Transcript Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
Jan Novotný Fakulta sportovních studií MU 2014
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení Cíl přednášky: Upozornit na problém a navrhnout jeho řešení.
• •
Vytrvalostní pohybová aktivita
prevence nebo léčba kardiovaskulární nemoci, metabolického syndromu, sport. trénink či soutěž + statiny jako prevence KV onemocnění, metab.sy.
ZÁTĚŽ ?
JINÉ FAKTORY ?
STAV ORGANIZMU ?
PREVENCE ?
STATINY ?
RABDOMYOLÝZA a HYPONATRÉMIE
DIAGNOSTIKA ?
OPATŘENÍ ?
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení Rabdomyolýza = rozpad buněk kosterních svalů Akutní nefropatie = bezprostřední poškození a selhávání ledvin 0 1% ultramaratonců má při závodě selhání ledvin (→smrt).
1 2 3
POŠKOZENÍ KOSTERNÍCH SVALŮ
American College of Cardiology & American Heart Association & Lung a Blood Institute Clinical Advisory (Pasternak, 2002) Myopatie Myalgie jakékoliv poškození svalů svalová bolest nebo křeč s CK < horní hranice normy Myositis
Rabdomyolýza
svalové symptomy se zvýšenou CK < 10x horní hranice normy svalové symptomy se zvýšenou CK > 10x horní hranice normy Norma CK: od 0,2 do 3-4 μkat/l v séru; do 200 U•l -1 (u mužů a starších spíše vyšší než u mladších a žen)
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení VYTRVALOSTNÍ POHYBOVÁ AKTIVITA POŠKOZUJE SVALOVÉ BUŇKY Overgaard et al.(2004). Známky myolýzy
po běhu
– běh 10 km – běh 20 km LD, CK ..
u 24 mladých zdravých mužů a žen: enzymů svalových buněk (LD, CK) v mezibuněčném prostoru Ellis et al.(2009). Rabdomyolýza
po 153 km běhu
u 4 běžců.
Bruso et al.(2010). Rabdomyolýza s hyponatrémií
po 26 h běhu
u 5 ze 400 běžců.
Parmar et al.(2012). Rabdomyolýza
po 30 min spinningu
u muže a ženy.
Cooper et al.(2002): 20 min běh s kopce (75%VO 2 max) oxidační stres (↑glutathion).
HYPONATRÉMIE
EAH – exercise-associated hyponatremia Na + < 135 mmol•l -1 VÝSKYT HYPONATRÉMIE (Knechtle B., 2013) Plavání 26 km
♂
8%,
♀
36% Kolo 109-720 km Běh 100 km silnice 161 km hory 0-0,5% 0-4,8% 30-51% Dlouhý triatlon 2-28% u českých ultramaratonců po 24 hodinovém závodě
5,7%
(Chlíbková et al., 2014) • u běžců: 8,3% • u bikerů: 3,7% „otrava vodou“ otoky (obličej)
ETIOPATOGENEZE A NÁSLEDKY RABDOMYOLÝZY A HYPONATREMIE
VYČERPÁVAJÍCÍ VYTRVALOSTNÍ VÝKON + VEDRO → POCENÍ → DEHYDRATACE + VLHKO
↑intenzita (kratší) ↓pití HYPERTERMIE ↓ intenzita (delší) O 2 stres ACIDOSA ACIDURIE HYPOHYDRATACE HYPOVOLÉMIE
RHABDOMYOLYSIS→MYOSITIS→MYOPATHIA
↓sval.gykogenu
antiflogistika, alkohol,
statiny
, zranění, infekce
↑ objem hypotonického nápoje HYPERHYDRATACE
ADH → ↓GF
V krvi↑
CK, LDH, ALT, AST, K + , PO 4 3 , Mglb, Urea
V moči↑
Mglb, Urea, KM
RETENCE TEKUTIN
0-53%běžců: ↓Na
+ OTOKY
NEFROPATIE (TUBULY) → AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN KOAGULOPATIE SMRT CHRONICKÁ NEFROPATIE
PLÍCE
dušnost
MOZEK
poruchy funkcí, bezvědomí
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení LÉČBA RABDOMYOLÝZY VYTRVALCŮ (Milne, 2012) • dosažení a udržení dobré hydratace a • • mineralizace, odstranění hypertermie podpora činnosti ledvin Podávání větvených AMK (izoleucin, leucin, valin) →↓ ukazatelů myolýzy (CK a LDH). (Greer et al., 2007)
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení DIAGNOSTIKA A LÉČBA HYPONATRÉMIE VYTRVALCŮ (EAH) (Bennet BL et al., 2013)
Příznaky s podezřením na EAH
alterace duševních funkcí, bezvědomí, záchvat křečí, těžká dušnost ANO Možnost měření elektrolytů v krvi NE [Na+]<135mmol/l
i.v.bolus 100 ml 3% fyz.roz.
(opakovat každých 10 minut do 3 dávek nebo do ústupu neurologických symptomů) [Na+]>135mmol/l
Další diferenciální diagnostika
(přehřátí, hypernatrémie, hypoglykémie, výšková nemoc) Zajistit žílu
Orálně hypertonický roztok
(vyvarovat se hypotonických tekutin)
Kyslík TRANSPORT DO ZDRAVOTNÍHO ZAŘÍZENÍ
Myopatie sportovců užívajících statiny
Z případových a epidemiologických studií:
Thompson et al.(1997), Parker et al.(2012) • Sport + statiny → ↑CK po zátěži, • ↑ riziko poškození svalů sportem.
Sinzinger, O´Grady (2004) • • • Z 22 sportovců (věk 13-35 let) různých disciplín s famil. hypercholesterolémií 19 má svalové potíže - svalová bolest, křeče, slabost, 16 (73%) netoleruje žádné statiny, 2 tolerují simvastatin, 3 lovastatin, 3 pravastatin, 4 fluvastatin, 5 atorvastatin.
Myopatie sportovců užívajících statiny
RABDOMYOLÝZA PŘI BĚŽECKÉM MARATONU SE STATINY (Parker et al., 2012) Statiny + maraton → ↑CK Statiny + maraton ↑rychlost → ↑CK
Myopatie sportovců užívajících statiny
Muži (atorvastatin 10 a 80 mg) + 3x15 minut chůze s kopce na běhátku se sklonem -15%, rychlostí na 65% tabulkové HRmax (Kearns et al., 2008) Myokardiální izoenzym Pocit svalové slabosti/bolesti při polodřepu na škále 0-100 mm
Myopatie sportovců užívajících statiny Chemická struktura lovastatinu ( http://www.wikiskripta.eu/index.php/Statiny ).
ETIOPATOGENEZE POŠKOZENÍ SVALŮ STATINY (DiStasi et al., 2010; Sathasivam, 2012) Vysvětlivky CoA - koenzym A, HMG CoA – 3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A.
cGeranylgeranyl Pyrofosfát Dolichol Glukoproteiny Acetyl CoA HMG CoA
Mevalonát
Farnesyl pyrofosfát
Cholesterol
Membrány Žlučové kyseliny Steroidní hormony Vitamin D
Statiny HMG CoA reduktáza
Prenylace proteinů tGeranylgeranyl Pyrofosfát
Ubiquinon (CoQ10)
Respirační řetězec Membrány Antioxidanty
Myopatie sportovců užívajících statiny
POTENCIÁLNÍ ETIOPATOGENEZE STATINOVÉ RABDOMYOLÝZY PŘI CVIČENÍ (Meador a Kimberly, 2010).
Statiny Cvičení ↓membránové stablity dysfunkce mitochondrií ↑UPP aktivita ↑ tok energie Deplece glykogenu Deplece terpenoidů Myopatie
Vysvětlení U cvičících uživatelů statinů se objevuje z výšená ubiquitin–proteázové aktivita poškození mitochondrií. (UPP) a větší Cvičení zvyšuje tok energie, jenž má výraznější dopad na poškozené mitochondrie. Cvičení také aktivuje cestu mitogen-aktivované protein-kinázy (MAPK), což může vést ke glykogenové depleci. Terpenoidy jsou i dolichol (účastník syntézy glykoproteinů) a ubiquinon (koenzym Q10, článek respiračního řetězce v mitochondriích).
MAPK signalizace
Myopatie sportovců užívajících statiny
DIAGNOSTICKÝ POSTUP PŘI STATINOVÉ MYOPATII (Sathasivam,2012) Vysvětlivky CK – kreatinkináza, TSH – tyreostimulační hormon (hypercholesterolémie z hypotyreózy?) CK < 10-tinásobek horní hranice normy
Myositis
Pacient léčený statiny se svalovými symptomy Anamnéza a klinické vyšetření Měření CK, TSH, vitamin D CK v normě
Myalgia
CK > 10-tinásobek horní hranice normy Kontrola renálních funkcí a myoglobinu v moči
Rabdomyolýza
Jsou svalové potíže snesitelné?
Ano Ne Nevysazovat statiny Klinický a CK monitoring Když symptomy ustupují a CK se normalizuje, vyhodnotit přínos / poškození statinovou léčbou Zvážit změnu statinů nebo nestatinové ovlivnění lipidů Vysadit statiny Při přetrvávání svalových potíží nebo vyšší CK zvážit EMG a svalovou biopsii
Myopatie sportovců užívajících statiny
PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTOVCŮ (UŽÍVAJÍCÍCH STATINY) OMEZENÍ ZÁTĚŽE − vyčerpávající kontinuální dlouhodobé výkony ve vedru, − vyčerpávající excentrické cvičení (běh s kopce).
o Neřídit se pravidlem „žádná bolest = žádný trénink“.
VHODNÁ ZÁTĚŽ − „Lehké“ až „poněkud namáhavé“ vytrvalostní cvičení s přestávkami na regeneraci každou hodinu (chůze a běh, jízda na kole, běh na lyžích, plavání, ..). − V případě kontinuální zátěže je bezpečnější její trvání asi do 1-2 h (při ↓ intenzitě ↑trvání a při ↑ intenzitě ↓ trvání).
Myopatie sportovců užívajících statiny
PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTOVCŮ (UŽÍVAJÍCÍCH STATINY) respektovat a případně omezit vliv spouštěcích a zhoršujících faktorů: DLOUHODOBĚJŠÍ STAV o vyšší věk, nízká hmotnost, o dřívější myopatie, o celková infekce, o hypotyreóza, zhoršené jaterní a ledvinné funkce, o nedostatku vitamínu D.
o o o o STAV PŘED STARTEM A PŘI VÝKONU o alkohol, analgetika, antiflogistika, jiné drogy. o vyčerpání zdrojů energie, o poruchy metabolizmu minerálů (především K a Na), přehřátí, podchlazení, pobodání hmyzem, poruchy dýchání a oběhu, zranění.
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTOVCŮ (UŽÍVAJÍCÍCH STATINY) V PRŮBĚHU VÝKONU o Nedopustit hyper nebo hypohydrataci – pít při žízni (skutečné potřebě) a přísun minerálů.
o Zátěž by měla být ukončena při objevení se symptomů myopatie a hyponatrémie – při těžké svalové slabosti a bolesti hlavy, při křečích svalů, při otocích, při tmavé moči (myoglobinurie), při zmatenosti a zvracení.
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení ZÁVĚRY
1. Intenzivní (vytrvalostní) cvičení (+ statiny)
→ myopatie (rabdomyolýza)
+ hyperhydratace
→ hyponatrémie → selhání ledvin → otok mozku a plic.
2. Doporučuji sportovcům a jejich lékařům • zvážit přínos a případné negativní důsledky užívání statinů a jejich dávkování. • Statiny by měly být nasazeny jen ve skutečně odůvodněných případech zvýšeného rizika vzniku aterosklerózy a ischemické choroby srdeční. 3. Doporučuji sportovcům a jejich trenérům rozumně • podle stavu sportovce volit druh a objem sportovní zátěže, • vnímat a respektovat odezvu těla na zátěž a případně ji omezit, • vždy dostatečně podporovat regeneraci sil (odpočinek, voda a minerály, energie ..).
4. Sportovní trenéři a cvičitelé by si měli být vědomi své zodpovědnosti za zdravotní stav svěřenců, který je důsledkem plnění jejich pokynů.
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení Fauja Singh: „pořád se smát a běhat.“
Děkuji Vám za pozornost.
www.fsps.muni.cz/~novotny