAL DE SHOCK
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El shock es el evento pre-terminal final
en muchas enfermedades.
La hipoxia tisular progresiva da lugar a:
1) la pérdida de la integridad de la membrana celular,
2) La aparición de un estado catabólico del metabolismo
anaeróbico,
3) La pérdida de las bombas de iones dependientes de
energía, de gradientes químicos y eléctricos.
4) La producción de energía mitocondrial empieza a
fallar.
ADULTOS Y NIÑOS I
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En los niños, la hipotensión puede ser
un signo tardío, indicador de shock descompensado.2
La hipovolemia grave se asocia con buena respuesta
a la reposición con volumen.
La respuesta hemodinámica de los niños con mala repuesta a
la reposición de volumen es variable; predomina un patrón
de bajo gasto cardíaco y resistencia periférica alta; pero un
porcentaje menor se presenta con otros patrones, que llegan
a ser incluso como los de los adultos
ADULTOS Y NIÑOS II
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• El adulto suele presentar un cuadro hiperdinámico
con parálisis vasomotora.; es decir, con gasto
cardíaco alto y resistencia periférica baja.3
2.- Carcillo JA, Fields AI. Task Force Comité Members. Clinical practice parameters for
hemodinamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med
2002;30(6):1365-1378.
3.-Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo J. Hemodinamic support in fluid-refractory pediatric
septic shock. Pediatrics 1998;102(2):e19.
VASOPRESORES I
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• Los vasopresores son una clase heterogénea de
fármacos con efectos hemodinámicos potentes e
inmediatos.
• Los vasopresores pueden clasificarse según sus
acciones adrenérgicas y no adrenérgicas.
Havel C, Arrich J, Losert H, Gamper G, Müllner M, Herkner H.
Vasopresores para el shock hipotensivo. Cochrane Database of Systematic Reviews
2011 Issue 5. Art. No.: CD003709. DOI: 10.1002/14651858.CD003709
VASOPRESORES II
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• La utilización de diferentes vasopresores se describió
en un estudio amplio de cohortes multicéntrico
europeo en UCI (Sakr 2006).
• El vasopresor utilizado con mayor frecuencia fue la
norepinefrina (80%), seguido de la dopamina (35%)
y la epinefrina (23%) solas o en combinación.
Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis
Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study.Sakr Y, Reinhart K, Vincent
JL, Sprung CL, Moreno R, Ranieri VM, De Backer D, Payen D. Crit Care Med. 2006
Mar;34(3):589-97
VASOPRESORES III
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• La combinación de norepinefrina, dopamina y
epinefrina se usó sólo en el 2% de los pacientes con
shock.
• En este informe no se incluyó la vasopresina, ni la
terlipresina
• Actualmente, la elección de los vasopresores parece
basarse principalmente en las preferencias de los
médicos (Leone 2005).
Clinical review: Vasopressin and terlipressin in septic shock patients. Delmas A, Leone M, Rousseau S, Albanèse J, Martin C.
Crit Care. 2005 Apr;9(2):212-22. Epub 2004 Sep 9
VASOPRESORES IV
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• La reanimación inicial dirigida por objetivos para apoyar
las funciones vitales es esencial en el tratamiento del
shock.
• El tratamiento de primera línea para la manifestación de
la insuficiencia circulatoria es la administración de
líquidos por vía intravenosa.
• Cuando el tratamiento con líquidos no restaura la
función circulatoria, se recomiendan algunos
vasopresores como la norepirefrina, la dopamina, la
epinefrina y la vasopresina.
CONCLUSIONES DE LA COCRANE I
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• No hay pruebas suficientes para demostrar que
alguno de los vasopresores ,en las dosis evaluadas
es superior a los otros en cuanto a la mortalidad.
• La dopamina parece aumentar el riesgo de arritmia.
• La mayoría de los datos disponibles consideran la
norepinefrina.
• Por lo tanto, la elección del vasopresor específico
puede individualizarse y dejarse a la discreción de
los médicos tratantes.
CONCLUSIONES DE LA COCRANE II
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Deben considerarse los factores como:
a) la experiencia,
b) los efectos fisiológicos (pe, frecuencia cardíaca,
los efectos inotrópicos intrínsecos, la perfusión
esplácnica),
c) la interacción medicamentosa con otras
terapéuticas,
d) la disponibilidad,
e) el costo
CONCLUSIONES DE LA COCRANE III
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• Tal vez ,un abordaje más apropiado al tratamiento
del shock no es la elección de un vasopresor
específico sino un abordaje dirigido por objetivos
(Rivers 2001).
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early
Goal-Directed Therapy Collaborative Group.
N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77
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Vasopresores
Inótropos
• Noradrenalina
• Dopamina
• Adrenalina
• Fenilefrina
• Vasopresina/terlipresina
• Dobutamina
• Inhibidores
fosfodiesterasa
• Levosimendan
ADRENALINA I
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• αyβ
• ↑PAM→ ↑IC y tono
vascular periférico
• ↑oferta O2 y consumo
• ↑lactato
• ↓flujo
regional→esplácnico
ADRENALINA II
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TA no responden
A/NA
A/NA ±dobuta
280 críticos
PAM>70, IC>2,5L/min
No dif TA, mortalidad 28-90 días
330 shock séptico
13% taquic/ac. láctica
No diferencia LUEGO…..
↑FC, taquiarritmias, isquemia,
hipoglucemia
↓flujo esplácnico
↑lactato
SEGUNDA LÍNEA
FENILEFRINA I
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•
•
•
•
•
α selectivo
↑ TA: vasocontricción
↓ GC
Rápido inicio
Corta duración de acción
FENILEFRINA II
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Estudio cruzado 15 pac. Shock
séptico
RCT 32 pac shock sépt.
NA→F→NA
F/NA soporte inicial
Hemodin, ton gástrica y función
renal
No diferencia hemodinamia
global ni regional, ni función
renal
Hipoperfusión esplácnica y
disminución función renal
↑TA modestamente en
pacientes post fluidoterapia
SEGUNDA LÍNEA
VASODIL POR SHOCK ESPINAL
VASOPLEJIA
VASOPRESINA I
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• Hormona: síntesis en hipotálamo/ almacena hipófisis
• ↑: hipovolemia, aumento de osmolaridad
• ↑ TA:
– Vasoconstricción : V1 de musculatura lisa/ aumenta
respuesta a catecolaminas
– Inhibe producción de ON de musculo liso vascular
– Disminuye los canales K+-ATP
• Condiciones normales: mínimo efecto TA
• Aumentan niveles en shock hemorrágico
VASOPRESINA II
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↑ de niveles12 pac.shock
cardiogénico
↓ de niveles en 19 pac.shock
séptico
776 shock séptico dep.
vasopresores: V 0,03U /min o NA
15 ug/min
No diferencia mortalidad, V
parece ser mejor en el subgrupo
menos grave
Cohorte prospectiva shock
séptico: ↑horas iniciales y ↓
posterior
V 0,03U/min + NA tan efectiva y
segura como NA en pacientes
post fluidoterapia
TERAPIA REMPLAZO EN
DEFICIENCIA RELATIVA
0,01-0,04U/min+catecolaminas
↑TA en shock refractario
Disminuye requerimientos
de catecolaminas
SÓLO A DOSIS BAJAS
TERLIPRESINA
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• Análogo sintético de vasopresina con vida media
más prolongada de 4-6 horas.
• Eleva la PA mediante la estimulación del recetor V1.
• Dosis en bolo de 0.5 mg para peso corporal de 5070 kg, 1 mg para 70-90 kg y 1.5-2 mg para peso ≥ 90
kg.
• Indicado en shock séptico refractario a
catecolaminas como terapia de rescate.
Klein M, Weksler N, Borer A, Koyfman L, Kesslin J, Gurman GM.Isr Med Assoc J. 2006 Oct;8(10):691-3.
NORADRENALINA I
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•
•
•
•
•
•
α>β
↑PAM
Leve ↑GC y VE (10-15%)
0,01-3,3µg/kg/min
↓renal, esplácnico, periférico (hipovolemia)
↑TA shock séptico sin deterioro en órganos
NORADRENALINA II
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Dopamina
32 sépticos
Mejor en lograr y
mantener hemodinamia y
transporte de O2
Dopamina
1679 shock
Igual mortalidad 28 días
Subgrupo de shock
cardiogénico menor mort
NA
NA primer línea en
pacientes en Shock
DOPAMINA I
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• Precursor NA-A
• 5µg/kg/min →dopa: vasodilatación renal y
mesentérica
• 5-10µg/kg/min →β1→↑contractibilidad y FC
• >10µg/kg/min →α1→vasocontricción y ↑TA
• Gran variabilidad de efectos en el paciente crítico
DOPAMINA II
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328 UVI disfunción renal
Bajas dosis dopa y placebo
No dif en pico creat, función renal,
sobrevida o días ingreso
198 UVI Europeas
Observacional: aumento de la
mortalidad en pacientes en shock
Incrementa TAM y GC
Aumento FC
17 UVI Portugal
Disminución mortalidad en shock
séptico comparado con NA
Taquiarritmias más frecuentes
Bajas dosis incrementa flujo renal
y FG en animales y sujetos sanos
Disminuye prolactina
Apoptosis linfocitos
Inmunosupresión
No diferencia en mortalidad
general
DOBUTAMINA I
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•
•
•
•
•
•
Potente agente β adrenérgico.
Puede incrementar el IC entre un 25 al 50%, sin
incrementos de la presión arterial.
El incremento de la perfusión esplacnica se debe
al incremento del gasto cardiaco.
Se recomienda iniciar con una dosis de 2,5/Kg./min.
hasta dosis máxima de 20/Kg./min., presencia de
hipotensión arterial o FC superior a 120 L/min.
DOBUTAMINA II
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• Grado E: Fundamentos:
Los pacientes con sepsis severa pueden tener GC,
normales o incrementados.
Por lo tanto, se recomienda instaurar tratamientos
con inótropos/ vasopresores combinados.
Cuando monitoriza el gasto cardiaco, se pueden
utilizar un vasopresor y/o dobutamina, según los
resultado del monitoreo
Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-73.
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INDICACIONES ACTUALES DE
LAS DROGAS VASOPRESORAS
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• 1) ADRENALINA: shock distributivo o cardiogénico
con moderada disminución de la TA. Shock
anafiláctico.
• 2) NORADRENALINA: shock distributivo séptico.
• 4) TELIPRESINA: shock séptico refractario.
ESTUDIOS CON VASOPRESORES
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• Annane y col. han valorado las estrategias de uso de dos
vasopresores, en un estudio multicéntrico con pacientes
sépticos de origen francés [1].
• Los resultados de dichos estudios, junto a la muy alta
mortalidad del shock séptico (40–70%) no ayudan al clínico,
dado no hay datos convincentes sobre la superioridad de
unos sobre otros [2].
1.- Annane D, Vignon P, Renault A, Bollaert EP, Charpentier C, Martin C, Troche G, Ricard JD,
Nitenberg GN, Papazian L, Azoulay E, Bellissant E., for the CATS Study Group Norepinephrine
plus dobutamine versus epinephrine alone for the management of septic shock: A randomized
trial. Lancet. 2007;370:676–684. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61344-0.
2.- Russel JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;355:1699–1713. doi:
10.1056/NEJMra043632.
ESTUDIOS CON VASOPRESORES
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• La Society of Critical Care Medicine (SCCM) en 2004
también recomendaba el uso de dopamina ó
norepinefrina como vasopresores iniciales, en
pacientes adultos, con shock séptico [4].
4 Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano
LM, Susia GM, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004
update. Crit Care Med. 2004;32:1928–1948. doi: 1097/01.CCM.0000139761.05492.D6
ESTUDIOS CON VASOPRESORES
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La dopamina fue el vasopresor de elección en el
manejo del shock, hasta que recientes estudios, han
demostrado resistencias y taquiarritmias secundarias ,
tanto en Norte América como en Europa. [4-6]
4.-Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM,
Susia GM, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit
Care Med. 2004;32:1928–1948. doi: 10.1097/01.CCM.0000139761.05492.D6.
.-
6 Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Spring CL, Moreno R, Ranieri M, De Backer D, Payen D. Does dopamine
administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)
Study. Crit Care Med. 2006;34:589–597. doi: 10.1097/01.CCM.0000201896.45809.E3
CONCLUSIONES I
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Para ayudar a contestar a la pregunta
de, cual es el mejor vasopresor y
determinar si realmente hay un
vasopresor mejor que otro, necesitamos
otro estudio con una gran muestra,
multicéntrico, prospectivo,
randomizado, que compare
norepinefrina, dopamina, y epinefrina.
CONCLUSIONES II
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De momento, por tanto, queda a la elección del
urgenciólogo, con los estudios hasta ahora,
realizados, la elección de la droga vasopresora
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