Una neonata con ipertrofia clitoridea Casi clinici: 12 dicembre 2012 Tutor

Prof.ssa M. Salerno

AIF

Dott.ssa M. Cerbone

Giorgia

 Nata pretermine (32 ws e 4/7)  AGA (1450 gr, 10-25° ct)  TC d’emergenza per decelerazione al tracciato cardiotocografico  Anamnesi gravidica non contributiva Trasferimento in Terapia Intensiva Neonatale per:  prematurità  basso peso 

genitali ambigui

FEMMINA VIRILIZZATA?

Genitali ambigui

MASCHIO IPOVIRILIZZATO?

IPERTROFIA CLITORIDEA/PENE IPOPLASTICO Valutazione chirurgica:



+ Valutazione endocrinologica:

 Clitoride ipertrofico lungo 1.2 cm  ciascun lato

Lunghezza > 1 cm

riportabile a pene ipoplastico o clitoride ipertrofico

(metro rigido)

  Grandi labbra lievemente scrotalizzate

Pretermine: 34 ws: L < 2 cm

palpabili

30 ws: L < 1.5 cm 26 ws: L < 1 cm

Quali indagini in prima battuta nel neonato con genitali ambigui?

    

Cariotipo standard FISH SRY Ecografia addominale e pelvica Elettroliti sierici Indagini ormonali basali *

    

Test da stimolo con ACTH/LHRH/hCG Analisi degli steroidi urinari Risonanza magnetica/Cistouretrografia/genitografia Indagini molecolari Chirurgia (biopsia)

Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child

Quali indagini ormonali basali nel neonato con genitali ambigui?

Quali?:

17 idrossiprogesterone (17-OH-P), Testosterone, Ormone antimulleriano (AMH), Cortisolo, Androstenedione, LH, FSH

PRESENZA/ASSENZA GONADI PALPABILI + 17-OHP + AMH

Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child

Quando effettuarli?

Variazioni fisiologiche ormoni

• • •

Quando?:

variazioni fisiologiche degli ormoni prime 72 ore di vita “minipuberty” (15-60 gg)

Fattori confondenti

nell’interpretazione delle indagini ormonali: età gestazionale , influenza ormoni materni, tecnica di dosaggio

TESTOSTERONE 17-OHP CORTISOLO

Risultati Giorgia



Cariotipo standard:

 46, XX

FISH SRY:

negativa 

Elettroliti sierici:

nella norma (anche in 2-3° settimana) 

Ecografia addominale e pelvica:

Utero mediano, anteroversoflesso, DL 28 mm, con endometrio visibile. Presenza di alcune formazioni asoniche, a contorni netti, la più voluminosa a sinistra misura 15 mm da riferire a cisti follicolare

Quale orientamento diagnostico?

FEMMINA VIRILIZZATA MASCHIO IPOVIRILIZZATO

   Cariotipo standard: femminile normale FISH per SRY: negativa Clinica + Ecografia addominale e pelvica: assenza di masse da riferire a testicoli e presenza di utero ed annessi

Risultati Giorgia

ORMONI (3 ° giornata) RISULTATI V.N. per E.G. ed Età V.N.

17-OH-P ng/ml TESTOSTERONE ng/dl 32.48

737 23.64-37.29

5-22 0.5-2.1

20-120 ANDROSTENEDIONE ng/ml DHEA-S µg/dl 9.27

678 ACTH pg/ml 11 0.5-4.0

122-710 6-48 1-4.5

35-430 10-130

Cause di 46, XX DSD

a) Disordini dello sviluppo gonadico

•

46 XX DSD ovotestis e 46 XX DSD testicolare (46 XX maschi) b) Eccesso di androgeni

•

Deficit di 21 idrossilasi

• • •

Deficit di 11 idrossilasi Deficit di 3β-idrossisteroidodeidrogenasi (3BHSD) Deficit di p450 reduttasi (POR)

• •

Resistenza familiare ai glucocorticoidi Deficit di aromatasi

•

Eccesso di androgeni materni c) Disordini dello sviluppo mülleriano

Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child

Giorgia ad 1 mese

   Clinica: riduzione della virilizzazione dei genitali esterni Eco: aumento delle dimensioni uterine e delle cisti ovariche Ormoni: riduzione dei livelli degli androgeni

DATA 05/06 11/06 18/06 06/07 17-OH-P ng/ml TESTOSTERONE ng/dl ANDROSTENEDIONE ng/ml 32.48

737 9.27

30.4

178 >10 DHEA-S µg/dl ACTH pg/ml CORTISOLO ng/ml LH mu/ml FSH mu/ml Estradiolo ALFA-FP BETA-HCG 678 11 204 438 62 <10 10.8

44 2.35

105 52 Cisti 14 37 258 mm) < 0.1

Note 2 59 <1 1811 3 gg 28 15 30 gg 32 Dx: 34x30 Sx: 42x30 25 Endometrio visibile Endometrio visibile

Rivalutazione del caso

ANAMNESI NEGATIVA: Consanguineità Precedenti casi Virilizzazione materna LABORATORIO: Aumento T ed Androstenedione Cariotipo normale IPERTROFIA CLITORIDEA + GRANDI LABBRA SCROTALIZZATE IMAGING: Cisti ovariche Utero aumentato Endometrio visibile

Ipotesi diagnostiche

Virilizzazione da secrezione di androgeni da cisti ovariche?

Iperandrogenismo materno?

Iperandrogenismo neonatale idiopatico transitorio?

Cisti ovariche neonatali

Epidemiologia:

 30% delle neonate alla nascita presenta cisti ovariche  Il 50% regredisce spontaneamente entro il 6° mese di vita  Incidenza delle cisti ovariche “patologiche”: 1/2500

Eziologia:

Estrogeni materni, HCG placentare e gonadotropine fetali

Un po’ di definizioni:

 Cisti “patologica”: > 2 cm di diametro  Cisti piccole: 2-4 cm/Cisti grandi: > 4 cm  Cisti semplici: follicolari (funzionali)/Cisti complesse: con pareti spesse, settate

Akin MA 2010 J Clin Res Ped Endo; Brandt ML 2005 Semin Pediatr Surg

Iter diagnostico

Esame clinico Esami ormonali

Irritabilità, vomito, febbre, distensione addominale, tachicardia, peritonite FSH, LH, estradiolo, Progesterone, testosterone

Markers tumorali

Beta-hCG, LDH ,AlphaFP, Ca125

Imaging

DIAGNOSI PRENATALE:



possibile alla fine del 2° trimestre



parto eutocico Ecografia, RMN, TAC DIAGNOSI POSTNATALE:



monitoraggio clinico ed ecografico



intervento chirurgico

Gestione

Cisti semplici < 4 cm asintomatiche:

follow-up ecografico

Cisti complesse o sintomatiche:

intervento chirurgico minimamente invasivo

Cisti > 4 cm (anche fetali):

Eventuale aspirazione eco-guidata per prevenire il rischio di complicanze (emorragia intracistica, torsione, self amputation, ipoplasia polmonare fetale)

Akin MA 2010 J Clin Res Ped Endo

Follow-up ecografico Giorgia

Utero (DL,mm) Ovaie (mm) Cisti (diametro max, mm) 15 3 gg 28 30 gg 37 gg 2 mesi 32 Dx: 34x30 Sx: 42x30 25 30 Dx: 25x16 Sx: 45x31 26 30 Dx: 29x23 Sx: 44x34 16

TAKE HOME MESSAGES

 In neonate con segni di virilizzazione in cui sia stata esclusa un’origine surrenalica (emergenza medica!) pensare ad un eccesso di androgeni da altra origine (ovarica o materna)  Distinguere tra cisti ovariche neonatali “fisiologiche” che tendono a regredire spontaneamente e “patologiche” che richiedono un follow-up ecografico/chirurgico  Difficoltà nell’interpretazione delle indagini ormonali in età neonatale (lasciarsi guidare dalla clinica)  Conoscere le variazioni fisiologiche degli ormoni in base all’età gestazionale ed all’epoca di vita