Transcript Il Razionale dell’Utilizzo della Plasmaferesi Selettiva

Il Razionale dell’Utilizzo della
Plasmaferesi Selettiva
nell’Ipoacusia Improvvisa
Dott. Gianpaolo Russi, Dott. Nicola Romano
U.O. di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia
(Dir. Dott. Paolo Rivasi)
Az. Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova di Reggio Emilia
Le evidenze scientifiche
Serie di casi:
Recupero dell’udito in 6 pz su
7 trattati con LDL-Aferesi
Suckfull M.
Heparin-induced Extracorporeal Low Density
Lipoprotein Precipitation Apheresis: A New
Therapeutic Concept in the Treatment of the Sudden
hearing Loss.
Therapeutics Apheresis 5(5):377-383 2001
Studio Randomizzato Pilota:
20 Pazienti trattati entro 5 giorni dall’insorgenza
della sintomatologia con 1 seduta di LDL-Aferesi
(sistema HELP) presentavano un recupero migliore
dell’udito rispetto a 10 pazienti trattati con
prednisolone e destrani per 10 giorni
Studio prospettico randomizzato 2:1
Pure-tone thresholds:
miglioramento nel
gruppo trattato con
LDL-Aferesi dopo 48
ore (p<0,034), e dopo
6 settimane
Percezione vocale:
Significativo
miglioramento nel
sottogruppo che
presentava
fibrinogeno > 295
mg/dl (8,68
mml/L) (p=0,005)
With fibrinogen apheresis, it
is possible to improve plasma
viscosity and whole blood
viscosity.
The RheoSorb Fibrinogen
Adsorber specifically lowers
fibrinogen concentrations to
values below 100 mg/dL.
Complete hearing recovery
in 16 out of 20 patients
(80%) and partial recovery
in the remaining 4 patients
(20%) indicates that a
marked improvement in
hemorheology exerts a
positive influence on the
course of sudden hearing
loss.
Moreover, our approach is
characterized by excellent
tolerability of the procedure.
Il Razionale
Perdita improvvisa dell’Udito
(Sudden Sensorineural Hearing Loss)
Le alterazioni vascolari del microcircolo sono tra le
probabili cause della SSHL
È spesso presente aumento di fibrinogeno, LDL-C con
alterazione della viscosità plasmatica e dell’aggregazione
eritrocitaria.
Influence of Rheopheresis on
vascular parameters
The diameter of the brachial
artery was 4.53 ± 0.69 mm at
baseline, with a slight but nonsignificant decrease to 4.36 ± 0.66
mm after Rheopheresis.
The absolute diameter after
forearm ischemia was 4.68 ± 0.72
mm at baseline and 4.62 ± 0.70 mm
after treatment.
Both mean velocity at baseline and
postischemic velocity were not
significantly different before and
after Rheopheresis.
Flow associated vasodilation was
disturbed (FMD < 5%) in five
from six individuals before
treatment. After Rheopheresis
mean FMD improved significantly
from 3.9 ± 3.6% to 7.2 ± 2.4%
(P = 0.05).
In conclusion, there is a partial overlap between classical
coronary risk factors and risk factors for SHL.
Hypercholesterolemia and hypoalphalipoproteinemia (low HDL
cholesterol levels) are apparently no major risk factors for
SHL, whereas the GPIa C807T polymorphism, elevated
fibrinogen levels, and smoking are associated with an
increased risk for SHL.
Altogether these findings suggest a vascular involvement in the
pathogenesis of SHL and may have important implications for the
development of therapeutic and preventive strategies.
LDL-Aferesi: Effetti “Pleiotropici”
• Modificazione di dimensioni e densità (J Lipid Res 41:727,
2000) e dell’ossidabilità delle LDL (Atherosclerosis 126:
305, 1996).
• Aumento della vasodilatazione endotelio-dipendente
(Circulation 95: 76, 1997).
• Riduzione della viscosità e dell’aggregabilità eritrocitaria
(Ther Apher 5:372, 2001).
• Riduzione delle molecole di adesione (VCAM, ICAM) (J Clin
Apher 17: 38, 2002).
• Riduzione della PCR e dei fattori proinfiammatori
(Atherosclerosis 158:495, 2001).
• Riduzione del tissue factor e dei fattori procoagulativi
(Atherosclerosis 175:145, 2004).
Effects of a single LDL apheresis
on vascular homeostasis
Lipid metabolism
Coagulation
Total cholesterol –52%
Fibrinogen –56%
Plasma viscosity
–14%
–56%
Thrombin –55%
Erythrocyte aggregability
–60%
Factor V -57%
Thrombocyte aggregability
–66%
Factor VII -35%
Peripheral muscle oxygenation +43%
LDL cholesterol
VLDL cholesterol –52%
Hemorheology
Lp(a)
–52%
vWF
–56%
Coronary flow reserve
+14%
Triglycerides
–50%
AT III
–25%
Cerebral CO2 reactivity
+14%
Modified from B. R. Jaeger, Therapeutic Apheresis 2001.
HELP-aferesi
Effetti diretti ed indiretti sull’ endotelio e sulla
microcircolazione
• Riduzione di:
C-LDL (62%), oxLDL (47%), Lp(a) (56%), fattore
Willebrand (57%), fibrinogeno (58%), PCR (65%)
• Rimozione di molecole di adesione:
ICAM (15.5%), VCAM (29.1%), P-selectin
(26.0%), E-selectin (24.0%)
• Riduzione della viscosità plasmatica: 19%
• Riduzione dell’aggregazione eritrocitaria: 60%
1. BR Jaeger et al. Ther Apher Dial, 2003; 7(4): 391-396
2. KP Mellwig et al. Ther Apher Dial, 2003; 7(3): 365-369
Emoreologia ed endotelio
MONOCITI
ADESIONE
E-selectina VCAM-1
INTIMA
ICAM-1
Endotelio attivato
DIAPEDESI
Matrice extracellulare
Endothelial cells have both metabolic and synthetic
functions
Galley, H. F. et al. Br. J. Anaesth. 2004 93:105-113; doi:10.1093/bja/aeh163
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One of the first signs of an endothelial
dysfunction is increased expression of the
molecules mediating adhesion of the
leukocytes to the endothelial cells and
triggering the atherogenic process.
In particular, E-Selectin together with
P-Selectin favor delayed leukocyte
circulation and rolling on the endothelial
surface.
As activated endothelial cells increase the
expression of ICAM-1 and VCAM-1, the
monocytes remain strongly adherent to
the activated endothelial cells, inducing
an altered hemorheology status.
Effetto dell’H.E.L.P.-aferesi
sulla PCR a breve e lungo termine
•Incrementi di markers infiammatori come la PCR
sono stati associati ad un aumento del rischio
cardiovascolare.
•Presso il Lipid Center di Kansas City sono stati
trattati con H.E.L.P.-aferesi 4 pazienti
ipercolesterolemici con CHD documentata ed
elevati valori di PCR (follow-up 6 mesi).
Parametri (mg/dL)
pre
post
Var.%
Var.% a 6 mesi
LDL-C
275
99
-64
-9
Fibrinogeno
332
116.2
-65
-25
PCR
9
3.24
-64
-49
PM Moriarty et al. Atherosclerosis, 2001; 158: 495-498
Quale razionale per la plasmaferesi selettiva?
LDL-C
Ripristina l’autoregolazione
e le capacita vasomotorie
del microcircolo
influenzando la sintesi di
NO endoteliale
Lp(a)
 Fibrinogeno
Molecole Adesione
Diminuisce la viscosità
plasmatica e l’aggregazione
eritrocitaria migliorando
l’emorelogia e abbassando il
rischio tromboembolico
Evita l’attivazione
endoteliale con
alterazione
dell’emoreologia
abbassa il rischio
tromboembolico
Microcircolo
 Funzione Endoteliale
 Emoreologia
H. Bosch: Trittico delle delizie, 1503