Transcript Antibioprophylaxie en chirurgie digestive, rationnel et

Antibioprophylaxie en chirurgie
digestive, rationnel et
recommandations actuelles
Mourad Marc
DESC réanimation médicale
Grenoble février 2011
Rationnel
La contamination du site opératoire par
des bactéries est quasi obligatoire!
• Et sources exogènes: instruments de
chirurgie,implants, personnel bloc opératoire,
systèmes ventilations…
•  des bactéries pathogènes sont retrouvées
dans plus de 90 % des plaies opératoires lors de
la fermeture!
flore cutané
Tissusrésiduelle
contaminés: tube digestif et voies biliaires
Actualisation SFAR 2010
Il existe un risque d’infection en cas de
prolifération bactérienne (ISO)
Délai: 30 jours, 1 an si matériel
fréquence significative
ISO = 3ème cause (14%) d’infection nosocomiale
dans enquêtes nationales de prévalence (N=19296)
www.invs.sante.fr
Avec un impact en terme de
morbidité, mortalité et un coût…
• Toutes chirugies confondues, incidence ISO est
de 2,5%
• coût moyen par infection de 3000€
• 7 millions annuels d’opérés en france
Astagneau P, Morbidity and mortality associated with surgical site infections, J Hosp Infect 2001,INCISO 97-99
Coello R, Adverse impact of surgical site infections in English hospitals, J Hosp Inhect 2005
Risque variable: type chirurgie
•Altemeier WA. Control of wound infection. J R Coll Surg Edinb 1966 ;11(4) :271-82.
Risque infectieux post-opératoire: score
NNISS*
3 facteurs de risque indépendants :
• classe ASA (3,4 ou 5) : 1 point
• classe d'Altemeier (3 ou 4) : 1 point
• durée d'intervention supérieure à un temps T (75p) : 1 point
(T variable pour une chirurgie donnée)
Score NNISS
Risque infectieux (%)
0
1
2
3
1,5
2,6
6,8
13
•Gaynes RP et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: the National Nosocomial
Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis. 2001 ; 33 Suppl 2:S69-77.
L’antibioprophylaxie est une pratique
validée
L’antibioprophylaxie est une pratique
validée
“L’ ABP diminue d’environ 50% le risque d’infection du site opératoire.”
Actualisation SFAR 2010
Elle permet des économies de santé.
Arjona MF, Economical saving due to prophylaxis in the prevention of surgical wound infection.
Eur J Epidemiol 1996
Mais…
• Prescription fréquente:
– 10 à 15% des hospitalisés
– 30 à 50% des antibiotiques prescrits
• Souvent inappropriée (jusqu’à 90%!)
notamment en chirurgie digestive
• Avec des conséquences:
– Résistance bactérienne
• Etude française ,474 interventions classe I et II
• 85,5% indication ABP appropriée ( 29 FN, 50 FP)
• Sur les 294 prescriptions d’antibiotiques
justifiées:
– 50 % de choix correct de molécule
• 90% spectre trop large (C3G/FQ à la place C1 ou 2G)
– 75 % de bon timing
• 61,4% trop tard
– 71 % durée correcte
• 87,7% trop longue
• 41 % conformité recommandations
Lallemand, Non-observance of guidelines for surgical antimicrobial
prophylaxis and surgical-site infection. Pharm World Sci 2002
D’où ses objectifs
• Participer à la réduction en fréquence et en
gravité des ISO
• Eviter l’émergence de résistances rendue
possible par le non respect des différentes
conditions d’application de
l’antibioprophylaxie
Recommandations
Quelles chirurgies?
ISO rares
ISO > 5% :
mais morbidité élevée :
Chirurgie propre-contaminée
Chirurgie propre
(Classe II)
(Classe I)
Chirurgies de classe III et IV
antibiothérapie curative
.
Choix molécule
• Actif sur bactéries potentiellement pathogènes
– En fonction de la chirurgie
– En fonction de l’écologie locale et du patient
• Faible risque d'émergence de résistance
– Spectre le plus étroit possible: “ne doit pas prendre en
compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées”
• Réservée à la prophylaxie/éviter antibiotiques dont on
veut préserver l’activité
Exemple des C3G
Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. British
Journal of Surgery 1998 ; 85:1232-41.
•There is no convincing evidence to suggest that the new-generation cephalosporins are more effective than firstgeneration cephalosporins (odds ratio 1.07 (95 per cent c.i. 0.54-2.12)).
En cas de risque infectieux particulier
• Colonisation flore nosocomiale (patients
hospitalisés, réa, réintervention précoce pour
cause non infectieuse)
– Possibilité dérogation au protocole
(C3G,quinolones,aminosides,vanco)
– Peser bénéfice potentiel patient/risque résistance
et coût
Actualisation SFAR 2010
En cas de risque infectieux particulier
• Patients ayant reçu radiothérapie, soumis
chimiothérapie ou corticothérapie, diabète
déséquilibré, patients très âgés ou très
maigres:
– Risque élevé d’infection post-interventionnelle
mais bactéries cibles de l’ABP habituelle
– Aucune transgression au protocole n’est justifiée
Actualisation SFAR 2010
Modalités d’administration
• Objectif = antibiotique présent au niveau du
site opératoire , à une concentration adéquate
au moment de l’acte, et se maintenant
pendant toute l’intervention
• Voie parentérale
• Posologie initiale élevée (double dose usuelle)
Cas de l’obèse
• “Chez l’obèse (IMC>35),
mêmes en dehors de la
chirurgie bariatrique,
les doses de
bétalactamines doivent
être le double de celles
préconisées pour les
sujets non obèses.”
Actualisation SFAR 2010
Edmiston CE. Perioperative antibiotic prophylaxis in the gastric bypass patient:
do we achieve therapeutic levels? Surgery. (2004)
Timing
Taux infection en fonction début administration
Classen, N Engl J Med 1992
“L’injection doit précéder l’intervention dans un délai d’environ 30 minutes.
Séparée de 5 à 10 minutes de la séquence d’injection des produits d’induction.
(RPC allergie)
Actualisation SFAR 2010
Maintien concentration efficace:
réinjections toutes les demi-vies
L’absence de réinjection est l’erreur de pratique qui engendre des ISO (RR = 12,7)
Durée plus longue et spectre plus large ne sont pas protecteurs!
Lallemand S, Pharm world sci 2002
Durée ??
• Impact écologique sans bénéfices sur taux
d’ISO
– Priviterra g, Prospective study of Clostridium difficile intestinal
colonization and disease following single- dose antibiotic prophylaxis
in surgery. Antimicrob Agents Chemother 1991
– Fukatsu K, Influences of type and duration of antimicrobial prophylaxis
on an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and on
the incidence of wound infection. Arch Surg 1997
– Harbarth S, Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular
surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial
resistance. Circulation 2000
Dose unique recommandée
(per-opératoire stricte avec ré-injections!)
Actualisation SFAR 2010
• efficacicté prouvée en chirurgie digestive
–
–
Dipiro JT. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections. Am J Surg 1986
Dipiro JT. Single-dose cefmetazole versus multiple dose cefoxitin for prophylaxis in abdominal surgery.
J Antimicrob chemoth 1989
– McDonald M,et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major
surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg. 1999
–
Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled
trials.British journal surgery 2003
Chirurgie propre contaminée (classe 2 Altemeir) sus-mésocolique:
SAMS,entérobactéries, strepto oraux: C1G ou C2G sans action sur anaérobies
Actualisation SFAR 2010
“Pas d’antibioprophylaxie si des études l’autorisent.”
Actualisation SFAR 2010
- Al-Ghnaniem R. Meta-analysis suggests antibiotic prophylaxis is not warranted in low-risk
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2003
- Catarci M. Antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Lack of need or
lack of evidence ? Surg Endosc 2004
- Choudhary A. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy a meta-analysis.
J Gastrointest Surg 2008.
Actualisation SFAR 2010
Chirurgie propre contaminée sous-mésocolique:
SAMS, entérobactéries, et anaérobies:
C2G avec action sur anaérobies ou amoxicilline + inhibiteur
Actualisation SFAR 2010
Chirurgie propre classe 1
Nouveauté 2010: pas d’ antibioprophylaxie même si matériel
- Terzi C. Antimicrobial prophylaxis in clean surgery with special focus on inguinal
hernia repair with mesh. J Hosp Infect. (2006)
- Shankar VG. Prophylactic antibiotics in open mesh repair of inguinal hernia
A randomized controlled trial. Int J Surg.(2010)
Actualisation SFAR 2010
Points essentiels 2010: limites
• Pas de recommandations pour l’ensemble des situations
cliniques
• En l’absence de recommandations, possibilité ou non, de
prescrire une antibiothérapie (se rapprocher de pathologies
ou techniques similaires)
• ABP à la carte pour patients à risque de flore nosocomiale
(éviter autant que possible les molécules larges spectres)
• Dérogations aux protocoles habituels exceptionnelles et
argumentées
Actualisation SFAR 2010
“Implementation”
• Indication posée lors consultation pré-interventionnelle et tracée
dans le dossier
• Médecin responsable de l’ABP déterminé (AR, chirurgien, gastroentérologue..)
• Responsabilité partagée anesthésiste-opérateur
• Protocoles d’ATB écrits, cosignés par les AR et les opérateurs,
validés par les instances (CLIN..) et affichés
• L’opérateur doit s’assurer que l’ABP a été prescrite
• Check-list/EPP
Actualisation SFAR 2010
Fait partie de la check list
04-02-2011
La check-list a été testée dans 8 sites…
Avant C/L
Après C/L
P value
Nombre de patients
3733
3955
-
Décès
1.5%
0.8%
0.003
11.0%
7.0%
<0.001
Taux d’Infections du site
opératoire
6.2%
3.4%
<0.001
Taux de ré-interventions non
programmées
2.4%
1.8%
0.047
Taux de complication (tous types)
In Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal
of Medicine 360:491-9. (2009)
36
Amélioration
pratique
• Désigner un responsable
• Standardiser le processus d’administration
• Protocole local
• Reminder ou Check-list
Et résultat
clinique!
• Traçabilité de l’administration
• Education
Prise en charge anesthésique
Recommandations actuelles
• Intérêt de l’arrêt du tabac souligné
– Moller AM. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications :
a randomized clinical trial. Lancet 2002
– Myles PS et al. Risk of respiratory complications and wound infection in patients
undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology 2002.
• Augmentation de la FiO2 80% préconisée pour la
chirurgie abdominale
– Greif R. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound
infection. N. Engl J Med 2000
– Belda FJ et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound
infection. A randomized controlled trial JAMA 2005
• Normothermie péri-opératoire indispensable
– Kurz A. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical- wound infection
and shorten hospitalization. N. Engl J Med 1996
Argumentaire actualisation SFAR 2010
préparation mécanique et décontamination
en chirurgie colo-rectale?
• « L’intérêt d’une préparation colique paraît discutable »
– Contant CME et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery : a
multicentre randomized trial, Lancet 2007.
argumentaire SFAR 2010
• Surplus
d’ISO
attribué
à
de
la
décontamination
(antibioprophylaxie chirurgicale non systémique) en chirurgie
digestive
NEJM,2010
NEJM,sept 2010
Conclusion
• Evolution :
– Pas de grandes nouveautés
– Tendre vers baisse de ses indications et de sa
durée
– améliorer sa pratique +++
• Thème prioritaire :
– économies de santé
– résistances bactériennes
• Critère de qualité:
– EPP, taux d’ISO et évolution des résistances bactériennes