Kotova_Нарада_19_03_2013
Download
Report
Transcript Kotova_Нарада_19_03_2013
Д. мед. н, проф. Котова Н.В.
1.
2.
Минуло 6 років з часу написання клінічних протоколів:
Антиретровірусне лікування та здійснення медичного
спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію (Наказ
МОЗ України від 13.04.2007 №182)
Лікування опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих
захворювань у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД (Наказ
МОЗ України від 07.04.2006 №206).
В світі відбулись суттєві зміни у розумінні педіатричної ВІЛінфекції, з’явились нові медикаменти, відбулись зміни у
супроводі дітей з ко-інфекціями туберкульозу, вірусного
гепатиту С і В.
За 8 років проведення АРТ у дітей в Україні накопичено
чималий досвід лікування дітей.
Сучасний підхід до поліпшення якості медичної допомоги,
вимагає від лікаря використання тільки надійніших доказів.
Документ, що містить систематизовані положення
стосовно медичної та медико-соціальної допомоги,
розроблені з використанням методології доказової
медицини на основі підтвердження їх надійності та
доведеності, і має на меті надання допомоги лікарю
і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в
різних клінічних ситуаціях
Надати відповідь на питання:
«Що може бути зроблено для
надання ефективної медичної
допомоги ВІЛ-інфікованим дітям?»
Клінічна настанова розроблена на виконання:
Наказу МОЗ України від 03.11.2009 № 798/75 «Про
затвердження уніфікованої методики з розробки
клінічних настанов, медичних стандартів,
уніфікованих клінічних протоколів, локальних
протоколів медичної допомоги (клінічний маршрут
пацієнта) на засадах доказової медицини» ;
Наказу МОЗ України від 11.03.2011 № 141 «Про
затвердження Методичних рекомендацій
«Уніфікована методика розробки індикаторів якості
медичної допомоги».
Клінічна настанова є адаптацією:
Клінічного протокола ВООЗ для Європейського регіону
«Лікування та допомога при ВІЛ/СНІДі», які, у свою
чергу, ґрунтуються на формалізованому аналізі наявних
наукових даних (2012);
Клінічна настанова також враховує оновлені
рекомендації з лікування ВІЛ-інфекції у дітей:
Національного інституту здоров'я США (2011);
Педіатричної європейської мережі з лікування СНІДу
(PENTA, 2009);
результатах окремих наукових досліджень, що
представлені в інтернет ресурсах MedScape, Pubmed,
Medline, Medpage today.
Розробка:
стандарту медичної допомоги
і/або
уніфікованого клінічного протоколу
медичної допомоги
Стандарт медичної допомоги – документ, що
визначає норми, вимоги до організації і критерії
якості надання медичної допомоги, а також
індикатори, за якими в подальшому здійснюється
клінічний аудит;
розробляється на основі клінічної настанови з
урахуванням можливостей системи охорони
здоров’я;
затверджується МОЗ України.
Уніфікований клінічний протокол – документ, що
визначає процес надання медичної допомоги, обсяг
та її результати при певному захворюванні;
розробляється на основі стандарту медичної
допомоги (класичний спосіб)
або
на основі адаптованої клінічної настанови за
відсутності стандарту медичної допомоги (прямий
або скорочений спосіб);
затверджується наказом МОЗ України.
Зміст Клінічної настанови
II. Лабораторна діагностика ВІЛінфекції у дітей
ІІІ. Загальні питання АРТ у дітей
IV. Медичне ведення ВІЛ-інфекції
та АРТ у дітей
Клінічні протоколи
І. Уніфікований клінічний протокол
з діагностики ВІЛ-інфекції у дітей,
антиретровірусного лікування та
здійснення медичного
спостереження за дітьми, хворими
на ВІЛ-інфекцію
V. Медичне ведення
ІІ. Уніфікований клінічний протокол
опортуністичних та інших інфекцій у з лікування опортуністичних
ВІЛ-інфікованих дітей
інфекцій та ВІЛ-асоційованих
захворювань у дітей, хворих на ВІЛVI. Медичне ведення ВІЛінфекцію/СНІД
асоційованих станів у дітей
АРТ - частина комплексної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям
АРТ узгоджується з АРВ-профілактикою перинатальної передачі ВІЛ
Амбулаторно-поліклінічну, невідкладну та планову стаціонарну допомогу
ВІЛ-інфікованим дітям надають на загальних засадах
Спеціалісти усіх рівнів медичної допомоги тісно співпрацюють із
спеціалістами з ВІЛ-інфекції у дітей територіальних центрів профілактики
та боротьби зі СНІДом, які здійснюють амбулаторне спостереження за
перебігом ВІЛ-інфекції, призначають АРТ і здійснюють її моніторинг;
Спеціалізовану стаціонарну допомогу дітям з тяжким та стійким до
стандартного лікування перебігом ВІЛ-інфекції, з резистентністю до АРТ, у
складних випадках диференційної діагностики і лікування
опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань здійснюють у Центрі
«Клініка для лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД»;
Допомога ВІЛ-інфікованим дітям є безперервною.
1. Загальні питання діагностики ВІЛ-інфекції у дітей
1.1. Шляхи інфікування дитини ВІЛ
1.2. Показання до обстеження дитини на ВІЛ
1.3. Порядок тестування дітей на ВІЛ
1.4. Базова інформація про діагностику ВІЛ-інфекції у дітей та лабораторні методи
тестування на ВІЛ
2. Рання діагностика ВІЛ-інфекції у дітей до 18 місяців
2.1. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей до 18 місяців на штучному вигодовуванні
2.2. Попередній діагноз тяжкої ВІЛ-інфекції у дітей у віці до 18 місяців з ризиком
інфікування ВІЛ
2.3. Діагностика ВІЛ-інфекції у немовлят, які зазнали впливу АРВ-препаратів у
перинатальний період
3. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей віком 18 місяців і старше
4. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей на грудному вигодовуванні
5. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими
матерями
6. Узагальненні рекомендацій з діагностики ВІЛ-інфекції у дітей
Епідеміологічні (наявність ВІЛ-інфекції у матері,
трансфузії крові та її продуктів в анамнезі, вживання
наркотиків, ранні статеві стосунки, наруга над
дитиною, тощо),
Клінічні (наявність захворювань та станів, які
супроводжують імунодефіцит та / або схожі на
прояви ВІЛ-інфекції);
Скринінгові (наприклад, вагітність у дівчаток
підліткового віку)
Основним скринінговим методом лабораторної діагностики ВІЛінфекції у дорослих та дітей, інфікованих ВІЛ неперинатальним
шляхом, є твердофазовий імуноферментний аналіз (ІФА).
Підтверджувальні дослідження здійснюються на альтернативних
тест-системах, що відрізняються від тестів, на яких проводили
скринінгові дослідження (тест-системи інших виробників тестів)
або методом імунного блотингу (ІБ).
Для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛінфікованими матерями, у віці до 18 місяців настійно рекомендує
використовувати такі методи і відповідні їм зразки біологічних
рідин для дослідження:
- визначення ДНК ВІЛ у цільній крові або у сухий краплі крові;
- визначення РНК ВІЛ (якісне або кількісне) в плазмі або в сухий
краплі крові;
- ультрачутливі методи визначення антигену p24 з дисоціацією
імунних комплексів в плазмі або в сухий краплі крові (1А).
Для виявлення дітей з антенатальним інфікуванням ВІЛ
через 48 годин після народження бажано провести
тестування вірусологічним методом – якісне визначення
ДНК ВІЛ з сухої краплі крові (не кров з пуповини!).
Тестування для виявлення антенатального інфікування
ВІЛ рекомендується усім новонародженим дітям,
народженим ВІЛ-серопозитивними матерями.
Широке впровадження можливе за умови
впровадження технології забору сухої краплі крові для
дослідження методом ПЛР
Дитина була народжена передчасно від матері, якій діагноз ВІЛ-інфекції був
встановлений під час пологів.
Через 30 годин після народження у дитини виявлено ДНК ВІЛ і ВН 20000 копій/мл.
Проводилась трехкомпонентная АРВ-профілактика: AZT + 3TC і NVP.
Після 7 днів NVP був замінений на LPV / r (ВААРТ: AZT + 3TC + LPV / r)
Через 29 днів від початку терапії ВН дитини знизилося до рівня, що не визначається
(нижче 20 копій / мл).
Через 18 місяців від початку ВААРТ дитина зникла з поля зору спостерігачів і
з'явилася через 6 місяців (ВААРТ не проводилася), у дитини рівень ВН, що не
визначається.
З моменту припинення ВААРТ пройшов 1 рік: ВН залишається на рівні, що не
визначається; в латентних CD4-клітинах ДНК ВІЛ виявляється.
«Функціональне вилікування» - відсутність ознак реплікації ВІЛ після припинення
ВААРТ.
До теперішнього часу в літературі описано тільки два випадки функціонального
вилікування, першим з яких став так званий випадок 'Берлінського пацієнта'.
В даний час вивчається можливість досягнення “функціонального вилікування”
серед дітей з ВІЛ-інфекцією.
При отриманні першого позитивного результату
якісного визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР другим
тестом рекомендується визначення вірусного
навантаження (ВН).
Два позитивних результати вірусологічних тестів, які
отримані в окремих зразках крові, підтверджують
діагноз ВІЛ-інфекції, незалежно від віку дитини (1А).
Кров для другого дослідження слід набирати
одразу після отримання першого позитивного
результату.
Перше (стандартне) тестування у віці (ПЛР
ДНК ВІЛ)
За умови першого позитивного результату,
кров набирають (кількісне виявлення РНК
ВІЛ – ВН)
За умови першого негативного результату
друге тестування (ПЛР ДНК ВІЛ)
Якщо вірусологічне дослідження (ПЛР ДНК
ВІЛ) в перші 9 місяців не проводилося
У віці 1 – 2 міс
Якнайшвидше
У віці 3 – 4 міс
У віці 9 – 18 міс
його слід проводити після
отримання позитивного
результату ІФА
Повідомляти про позитивний результат тесту сім’ю і лікаря слід не
пізніше, ніж через 4 тижні після взяття крові
За відсутності доступу до вірусологічних досліджень попередній
діагноз важкої ВІЛ-інфекції встановлюється дітям у віці до 18
місяців, за наступних умов:
позитивний результат серологічних тестів на ВІЛ у матері, пізня стадія
ВІЛ-інфекції у матері або смерть матері від ВІЛ-інфекції ТА
позитивний результат серологічних тестів на ВІЛ у дитини ТА
є ознаки важкої ВІЛ-інфекції у дитини та / або несприятливого
прогнозу (кандидозний стоматит, важка пневмонія, сепсис або будьяке СНІД-індикаторне захворювання, позалегеневий туберкульоз;
ТА /АБО відсоток CD4-лімфоцитів у дитини < 25 %.
Така дитина потребує невідкладного призначення АРТ.
Якщо не з’явиться можливість зробити вірусологічне дослідження, то
для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції у віці 18 місяців слід
провести повторне серологічне дослідження її крові на ВІЛ.
Діагностика:
2 позитивних результати вірусологічних тестів або
1 позитивний результат у віці після 18 міс
Виключення діагнозу:
2 негативних результати вірусологічних тестів, які отримані не
раніше ніж через 6 тижнів після повного припинення годування
груддю (підтверджується серореверсією)
негативний результат серологічних досліджень у віці 18 місяців і
старше за умови, що дослідження проведено не раніше ніж
через 6 місяців після повного припинення годування груддю.
Кров з вени пуповини тестувати
Так (наказ МОЗ України від 21.12.2010 № 1141)
При взятті на облік тестувати
Так (наказ МОЗ України від 21.12.2010 № 1141)
Дитина має 2 негативних результати вірусологічних тестів або не
тестувалася вірусологічними тестами
За умови штучного вигодовування У віці 18 – 19 міс
За умови грудного вигодовування У віці ≥ 18 міс , але не раніше ніж через
6 місяців після повного припинення
годування груддю
Якщо дитина має 2 позитивні результати вірусологічних тестів ІФА
проводять для підтвердження серопозитивного статусу
У т.ч., за умови призначення АРТ у віці Тестувати методом ІФА у віці ≥ 18 міс
до 18 міс
За наявності 2 позитивних результатів Повторно тестувати вірусологічними
вірусологічних тестів і негативного
тестами
результату ІФА у віці ≥ 18 міс
ВІЛ через 48 годин після народження
Негативний результат
Позитивний результат
Статус: підозра на ВІЛінфекцію
Статус:
не визначений
Розпочати АРТ . Розпочати профілактику
ТМП/СМК у 4-тижневому віці. Вірусологічне
дослідження у віці 4 тиж
Вірусологічне дослідження у віці 1
- 2 міс
Позитивний
результат
Негативний
результат
Статус:
ВІЛ-інфекція
Статус: підозра на ВІЛінфекцію
- Продовжува-ти
ТМП/СМК
- Продовжу-вати
АРТ
- Вірусоло-гічне
дослід-ження у
віці 3 міс
- Продовжувати
ТМП/СМК
-Продовжувати АРТ
- Вірусологічне
дослідження ПЛР на
ДНК ВІЛ
якнайшвидше
Позитивний
результат
Статус: ВІЛінфекція
- Продовжувати
ТМП/СМК
Негативний
результат
Статус: ймовірно
дитина не
інінфікована ВІЛ
-Припинити АРТ
Позитивний
результат
Негативний
результат
Статус:
підозра
на ВІЛ-інфекцію
Статус:
не визначений
- Призначити
профілактику
ТМП/СМК
- Призначити АРТ
- Вірусологічне
тестуван-ня
якнайшвидше
Позитивний
результат
Статус: ВІЛінфекція
- Продовжувати
ТМП/СМК
- Продовжувати
- Вірусологічне
дослідженя у
віці 3 - 4 міс
Негативний
результат
Статус: ймовірно
дитина не інфікована
ВІЛ
- ІФА в 18-19
міс
Результати тестів
2 негативні результати
вірусологічних тестів у віці
1 негативний результат
серологічного тесту
За умови негативних результатів
вірусологічних тестів і позитивного
результату ІФА у віці 18 – 19 міс
(пізня серореверсія ?)
Вік / тактика
І тест у віці ≥ 1 міс
ІІ тест у віці ≥ 3 міс*
У віці ≥ 18 міс*
Повторно тестувати на антитіла до
ВІЛ через 3 міс (до встановлення
факту втрати материнських антитіл)
ПРИМІТКА: *Для виключення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини не повинно бути:
інших лабораторних ознак ВІЛ-інфекції (наприклад, ніяких позитивних
вірусологічних результатів тестів або низького рівню CD4-лімфоцитів, або
нейтропенії чи лімфопенії у загальному аналізі крові)
АБО клінічних проявів ВІЛ-інфекції,
ТА вона не перебувала, принаймні у останні 6 місяців, на грудному
вигодовуванні та в неї не було інших ризиків інфікування ВІЛ
Мета та завдання АРТ
Групи АРВ-препаратів
Будова стандартної схеми АРТ
Результати і наслідки АРТ у світі
Поняття про розподіл схем АРТ на основні,
альтернативні та прийнятні
Поняття про лікарську стійкість
Поняття про роль прихильності до АРТ
1. Медичне ведення ВІЛ-інфікованих дітей до початку
АРТ
2. Показання до початку АРТ
3. Схеми АРТ першого ряду
4. Прихильність до АРТ
5. Особливості АРТ у підлітків
6. Критерії неефективності схеми АРТ першого ряду
7. Схеми АРТ другого ряду
8. Невдача схеми АРТ другого ряду
9. Медичне ведення ВІЛ-інфікованих дітей, які
отримують АРТ
10. Паліативна допомога і припинення АРТ
Антропометрія і оцінка фізичного розвитку за центильними
таблицями (Додаток 8)
Збір анамнезу вигодовування, отримання АРВ-препаратів дитиною
і її матір'ю або іншою особою, яка була джерелом інфікування ВІЛ
Оцінка симптомів ВІЛ-інфекції і визначення клінічної стадії ВІЛінфекції
Виявлення інших супутніх інфекцій, особливо туберкульозу,
вірусних гепатитів B, C
Виявлення інших соматичних захворювань та ураження нервової
системи
Оцінка психомоторного / когнітивного розвитку та / або
адаптивної поведінки дитини (Додаток 10, 11)
У підлітків оцінка статевого розвитку за шкалою Таннера (Додаток
9) та проведення тесту на вагітність у дівчаток-підлітків, які мали
або мають статеві контакти
За показаннями призначення консультацій вузьких спеціалістів.
Загальне гематологічне дослідження автоматичним методом (у подальшому 1
раз на 3–6 місяців, частіше – за показаннями)
Біохімічне дослідження крові аналізатором (у подальшому 1 раз на 6 місяців,
частіше – за показаннями)
Визначення абсолютного числа та відносного вмісту CD4-лімфоцитів в 1 мкл крові
(у подальшому кожні 3–4 місяці (1С), частіше – за показаннями)
Вимірювання ВН в 1 мл плазми крові (у подальшому кожні 3–4 місяці (1С),
частіше – за показаннями)
Скринінг на туберкульоз (див. розділ V, 1)
Рентгенографія органів грудної порожнини (у подальшому за показаннями)
За клінічними показаннями – УЗД черевної порожнини, нейросонографія, ЕКГ та
інші
Типування HLA B * 5701 у дітей, яким планується призначити абакавір
Згідно результатам наукових досліджень, настійно рекомендується для зменшення ризику гіперчутливості перед
початком лікування схемою АРТ з абакавіром провести скринінг на HLA-B*5701 (1А). Абакавір не можна призначати
пацієнтам, позитивним за HLA-B*5701 (1А). Позитивний статус по відношенню до HLA-B*5701 має бути відображено у
медичній карті пацієнта та позначено як медикаментозну алергію (1В).
Соціальний статус дитини / сім’ї, її потреба в соціальній допомозі
Соціальні умови для проведення АРТ: загальні санітарні умови,
наявність безпечної води і надійного холодильника для зберігання
ліків
Ризик усіх форм жорстокого поводження із дитиною – фізичного,
сексуального, психоемоційного насильства та зневаги до дитини, у
тому числі, занедбаності та медичної занедбаності (відмова від
необхідного обстеження та лікування або нерегулярне обстеження
та лікування дитини, якій вони необхідні)
Ризик шкідливих звичок у дітей підліткового віку
Психологічний стан та ризик депресії у осіб, які доглядають за
дитиною, та у дітей підліткового віку
Обговорити ситуацію щодо інформованості про ВІЛ-статус дитини
інших членів сім’ї та осіб з близького оточення дитини
Обговорити, хто з членів сім'ї та осіб, які доглядають за дитиною,
може давати дитині ліки або стежити за виконанням призначень
1.3. Оцінка та підтримка харчування
При первинному та при кожному наступному плановому огляді слід оцінювати
стан харчування дитини на підставі даних за останні 1–3 доби або на підставі
харчового щоденника (кількісні та якісні характеристики харчування за
визначений період часу).
Рекомендувати підвищити енергетичну цінність раціону на 10–30 % від норми
1.4. Консультування осіб, які доглядають за дитиною, та дітей
Підготовка до початку АРТ
Вміння батьками виявляти проблеми у фізичному і психомоторному /
когнітивному розвитку дитини та випадки, що потребують негайного звернення за
медичною допомогою
Адекватне харчування, виявлення проблем з харчуванням та ведення харчового
щоденника (за потребою)
Профілактика опортуністичних інфекцій, в тому числі, медикаментозна
профілактика пневмоцистної пневмонії
Важливість планової імунізації
2.1. Обґрунтування загальних підходів до початку АРТ
2.2. Показання до початку АРТ у дітей у віці до 36
місяців
2.3. Показання до початку АРТ у дітей у віці 36 місяців і
старше
2.3.1. Клінічні критерії для початку АРТ
2.3.2. Імунологічні критерії для початку АРТ
2.3.3. Вірусологічні критерії для початку АРТ
2.4. Пізній початок АРТ
2.5. Узагальненні рекомендацій з початку АРТ у дітей
У дітей раннього віку підходи до призначення АРТ є
більш активними, ніж для старших дітей і дорослих.
У перші 3 роки життя прогнозувати ризик
прогресування захворювання та смерті вкрай
важко, оскільки показники CD4-лімфоцитів і ВН не
завжди відображають ступінь змін в організмі
ВСІМ дітям перших 3 років призначати АРТ
Дітям 3 років і старше призначати АРТ за
клінічними, імунологічними і вірусологічними
показаннями
Всім ВІЛ-інфікованим дітям першого року життя треба починати АРТ
(1В).
Немовлятам з позитивним результатом першого вірусологічного
дослідження настійно рекомендується невідкладно починати АРТ і
одночасно набирати новий зразок крові для підтвердження
позитивного результату першого дослідження (бажано, ВН) (1А).
Якщо дитина отримує АРВ-профілактику – продовжити прийом
препаратів, але вибір препаратів потребує перегляду з урахуванням
загально прийнятних рекомендацій.
Всім дітям у віці від 12 до 35 місяців рекомендується починати АРТ,
незалежно від рівня CD4-лімфоцитів, ВН і клінічної стадії ВІЛ-інфекції
за класифікацією ВООЗ
Вивчили характеристики резервуару ВІЛ у підлітків, які були
інфіковані ВІЛ з моменту народження і отримували ВААРТ з
двомісячного віку.
У всіх них не було ознак реплікації вірусу, резервуар латентних
СD4-клітин був обмежений.
Порівнювали дані з даними пацієнтів, у яких ВААРТ розпочато при
рівні СD4-лімфоцитів < 200 в 1 мкл і тривалість лікування була
>10 років.
Результати другої групи були достовірно гірші:
виявилися великі резервуари інфікованих латентних СD4-клітин;
об'єм вірусного резервуара зменшувався пропорційно тривалості
ВААРТ.
Вік початку ВААРТ і рівень ВН на момент початку лікування прямо
пропорційні об'єму резервуару інфікованих латентних СD4клітин.
Вік
Критерій
0 – 35 місяців 36 – 59
Клінічний
місяців
Імунологічний
5 років і
старше
Умови початку АРТ
Лікувати усіх
ІІІ або IV клінічна стадія ВІЛ-інфекції за
класифікацією ВООЗ
Відносний вміст CD4-лімфоцитів ≤ 25 % або
абсолютне число CD4-лімфоцитів ≤ 750 в
1 мкл
Вірусологічний ВН >100 000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми
крові
Клінічний
ІІІ або IV клінічна стадія ВІЛ-інфекції за
класифікацією ВООЗ
Імунологічний Абсолютне число CD4-лімфоцитів ≤ 500 в
1 мкл
Вірусологічний ВН >100 000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми
крові
Критерієм пізнього звернення за допомогою пропонується
вважати рівень CD4-лімфоцитів нижче рекомендованого
порогового для початку АРТ.
АРТ у таких пацієнтів доцільно розпочати, за можливості,
невідкладно.
При захворюваннях, проти яких немає ефективного етіотропного
лікування (прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія та
ВІЛ-енцефалопатія), негайний початок АРТ вважається
доцільним (1С).
При наявності таких опортуністичних інфекцій, як ПЦП, МАК,
криптококовий менінгіт, токсоплазмозний енцефаліт, ЦМВенцефаліт або ЦМВ-ретиніт, негайний початок АРТ може
супроводжуватися підвищенням ризику розвитку запального
синдрому відновлення імунітету (ЗСВІ).
Початок АРТ рекомендовано відкласти до завершення
інтенсивної фази лікування вказаних опортуністичних інфекцій.
3.1. Загальні підходи до вибору схем АРТ першого
ряду
3.1.1. Вибір двох НІЗТ в схему першого ряду
3.1.2. Вибір ННІЗТ або ІП в схему першого ряду
3.2. Рекомендації щодо призначення АРТ дітям до
12 місяців
3.3. Рекомендації щодо призначення АРТ дітям 1
року і старше
3.4. Дози АРВ-препаратів та їх корекція під час
лікування
Абакавір (АВС) + ламівудин (3ТС) – основна комбінація НІЗТ
Для попередження реакції гіперчутливості на АВС - типування на
наявність HLA B * 5701 перед початком АРТ. У дітей, позитивних по
HLA B * 5701 АВС не призначають (1В)
Азидотимідин (AZT) + ламівудин (3TC) - була основною комбінацією 2
НІЗТ, зараз альтернативна
При застосуванні AZT є ризик анемії та мієлосупресії, обов’язково
контролюються: гемоглобін, кількість еритроцитів, лейкоцитів,
тромбоцитів; пізні ускладнення – лактат-ацидоз та ліпоатрофія.
Тенофовір (TDF) + емтрицитабін (FTC) – альтернативна комбінація 2 НІЗТ
– для підлітків
Побічні ефекти TDF – нефротоксичність
Ставудін (d4T) і діданозин (ddI) не рекомендують застосовувати через їх
побічні ефекти
Ефективність LPV/r перевершує ефективність NVP і у тих
немовлят, які раніше не піддавалися впливу NVP.
CDC визначає LPV/r препаратом вибору для всіх
немовлят і дітей молодшого віку.
PENPACT визначає NVP є одним із провідних стартових
АРВ-препаратів для немовлят та дітей молодшого віку.
У дітей 3 років і старше препаратом вибору серед ННІЗТ
є ефавіренз (EFV), а NVP вважається альтернативним
препаратом.
Всі ІП, що призначаються, повинні бути посилені
певною дозою ритонавіру (r). Препаратом вибору для
першої лінії АРТ у режимах на основі ІП – є LPV/r.
До 12 місяців: 2 НІЗТ + NVP або LPV/r (1В)
12–36 місяців: 2 НІЗТ + NVP або LPV/r (1В)
Дітям 3-х років і старше: 2 НІЗТ + EFV або NVP, або LPV/r (1В)
2 НІЗТ: 3ТС + АВС або 3ТС + AZT (1С)
Альтернативні комбінації 2 НІЗТ дітям 3-х років і старше:
TDF + 3TC або TDF + FTC у наступних випадках:
гіперчутливість до АВС;
неможливість призначити AZT (тяжка анемія, нейтропенія);
встановлений хронічний вірусний гепатит В;
призначення лікування хронічного вірусного гепатиту С комбінацією ребітол +
пегильований інтерферон (2С).
Немовлятам і дітям з ВІЛ-енцефалопатією:
3 НІЗТ + ННІЗТ або 3 НІЗТ + ІП; де 3 НІЗТ – AZT + 3TC + ABC (2С).
4.1. Наукові дані про роль прихильності до АРТ
4.2. Перешкоди до забезпечення високої
прихильності до АРТ
4.3. Оцінка прихильності до АРТ
4.4. Підвищення прихильності до АРТ
4.5. Безперервна підтримка прихильності до АРТ
4.6. Розкриття діагнозу ВІЛ-інфекції дітям
4.7. Узагальнені рекомендації щодо формування та
підтримки прихильності АРТ у дітей
5.1. Загальні положення про АРТ у підлітків
ВООЗ визначає підлітковий вік як період від 10 до 19 лет, під час якого
здорові люди проходять певні стадії фізичного, психологічного та
статевого дозрівання
5.2. Вибір схем і доз АРВ-препаратів з урахуванням статевого
дозрівання підлітка
Дитяча доза для дівчаток на І-ІІ та хлопчиків на І-ІІІ стадіях за шкалою
Таннера .
Доза, як у дорослих, у дівчаток на стадіях IV-V та у хлопчиків на стадії
V за шкалою Таннера (клінічний протокол для дорослих і підлітків).
Для перехідних стадій (ІІІ стадія у дівчаток та IV стадія для хлопчиків)
можуть використовуватися обидва підходи.
Важливе значення мають також простота схеми лікування і очікувана
довготривала прихильність
5.3. Особливості формування прихильності у підлітковому віці
Французьке дослідження було проведено за участю більше 13 000
новонароджених, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, які
отримують ВААРТ під час вагітності (І триместр).
Загальний рівень виникнення вад розвитку плоду 4–8 %.
Використання препарату EFV (ефавіренз, Сустіва, а так само входить
до складу комбінованого препарату Атріпла) асоціювався з
підвищеним ризиком виникнення вроджених вад розвитку нервової
системи.
Використання препарату AZT (зидовудин, Ретровір) асоціювався з
підвищеним ризиком виникнення природжених вад серця.
Лікування з використанням препарату ddI (диданозин, Відекс) або 3TC
(ламівудин, Епівір) асоціювався з підвищеним ризиком виникнення
вад розвитку органів голови та шиї у новонароджених.
Невдача АРТ може бути визначена як відсутність відповіді або
субоптимальна відповідь на призначене лікування, асоціюється з
вірусологічною невдачею, імунологічною невдачею та/або клінічним
прогресуванням ВІЛ-інфекції.
Робити висновки про неефективність першої схеми терапії можна не
раніше ніж через 24 тижні лікування і за умови доброї прихильності
до АРТ.
У дорослих критерій вірусологічної невдачі лікування – це
недосягнення ВН через 24 тижня лікування < 200 копій РНК ВІЛ в 1 мл
плазми і через 48 тижнів лікування < 50 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми.
У дітей ситуація щодо визначення вірусологічної невдачі значно
складніша, що зумовлено дуже високим ВН у плазмі крові до початку
лікування у перші роки життя.
У дітей складніше досягти пригнічення реплікації ВІЛ, ніж у дорослих.
Вірусологічна невдача:
Якщо у дитини після досягнення вірусологічної ефективності визначається ВН,
це може бути:
порушення прихильності до АРТ;
вірусологічний сплеск (ВН 1000 – 2500 копій РНК ВІЛ в 1 мл);
вірусологічна неефективність АРТ.
У таких випадках упродовж наступних 1–3 місяців проводиться контроль
прихильності до АРТ, після чого повторно досліджується ВН.
Виявлення вірусу у плазмі крові дитини при повторному дослідженні на тлі
доброї прихильності до АРТ свідчить про вірусологічну невдачу.
Імунологічна невдача:
у дітей 2–5 років – абсолютне число CD4-лімфоцитів менше 200 в 1 мкл або
відносний вміст CD4-лімфоцитів менше 10 %;
у дітей старше 5 років – абсолютне число CD4-лімфоцитів менше 100 в 1 мкл.
Клінічна невдача:
виникнення нових клінічних проявів, характерних для ІІІ або IV клінічних
стадій ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ.
Оцінка прихильності терапії
Кількісна (підрахунок таблеток, перевірка порядку отримання ліків) і
якісна (опитування та самозвіти) оцінка прихильності
Прийом ліків під контролем (DOT)
Усунення бар'єрів прихильності та розробка заходів щодо поліпшення
прихильності
Оцінка проблем, пов’язаних із дозуванням та фармакокінетикою
ліків (1В)
Перерахувати дозу кожного АРВ-препарату з урахуванням змін
фізичного розвитку дитини
Визначити супутні препарати для оцінки лікарських взаємодій
Оцінити наявність станів, що можуть порушувати всмоктування
препаратів
Оцінити зв’язок між прийомом ліків і харчуванням
Дослідження лікарської стійкості ВІЛ на фоні продовження прийому
ліків (1A)
Показання до зміни схеми АРТ у зв’яку із вірусологічною
неефективністю:
стійке ВН > 40 копій РНК ВІЛ в 1 мл при схемах на основі ННІОТ за
умови високого рівня прихильності або контрольованого прийому
АРТ протягом щонайменше 4 тижнів
або
стійке ВН > 1 000 копій РНК ВІЛ в 1 мл при схемах на основі ІП за
умови високого рівня прихильності або контрольованого прийому
АРВ-препаратів протягом щонайменьше 4 тижнів.
Диференційований підхід у трактуванні вірусологічної неефективності при
різних схемах АРТ зумовлений тим, що у схемах з ННІЗТ резистентність до усіх
АРВ-препаратів, у тому числі, до НІЗТ, розвивається значно швидше, ніж у
схемах з ІП.
За умови вірусологічної неефективності, схему АРТ змінюють,
незалежно від клінічного стану та імунологічних показників
У випадках вірусологічної ефективності, навіть за умови відсутності
відновлення імунної системи, схема АРТ не змінюється
7.1. Вибір схеми АРТ другого ряду, якщо в схему
першого ряду входили два НІЗТ та ННІЗТ
7.2. Вибір схеми АРТ другого ряду, якщо в схему
першого ряду входили два НІЗТ та ІП
7.3. Вибір схеми АРТ другого ряду, якщо в
альтернативну схему першого ряду входили три
НІЗТ
7.4. Узагальнені рекомендації щодо вибору схем
другого ряду
Схеми АРТ, що призначаються після невдачі
лікування, повинні бути вибрані на підставі аналізу
історії АРТ і результатів тестування на лікарську
стійкість (1A).
В ідеалі, новий режим повинен включати три нових
активних АРВ-препарати (1В)
АВС + 3ТС замінюють на AZT (TDF) + 3TC або TDF +
FTC.
AZT + 3TC замінюють на AВС (TDF) + 3TC, або TDF +
АВС, або TDF + FTC.
2 НІЗТ + ННІЗТ замінюють на 2 НІЗТ + ІП
2 НІЗТ + ІП замінюють на 2 НІЗТ + ННІЗТ
3 НІЗТ + ННІЗТ або ІП замінюють на НІЗТ + ННІЗТ + ІП
Заміна схема АРТ другого ряду рекомендована тільки у
разі доведеної невдачі лікування.
Рішення про зміну схеми приймається та на підставі:
результатів дослідження ВН;
результатів визначення рівня СD4-лімфоцитів у
динаміці;
аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження.
Дослідження мають проводитись поза фазою
загострення опортуністичної інфекції та принаймні
через 1 місяць після вакцинації.
Метою АРТ у такому разі є підтримка високого числа CD4лімфоцитів, скорочення побічних ефектів і посилення
профілактики опортуністичних інфекцій (1В).
8.1. Резервні схеми АРТ
Додавання до схеми нового препарату (енфувіртіда – T20) або
заміна ним одного з препаратів
Надвисокоактівная АРТ (комбінація з 5 і більше препаратів, що
включає 2 або більше ІП)
Планове чергування препаратів
Планові перерви у лікуванні
Продовження лікування за поточною схемою до тих пір, поки не
з'являться нові препарати
8.2. Можливі варіанти дій
Якщо АРТ припиняють, то продовжують профілактику опортуністичних
інфекцій, симптоматичну терапію і, за необхідності, знеболювання
Проведення тесту на стійкість (генотипування або
фенотипування)
Комбінація двох ІП (за винятком тіпранавіру – TPV,
який не рекомендується поєднувати з іншими ІП
внаслідок складних небажаних взаємодій);
Комбінація посиленого ІП (DRV/r) з інгібітором
інтегрази (ралтегравіром – RAL),
Призначення ННІЗТ нової генерації (етравірин – ETR).
Слід розглянути можливість застосування в схемі АРТ
антагоністів рецептора CCR5 (маравірок – MVC).
Препарат з кодовою назвою МK-1439, що відноситься до нового
покоління НІЗТ, проявив себе з кращого боку на ранніх етапах
клінічних досліджень.
Даний препарат має високу антиретровірусної активністю і добре
переноситься пацієнтами.
Розпочато IIb фазу клінічних випробувань
Препарат - ценікрівірок (cenicriviroc), що інгібує обидва рецептора
CCR5 і CCR2 - поряд з пригніченням вірусної реплікації так само
демонструє протизапальний ефект.
Проводиться IIb фаза клінічних випробувань: є результати 24 тижнів
лікування і попередні результати 48 тижнів лікування.
9.1. Порядок клінічного та лабораторного
обстеженні дітей, які отримують АРТ
9.2. Відновлення рівня CD4-лімфоцитів
9.3. Запальний синдром відновлення імунітету
9.4. Дослідження лікарської резистентності
9.5. Загальні питання переривання АРТ
9.6. Токсичність АРВ-препаратів
9.6.1. Окремі види побічних реакцій у дітей
9.6.2. Моніторинг та тактика ведення при побічних
реакціях
Вимірювання рівня CD4-лімфоцитів бажано
проводити кожні 3 місяці після початку АРТ до
стабілізації показників і далі кожні 6 місяців.
Більш часте вимірювання CD4-лімфоцитів показано
при виникненні нових або рецидивах старих
захворювань і станів, властивих даній стадії ВІЛінфекції, а також при затримці зростання або
психомоторного розвитку.
ВН повинна вимірюватися регулярно, раз на 6
місяців, щоб підтвердити ефективність терапії.
Найчастіша опортуністична інфекція, що активується при ЗСВІ у
дітей – це туберкульоз, але у тих, хто отримує лікування з приводу
ПЦП або криптоспоридіозу, а також у дітей з інфекціями,
викликаними вірусом простого герпесу (ВПГ), грибами,
найпростішими та іншими збудниками опортуністичних інфекцій,
може розвинутися ЗСВІ
Поява ознак ЗСВІ вимагає, і лікування опортуністичної інфекції, і
застосування НПЗП
При підозрі на ЗСВІ часто буває тяжко виключити інші гострі
інфекційні захворювання, тому одночасно з лікуванням ЗСВІ
починають емпіричну антимікробну терапію.
ЗСВІ іноді прогресує і вимагає проведення короткого курсу
лікування глюкокортикостероїдами, а зрідка – навіть тимчасового
припинення АРТ. Після поліпшення стану слід відновити АРТ за
тією ж схемою.
ЗСВІ не є ознакою неефективності АРТ та не є показанням до зміни
схеми АРТ
Тяжкість стану
Тяжкі реакції, що
загрожують життю
Тяжкі реакції
Реакції середньої
тяжкості
Легкі реакції
Тактика ведення
Негайно скасувати прийом всіх АРВ-препаратів. Призначити
симптоматичну і підтримуючу терапію. Після стабілізації стану пацієнта
знову почати АРТ, але переглянути схему АРТ, Препарат, що викликав
побічну реакцію, виключається із схеми АРТ.
Замінити препарат, що викликав побічний ефект. АРТ не переривати.
Бажано продовжувати АРТ за тією ж схемою якомога довше.
Призначити симптоматичну терапію. Якщо стан пацієнта на тлі
симптоматичної терапії не покращується, можна замінити один
препарат. Ще раз роз'ясніть батькам (опікунам) важливість
прихильності до АРТ, незважаючи на побічну реакцію.
Заспокоїти дитину і батьків, пояснивши їм, що побічна реакція хоч і
неприємна, але не вимагає заміни терапії. Забезпечити консультативну
допомогу та підтримку для пом'якшення ситуації. Ще раз роз'яснити
важливість прихильності до АРТ, незважаючи на побічну реакцію.
Паліативна допомога – активна загальна допомога хворому у
тій стадії хвороби, коли відомі засоби лікування не
призводять до ефективного результату, або методи лікування
хвороби не розроблені, чи не є доступними.
Це – система догляду та допомоги хворому, метою якої є
полегшення його соматичного та психічного стану, а також
підтримки соціального та духовного потенціалу,
забезпечення якості життя.
10.1. Основні принципи паліативної допомоги у дітей
10.2. Оцінка та контроль болю
10.3. Забезпечення харчування та симптоматична терапія як
компоненти паліативної терапії
10.4. Психологічні аспекти паліативної терапії
Додаток 1. Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції у дітей (ВООЗ)
Додаток 2. Класифікація ВІЛ-асоційованого імунодефіциту
(ВООЗ)
Додаток 3. Ризик прогресування ВІЛ-інфекції до стадії СНІДу та
ризик смерті у дітей в найближчі 12 місяців залежно від кількості
CD4-лімфоцитів
Додаток 4. Класифікація антиретровірусних препаратів
Додаток 5. Характеристика антиретровірусних препаратів
Додаток 6. Клінічні прояви токсичної дії антиретровірусних
препаратів, діагностика і тактика ведення пацієнтів
Додаток 7. Номограма для визначення площі поверхні тіла
Додаток 8. Номограми центильного типу для моніторингового
спостереження фізичного розвитку дитини
Додаток 9. Оцінка статевого розвитку дітей за Таннером
Додаток 10. Оцінка психомоторного розвитку дитини раннього
віку
Додаток 11. Оцінка адаптивної поведінки дитини за шкалою
Vineland
Дякую за увагу!