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Monitoramento e Avaliação em
Saúde no Estado de São Paulo
Outubro / 2011
José Dínio Vaz Mendes (CPS/SES/SP)
Conceituação Básica
• Avaliação é um julgamento de valores
 Sobre o que um plano, projeto ou programa efetivamente
realizou em relação aos seus objetivos e às atividades
planejadas
 Busca conhecer, analisar e qualificar o que foi feito em
uma dada área, órgão ou serviço em relação a um
resultado esperado ou a parâmetros estabelecidos
• Monitoramento é a observação e o registro regular das
atividades ou resultados de um plano, projeto ou
programa
• Ambos visam verificar se foram atingidos os objetivos e
a adoção de medidas para superar os problemas
detectados
Ideais
Diretrizes
Objetivos
Processo de
Planejamento
Interferir sobre
uma dada
situação
Avaliação
Monitoramento
Matéria Prima
Ações
Modificações
Informações
Resultados
Não se trata de assunto novo - as normas
regulamentadoras do SUS já previam a importância da
informação/ avaliação
• Lei Federal n.º 8.080/1990
 Art. 7º (princípios e diretrizes do SUS):
– Inciso VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos
serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;
– Inciso VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de
prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;
 No Art. 15º - define-se como atribuição comum da União,
dos Estados e dos Municípios:
– Inciso III - o acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de
saúde da população e das condições ambientais
– Inciso IV - a organização e coordenação do sistema de
informação de saúde
• Lei Federal n.º 8.080/90 (cont.) - como competência
específica do nível estadual, estabelece-se no Art. 17º:
 Inciso II: o acompanhamento, controle e avaliação das redes
hierarquizadas do SUS
 Inciso XIV: o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos
indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade
federada
• Na Norma Operacional Básica – NOB n.º 1/96, do MS papel do gestor estadual na área de informação:
 a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS,
superando os mecanismos tradicionais, centrados no
faturamento de serviços produzidos, e valorizando os
resultados advindos de programações com critérios
epidemiológicos e desempenho com qualidade
 informação informatizada e estruturação e operacionalização
dos sistemas de processamento de dados, de informação
epidemiológica, de produção de serviços e de insumos críticos
Portaria/GM nº 399/2006 Pacto pela Saúde
• Diretrizes - na área de informações:
 Formular metodologias e modelos básicos dos
instrumentos de planejamento, monitoramento e
avaliação que traduzam as diretrizes do SUS, com
capacidade de adaptação às particularidades de cada
esfera administrativa;
 Apoiar e participar da avaliação periódica relativa à
situação de saúde da população e ao funcionamento do
SUS, provendo os gestores de informações que permitam
o seu aperfeiçoamento e ou redirecionamento;
Pacto pela Saúde (cont.)
• Como papel estadual (informações)
 Operar os Sistemas de Informação epidemiológica e
sanitária de sua competência, bem como assegurar a
divulgação de informações e análises (...);
 Desenvolver, a partir da identificação das necessidades,
um processo de planejamento, regulação, programação
pactuada e integrada da atenção à saúde, monitoramento
e avaliação;
 Monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais
hierarquizadas estaduais;
 Implementar avaliação das ações de saúde nos
estabelecimentos, por meio de análise de dados e
indicadores;
 Realizar o acompanhamento e a avaliação da atenção
básica no âmbito do território estadual
Desafios
• Porque algo necessário, importante e desejado há
muitos anos se desenvolve com dificuldade no SUS?
• Desafios
 Do planejamento em saúde
 Dos recursos humanos
 Da informação, dos sistemas de informação e da
informatização do SUS
Desafio do planejamento no SUS
• Como monitorar e avaliar na ausência de programas e ações
planejadas adequadamente ?
• Avaliação / Monitoramento - dependem de estabelecimento
de objetivos, metas e da definição de um rol de informações
para acompanhamento (indicadores) – se sabemos o que
queremos fazer, sabemos o que acompanhar e quando
intervir
• Planejamento “burocrático” – falta relação entre diagnóstico
inicial, ações previstas e processos de avaliação
• Planejamento “sonhador” – exprime desejos dos técnicos/
interessados de cada área, mas não está integrado com
orçamento, não possibilita o estabelecimento de quantificação
(metas) e de indicadores para as ações
Desafio dos recursos humanos
• Exige equipes suficientes e preparadas
 “Cultura” de avaliação x “resistência” aos números
 Para trabalhar a informação, planejar, programar e
avaliar/monitorar os resultados
• Conhecimento ( é uma das matérias primas)
 Dos aspectos técnicos dos temas da área
 Da história das iniciativas já feitas
 Dos sistemas de informação existentes, suas limitações e
fortalezas
 Capacitação, educação continuada, mecanismos de
discussão e troca de informações entre equipes – são
iniciativas que aperfeiçoam o processo
Desafio dos recursos humanos
• Ambiente institucional (outro lado da moeda) – que
estimule o uso do conhecimento e os processos de
avaliação/monitoramento
 Gestores que queiram saber o que ocorreu, porque e
quando ocorreu – saibam ouvir
 Disposição de mudar as trajetórias estabelecidas
 Capacitações e cursos que estejam inseridos no processo
de trabalho e de planejamento
• É muito difícil que a informação produzida,
isoladamente, resulte em mudanças significativas em
uma instituição
Municípios do Estado de São Paulo segundo faixas
populacionais - 2010
Faixa da
população
< 10 mil
%
Nº de
População
% Pop
Municípios Municípios
Total
43,3
279
1.373.955
3,3
10 - 49 mil
242
37,5
5.662.010
13,7
50 - 99 mil
49
7,6
3.402.226
8,2
> 100 mil
75
11,6
30.824.008
74,7
Total
645
100
41.262.199 100,0
• Como trabalhar tecnicamente em pequenos municípios?
Descontinuidade técnica, baixa qualificação
• Como trabalhar sem equipes regionais adequadas?
Desafio das informações
• Para a consecução das diretrizes do SUS – é
fundamental a utilização de informações
qualificadas para decisão dos gestores do sistema
 Conhecimento da situação de saúde – prioridades
 Subsídio para a elaboração de planos, programas e
implementação de ações e serviços de saúde segundo as
prioridades detectadas
 Acompanhamento das medidas tomadas – avaliação,
monitoramento – mudança de rumos
• Democratização da saúde – o Estado tem o dever de
informar aos cidadãos sobre o que ocorre com sua
saúde e o que é feito para sanar os problemas
Informação no SUS
• A disponibilização de informações melhorou muito desde a
criação do SUS
 DATASUS – bancos de dados disponibilizados pela
Internet, tabnet, tabwin, IDB, cadernos de saúde e situação
de saúde, entre outros
 Tem sido feito um esforço para valorizar as informações
existentes – pacto de atenção básica, de gestão, entre outros
• Contudo, a decisão na saúde
 Ainda guarda fortes características de uma ação casuística,
pouco baseada em informações relevantes
 As tentativas institucionais de avaliação/monitoramento
têm pouca efetividade nas mudanças das ações/atividades
do sistema
Iniciativas institucionais de avaliação
• Pacto de Indicadores da Atenção Básica
 avaliar o alcance das modificações introduzidas na
atenção básica (PACS, PSF, PAB)
 o resultado da ação dos serviços de atenção básica e os
possíveis problemas no seu desenvolvimento
 Portaria nº 3.925/1998 – pactuação de metas entre as
três esferas de governo e a definição de indicadores de
acompanhamento da sua implementação
 Conjunto de portarias para definir os indicadores ano a
ano, 1999 (41 indicadores), 2000 (30), 2002 (25 principais e
22 complementares), 2003 e 2004 (20 e 14) até 2006 (30)
 Aplicativo – Sispacto a partir de 2002
• A partir de 2007 – Pacto pela Saúde (40) indicadores
Avaliação/monitoramento a partir dos indicadores
dos Pactos
• Utiliza os Sistemas Nacionais de Informação do SUS – resumindo as
informações em um único sistema de monitoramento
 Tem as limitações próprias desses sistemas
 Não foi incorporado como instrumento de gestão – não é integrado
com o conjunto de ações de cada gestão
• Rol de indicadores




Mudanças freqüentes dos indicadores
Nem sempre com justificativas claras
Difícil interpretação em municípios e regiões pequenas
Fixação de metas arbitrárias – indicadores de resultado
• Evolução positiva nas regulamentações, conceituação,
interpretação, uso e limitações dos indicadores incluídos
 Valorização da informação e compreensão dos indicadores
Qualidade e oportunidade das informações para
avaliação/monitoramento
• As informações no SUS têm origens e finalidades
diferentes – difíceis para integrar e utilizar
• Sistemas concebidos para uso estatísticoepidemiológico: SIM, SINASC, SINAN
 Abrangência do sistema – cobertura boa no ESP
 Periodicidade – demora no acesso às informações –
dificulta desenvolvimento de ações de correção
 Qualidade do preenchimento – ex.: causa básica/óbitos mal
definidos, problema que pode ser importante dependendo
da região
 Interpretação – multidimensional – medem resultados de
que?
• Concebidos para faturamento: SIH, SIA
 Abrangência do sistema – cobertura
– É problema significativo em São Paulo – lembrar que abrangem
apenas os serviços ligados ao SUS – não inclui a produção da rede
de saúde suplementar (44% no ESP)
– Prejudica bastante a avaliação da cobertura assistencial –
equidade entre as regiões
– Ex.: cobertura de mamografias, produção por equipamento
 Qualidade das informações
– Tem informações de morbidade hospitalar
– O SIA não contempla origem (residência) dos pacientes ou causa
do procedimento (morbidade ambulatorial) – não é fácil de
trabalhar mesmo as informações de APACs
– O uso de informação exige conhecimento das “manhas” do
sistema (tabela SUS, forma de faturamento)
– Evolução histórica - dificuldade pelas mudanças nas tabelas
Outros sistemas
• SIAB – tem informações de situação de saúde,
desempenho
 Limitado ao PSF/PACS – abrangência limitada no ESP
• Sistemas de cadastro
 Cadastro de pacientes – cartão SUS – há pelo menos 10
anos em implantação
 CNES – dados imprecisos, divisão entre SUS e não SUS
não é adequada (equipamentos, leitos), RH com erros
freqüentes (médicos, etc.)
• SIOPS – financiamento
 revisões bastante atrasadas e como avaliar investimentos
por tipo de atividade / ação / serviço / per capita?
Tecnologia (informatização)
• Equipamentos físicos e aplicativos – como devem ser
 De fácil compreensão, rápidos e inseridos na rotina,
flexíveis e evitando-se a “multiplicação” dos programas
 Padronizar procedimentos, integrar as informações
 Permitir o acesso à informação onde e no tempo em que
for necessária
 Apresentá-las de forma a facilitar sua compreensão e
acelerar os processos de tomada de decisão
• Nas regiões e municípios – baixa conectividade e acesso
inadequado
 Assistencial (ex.: marcação de consultas, resultados de
exames)
 Epidemiológico (conhecimento da situação de saúde)
Iniciativas recentes das informações na SES/SP
• Desde 2007, por ocasião do desenvolvimento
 Pacto de Gestão, Termos de Compromisso de Gestão,
PPI, Plano Estadual de Saúde (2008-2011) + Plano
Operativo Anual - POA, Regionalização / Implantação
dos CGR, entre outras coisas
• Foi avaliado que a SES não tinha nenhum
instrumento sistemático para avaliar a situação de
saúde no Estado
• Nível central deveria oferecer subsídios para
avaliação e ação nas Regiões de Saúde
Foram feitas algumas propostas à época
• Criação de um grupo ou colegiado, com representação de
diversas áreas e Coordenadorias para a avaliação da
Situação de Saúde (ou outro nome que se proponha), sediado
na CPS
 Resolução SS – 48, de 2009 – Grupo Técnico de Avaliação
e Informações de Saúde – GAIS
• Publicação e disponibilização na Internet de documentos
técnicos com análise sobre assuntos de interesse (Portal/SES)
 7 números do Boletim Eletrônico GAIS
 7 encartes da revista Boletim Epidemiológico Paulista –
BEPA, espaço este denominado “Saúde em Dados –
Contextualização”
 Caderno de “Indicadores de Saúde do Estado de São
Paulo – 2010”
Publicação de Indicadores
• Definição de elenco mínimo de informações
sistematizadas (como na metodologia RIPSA – IDB)
• Matriz de Indicadores de Saúde
 Site da SES/SP : http://www.saude.sp.gov.br/
 53 indicadores:
– Demográficos e socio-econômicos – 9; Financiamento – 1
– Rede de serviços – 22
– Condições de vida e saúde – 21
 Em publicação (com desagregação até as 64 regiões de
saúde)
 Na internet – informações desagregadas até município e
desde 2007
Monitoramento da AB no Estado de São Paulo
• Parceria SES-SP & Cealag
• O objetivo principal – produzir informações sistemáticas da
AB dos municípios paulistas a partir das bases de dados
disponíveis, com vistas ao seu monitoramento.
– Selecionar indicadores para monitoramento da Atenção Básica no
Estado de São Paulo;
– Identificar grupos de municípios com características comuns entre
si, no que se refere aos indicadores
– Descrição das Regiões de Saúde a partir dos indicadores de
condições de saúde
– Desenvolver sistemática de tratamento dos indicadores de saúde
que permita subsidiar a elaboração e implantação de sistema para
monitoramento da Atenção Básica no Estado de São Paulo
Monitoramento da AB no Estado de São Paulo
• Selecionados 28 indicadores
• Dimensões e indicadores
 Estrutura do Sistema de Saúde (financiamento, estrutura física,
recursos humanos e cobertura) - 4
 Condições de Saúde da População (morbidade e mortalidade) - 7
 Desempenho do Sistema (acesso, efetividade, continuidade e
adequação) – 9
 Contexto (Demográficos e Socioeconômicos) – 8
• Municípios foram agrupados em 6 grupos
 Ex.: Grupo 1 – Municípios de pequeno porte populacional, com
indicadores de riqueza municipal desfavoráveis; oferta de serviços
boa e financiamento abaixo da média; desempenho do sistema
intermediário em termos de internações evitáveis e oferta de
procedimentos básicos, e com baixo desempenho em vigilância
epidemiológica e programa de imunização
Dimensão Contexto
SUB-DIMENSÃO INDICADOR E PERÍODO DE
REFERÊNCIA
demográfico
1. População Total – estimativa para 2008
demográfico
2. Densidade Demográfica, 2008
demográfico
3. Taxa de Urbanização, censo 2000
demográfico
4. Percentual de Idosos, 2008
demográfico
5. IPRS 2006-logevidade
sócio-econômico 6. IPRS 2006-riqueza
sócio-econômico 7. IPRS 2006-escolaridade
sócio-econômico 8. PIB per Capita (em reais correntes),
2007
Dimensão Situação de Saúde
SUB-DIMENSÃO INDICADOR E PERÍODO DE REFERÊNCIA
mortalidade
mortalidade
mortalidade
mortalidade
mortalidade
morbidade
morbidade
9. Coeficiente de Mortalidade Infantil, 2008
10. Coeficiente de Mortalidade Pós neonatal,
2008
11. Coeficiente de Mortalidade por Neoplasia Colo
do Útero (C53), 2008
12. CMI por afecções originadas no período
perinatal, 2008
13. Mortalidade proporcional por D. Ap.
Circulatório < 60 anos, 2008
14. Percentual de nascidos vivos com peso < de
2,5 KG, 2008
15. Incidência de sífilis congênita, 2008
Dimensão Estrutura
SUB-DIMENSÃO
cobertura
INDICADOR E PERÍODO DE REFERÊNCIA
16. Percentual de pessoas cadastradas
no PSF, 2008
recursos humanos 17. Médico Atenção Básica / habitante,
2008
cobertura
18. Percentual de Pop. coberta pela
Saude Suplementar, 2008
financiamento
19. Percentual de despesa própria com
saúde (EC 29), 2008
Dimensão Desempenho
SUB-DIMENSÃO INDICADOR E PERÍODO DE REFERÊNCIA
continuidade
adequação
acesso
acesso
efetividade
efetividade
efetividade
efetividade
Adequação
20. Percentual de NV com 7 ou mais cons. prénatal, 2008
21. Razão de exames citopatológicos de colo
uterino em mulheres 25 a 59 anos, 2008
22. Cobertura vacinal tetravalente, 2008
23. Num. Consultas Básicas por Habitante, 2008
24. Percentual de ICSAB no total de
internações, 2008
25. Proporção de casos novos de tuberculose
curados, 2008
26. Taxa de Internação por AVC de 30 a 59
anos, 2008
27. Taxa internação por DM 30 a 59 anos, 2008
28. Proporção de casos de DNC encerrados
oportunamente, 2008
Monitoramento da AB no Estado de São Paulo
• As informações estão disponíveis na Internet
 Acesso pelo portal da SES (área de atenção básica)
 ou diretamente
http://www.cealag.com.br/Trabalhos/MonitoramentoAB/i
ndex.html
• Outra iniciativa: QualiAB Programa de Avaliação e
Monitoramento dos Serviços de Atenção Básica do Estado de
São Paulo
 Feito em parceria com a UNESP
 aplicação de um instrumento de avaliação da qualidade
de serviços auto aplicável (questionário QualiAB) para
resposta on line pelas equipes das unidades básicas
Monitoramento da AB no Estado de São Paulo
• Objetivos do QualiAB:
 Estimular o desenvolvimento de uma cultura avaliativa
com o envolvimento dos gestores municipais e equipes
locais de saúde
 Contribuir com o fortalecimento das Políticas de Atenção
Básica no Estado de São Paulo
 Seus resultados são objeto de discussão dos CGR e da
ação dos articuladores de atenção básica da SES
• Ambas as ferramentas serão atualizadas e aperfeiçoadas –
servirão de base para orientar as políticas estaduais para a
AB nos próximos anos
Perspectivas
• Novo Plano Estadual de Saúde – 2012 a 2015
 Objetivos e ações melhor estruturados – permitam metas
e indicadores de acompanhamento e avaliação
 Discussão regional – conhecimento das necessidades e
características de cada região
• Estabelecimento das Redes Regionais de Atenção à
Saúde – RRAS no Estado de São Paulo
 Conhecimento da rede assistencial
 Estímulo à lógica da necessidade x oferta – exige
conhecimento do que se quer fazer e do que se é capaz de
fazer
 Definição das competências e responsabilidades de cada
ponto das redes
Perspectivas
• Decreto nº7.508 /2011 – contrato organizativo da ação
pública de saúde
 (...) indicadores e metas de saúde; critérios de avaliação dos resultados
e forma de monitoramento permanente
 Art. 41. Aos partícipes caberá monitorar e avaliar a execução do
Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde, em relação ao
cumprimento das metas estabelecidas, ao seu desempenho e à
aplicação dos recursos disponibilizados
• Programa de Avaliação para a Qualificação do Sistema
Único de Saúde
 Consulta Pública nº 2, de 7 de abril de 2011
 38 indicadores para avaliação do desempenho dos sistemas de saúde
Perspectivas
• Aperfeiçoamento da Matriz
 Discussões regionais para aprofundamento do
conhecimento e uso do instrumento e dos indicadores
 Revisão do rol de indicadores
 Desenvolvimento de “rotinas de alerta” a partir de
determinados indicadores – relativos aos valores ou às
inconsistências observadas
 Aperfeiçoamento dos sistemas de informação – a partir
das inconsistências observadas
• Recursos Humanos
 Discussão entre as coordenadorias envolvidas (CRS, CPS
e CRH) para criar formas de capacitação e educação que
atendam às necessidades atuais de informação/avaliação
Perspectivas
• Outras iniciativas
 Desenvolvimento de “Atlas da Saúde” – disponibilização
de coleção de mapas com apresentação regional de
indicadores e taxas para facilitar a visualização espacial
das diferenças regionais
 Criação de ferramenta na Internet para criar espaço
específico de divulgação e discussão sobre os indicadores,
sistemas de informação e seus resultados com os DRS e as
regionais
 Consulta ao Ministério da Saúde para adaptação de
ferramenta de situação de saúde para as necessidades do
ESP ou criação de ferramenta semelhante – permitindo
informações municipais, regionais, por DRS
Perspectivas
• Atividades sistemáticas para avaliar e melhorar a
qualidade de informações
 Em conjunto com os DRS, CRS e municípios
 Melhor qualidade de informação é essencial – também
para avaliação de contratos
• Aperfeiçoamento da informatização da rede SUS
 Cartão SUS – condição fundamental para o acesso e a
regulação
– Saber quem e onde os cidadãos estão sendo atendidos
 Integração de sistemas de informação – fundamental para
as atividades de avaliação e monitoramento
Para o estabelecimento de mecanismos de avaliação
e monitoramento ainda é importante destacar
• Linhas de cuidado – saber o que fazer
 Conjunto de saberes, tecnologias e recursos necessários ao
enfrentamento de determinado risco, agravo ou condições
específicas do ciclo de vida, a serem ofertados de forma
articulada pelo sistema de saúde, com base em protocolos
clínicos
 É possível estimar as necessidades assistenciais
• Análise de indicadores – saber o que esperar
 Comparação de regiões e municípios
 Agrupamento segundo características comparáveis – tamanho,
IPRS, etc
 Prever ações corretivas quando os indicadores estão fora da
média esperada para o grupo – no lugar de pactuar “metas”
incalculáveis
Conclusões
• O uso das informações no SUS avançou significativamente –
precisamos avançar na qualidade, integração de sistemas e
informatização
• Os pactos e outros instrumentos de planejamento
valorizaram o uso da informação e ampliaram o
conhecimento crítico do assunto – precisamos pensar mais
na orientação sobre as ações de correção de rumos quando
não se atinge o mínimo esperado
• É preciso tornar claro que a melhoria da gestão e os
objetivos maiores do SUS só serão alcançados com decisões
que valorizem as informações de saúde e os mecanismos de
avaliação – seria interessante a criação de estímulos para os
gestores que realizem ações corretivas para os problemas
detectados