Transcript Lysbilde 1 - Legeforeningen.no

Veilder for hepatitt C
behandling
Olav Dalgard
Infeksjonsmedisinsk avdeling
Ahus
1
Veilder for hepatitt C
behandling
Olav Dalgard
Infeksjonsmedisinsk avdeling
Ahus
2
Interessekonflikter
Rådgiver for:
Abbvie, Gilead, MSD, Medivir
Forskningsstøtte fra Gilead og
Merck
3
3
Oppdragsgiver
• Den norske Legeforening
– Norsk Forening for
Infeksjonsmedisin (NFIM),
– Norsk Forening for Medisinsk
Mikrobiologi (NFMM)
– Norsk Gastroenterologisk
Forening (NGF)
Medlemmer
• NFIM
– Olav Dalgard, Oslo
– Arild Mæland, Oslo
– Alexander Leiva, Bergen
• NFMM
– Sussanne Dudman Gjeruldsen,
Oslo
• NGF
– Kristian Bjøro
– Zbigniew Konopski, Oslo
– Lars Karlsen, Stavanger
– Per Sandvei, Sarpsborg
– Magnhild Gangsøy Kristiansen,
Bodø
4
Hva er målet med hepatitt C behandling?
• Målet med HCV-behandling er å hindre utvikling av cirrhose.
• Ikke å forebygge smitte (foreløpig)
5
Hva er indikasjonen for HCV
behandling?
• Alle pasienter med signifikant leverfibrose (Metavir ≥F2 eller
leverelastisitet >7kPa) bør behandles. Pasienter uten signifikant
fibrose bør tilbys behandling hvis de har genotype 2 eller 3 og er
under 40 år.
6
Hvordan kan sykdommens stadium fastslås?
Metavir systemet
Fibrose
Inflamasjonsaktivitet
F0
Ingen
A0
Ingen
F1
Portal
A1
Mild
F2
Septa
A2
Moderat
F3
Brodannende
A3
Betydelig
F4
Cirrhose
Bedossa et al. Hepatology 1996
7
Fibrosering
Stadium 1
Stadium 3
(brodannende
fibrose)
Stadium 2
Stadium 4
(cirrhose)
8
Beslutningsgrenser
Fibrose
Inflamasjonsaktivitet
F0
Ingen
A0
Ingen
F1
Portal
A1
Mild
F2
Septa
A2
Moderat
F3
Brodannende
A3
Betydelig
F4
Cirrhose
9
Leverelastisitet
• Måles med Fibroscan ®
< 7 kPa:
• Lite eller ingen fibrose
>12.5 kPa
• Skrumplever
10
10
Beslutningsgrenser etter leverelastisitet
7 kPa
2,5
kPa
Kan
observeres
9,5 kPa
Indikasjon for
behandling
F2
12,5 kPa
Behandling bør ikke utsettes
F3
75 kPa
F4
11
Hva er standard behandling av HCV
infeksjon ?
• Standard behandling av HCV-infeksjon er ulike
kombinasjoner pegIFN, ribavirin, sofosbuvir og ledipasvir.
Kombinasjon og behandlingslengde er avhengig av alder,
genotype og fibrosestadium
12
Angrepspunkter for HCV medikamenter
NS 5A hemmere
13
13
DAAs (direct acting antivirals)
Effektivitet
Barriere
mot
resistens
Proteasehemmere
+++
+
NS5A hemmere
+++
+
Polymerasehemmere
(nukleosidanalog)
++
+++
Polymerasehemmere (nonnukleosid analog)
++
+
Medikament
14
14
DAAs (direct acting antivirals)
Effektivitet
Barriere
mot
resistens
Medikament
Proteasehemmere
+++
+
Simeprevir
Paritaprevir
NS5A hemmere
+++
+
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Polymerasehemmere
(nukleosid analog)
++
+++
Sofosbuvir
Polymerasehemmere (nonnukleosider)
++
+
Dasabuvir
15
15
Hvordan kan HCV medikamenter kombineres?
1. PegIFN+RBV
– G 2 eller 3
2. PegIFN+NUC+RBV
– Alle genotyper
3. NUC+RBV
– G 2 eller 3
4. NUC+PI
– G1 eller G 4
5. NUC+NS5a
– Alle genotyper
6. NonNuc+PI+NS5a+RBV
–G1
16
16
Behandling genotype 1
Uke 8
Studiepopulasjon
Naive og erfarne med
og uten cirrhose
Naïve uten cirrhose
Naïve med med og uten
cirrhose
Naïve uten cirrhose
uke 12
SVR 12
SOF+ DCV (n=126)
98%
SOF+ SMV (n=187)
95%
SOF/LDV (n=431)
SOF/LDV (n=431)
Paritapevr/r+Ombitasvir+Dasabuvir+/-R (n=726)
94%
99%
96%
96
Sulkowski N Engl J Med 2014, Nafdahl N Engl J Med 2014 and Kowdley N Engl J Med 2014
17
Behandling genotype 1
Uke 8
Studiepopulasjon
Naive og erfarne med
og uten cirrhose
Naïve uten cirrhose
Naïve med med og uten
cirrhose
Naïve uten cirrhose
uke 12
SVR 12 Pris/SVR
(tusen)
SOF+ DCV (n=126)
98%
764
SOF+ SMV (n=187)
95%
777
94%
372
99%
525
SOF/LDV (n=431)
SOF/LDV (n=431)
Paritapevr/r+Ombitasvir+Dasabuvir+/-R (n=726)
96%
96
Sulkowski N Engl J Med 2014, Nafdahl N Engl J Med 2014 and Kowdley N Engl J Med 2014
18
Behandling genotype 3
Uke 12
SOF+ pegIFN+ RBV (n= 24)
SOF+ DCV (n=187)
SOF/LDV+ RBV (n=431)
SOF+ RBV (n=431)
<40 år med RVR
pegIFN+ RBV (n=550)
Uke 24
SVR 12, %
83
87
94
85
93
Zeuzem et N Engl J Med 2014,Nelson et al AASLD 2014, Dalgard et al.Hepatology 2008
19
Behandling genotype 3
Uke 12
SOF+ pegIFN+ RBV (n= 24)
SOF+ DCV (n=187)
SOF/LDV+ RBV (n=431)
SOF+ RBV (n=431)
<40 år med RVR
pegIFN+ RBV (n=550)
Uke 24
SVR 12, % Pris/SVR
(tusen)
83
461
87
817
94
559
85
1072
93
36
Zeuzem et N Engl J Med 2014,Nelson et al AASLD 2014, Dalgard et al.Hepatology 2008
20
Daclatasvir + Sofosbuvir i 12 uker. Genotype 3
(n = 142)
100
97
94
SVR12 (%)
80
69
58
60
40
20
n/N =
0
73/75
11/1
9
39/43
9/1
3
Naive,
Naive, Beh erfarne uten Erfarne
Uten cirrhose Cirrhose
cirrhose
Cirrhose
NelsOn DR AASLD 2014.
21
RVR
Nei
Genotype 2 og yngre enn 40
år
PegIFN + RBV 4 uker
Ja
F2-F4
Nei
Stopp
Ja
SOF+RBV 12u
PegIFN+RBV 12u
22
RVR
Nei
Genotype 2 og yngre enn 40
år
Genotype 3 og
yngre enn 40 år og
ikke cirrhose
PegIFN + RBV 4 uker
F2-F4
Nei
Stopp
Ja
SOF+RBV 12u
Ja
PegIFN+RBV 12u
Nei
Stopp
Ja
SOF/LDV 12u
Nei
PegIFN + RBV 4 uker
Ja
PegIFN+RBV 12u
23
RVR
Nei
Genotype 2 og yngre enn 40
år
Genotype 3 og
yngre enn 40 år og
ikke cirrhose
PegIFN + RBV 4 uker
F2-F4
Nei
Stopp
Ja
SOF+RBV 12u
Ja
PegIFN+RBV 12u
Nei
Stopp
Ja
SOF/LDV 12u
Nei
PegIFN + RBV 4 uker
Ja
PegIFN+RBV 12u
Genotype 3 eldre enn 40 år eller cirrhose
Nei
Ikke behandling
Ja
SOF/LDV 12u
SOF/LDV +RBV 16u ( cirrhose)
24
RVR
Nei
Genotype 2 og yngre enn 40
år
Genotype 3 og
yngre enn 40 år og
ikke cirrhose
PegIFN + RBV 4 uker
F2-F4
Nei
Stopp
Ja
SOF+RBV 12u
Ja
PegIFN+RBV 12u
Nei
Stopp
Ja
SOF/LDV 12u
Nei
PegIFN + RBV 4 uker
Ja
PegIFN+RBV 12u
Genotype 3 eldre enn 40 år eller cirrhose
Nei
Ikke behandling
Ja
SOF/LDV 12u
SOF/LDV +RBV 16u ( cirrhose)
Genotype 2 eldre enn 40 år
Nei
Ikke behandling
Ja
SOF+RBV 12u
25
RVR
Nei
Genotype 2 og yngre enn 40
år
Genotype 3 og
yngre enn 40 år og
ikke cirrhose
PegIFN + RBV 4 uker
F2-F4
Nei
Stopp
Ja
SOF+RBV 12u
Ja
PegIFN+RBV 12u
Nei
Stopp
Ja
SOF/LDV 12u
Nei
PegIFN + RBV 4 uker
Ja
PegIFN+RBV 12u
Genotype 3 eldre enn 40 år eller cirrhose
Nei
Ikke behandling
Ja
SOF/LDV 12u
SOF/LDV +RBV 16u ( cirrhose)
Genotype 2 eldre enn 40 år
Genotype 1, 4, 5 eller 6
uavhengig av alder
Nei
Ikke behandling
Ja
SOF+RBV 12u
Nei
Ja
Ikke behandling
SOF/LDV 8u
SOF/LDV 8u (cirrhose)
26
Konklusjon
• Pasienter med hepatitt C og signifikant leverfibrose (Metavir ≥F2
eller leverelastisitet >7kPa) bør behandles nå.
• Standard behandling av hepatitt C infeksjon er ulike
kombinasjoner pegIFN, ribavirin, sofosbuvir og ledipasvir.
27
ERFARINGER MED
SOFOSBUVIR
AHUS 2014
28
28
Virale hepatitter preger vår infeksjonsmedisinske
poliklinikk. (AHUS 2014)
HCV
DIV
DIV
HCV
HBV
HIV
HBV
HIV
29
29
Karakteristika av pasienter som har fått SOF (n=77)
Mann
55%
Alder (mean)
55 år (24-83)
Cirrhose
50 (65%)
Koinfisert HIV eller HBV
4
Levertransplantert
11
Nyretransplantert
2
Ekstrahepatisk manifestasjoner
4
Genotype 1
26
Genotype 2
6
Genotype 3
37
Genotype 4
4
30
30
SOF regimer (alle genotyper)
Peg+R+
SOF
12 uker
SOF+R
12 uker
SOF+R
24 uker
SOF+SM
V
12 uker
SOF+D
CV
12-24 u
SOF/LD
V
8-16 u
31
31
SOF regimer (alle genotyper)
Peg+R+
SOF
12 uker
Antall som startet
behandling
23
SOF+R
12 uker
SOF+R
24 uker
SOF+SM
V
12 uker
SOF+D
CV
12-24 u
SOF/LD
V
8-16 u
7
20
17
9
1
32
32
SOF regimer (alle genotyper)
Peg+R+
SOF
12 uker
Antall som startet
behandling
SVR
4
SOF+R
12 uker
SOF+R
24 uker
SOF+SM
V
12 uker
SOF+D
CV
12-24 u
SOF/LD
V
8-16 u
23
7
20
17
9
1
20/21
95%
5/6
83%
10/13
77%
14/16
87%
1/2
0
33
33
SOF regimer (alle genotyper)
Peg+R+
SOF
12 uker
Antall som startet
behandling
SVR
4
SOF+R
12 uker
SOF+R
24 uker
SOF+SM
V
12 uker
SOF+D
CV
12-24 u
SOF/LD
V
8-16 u
23
7
20
17
9
1
20/21
95%
5/6
83%
10/13
77%
14/16
87%
1/2
0
SVR 4
50/58 (86%)
34
34
Behandlinger (genotype 3 (n=47))
Peg+R
12-24
uker
Antall som startet
behandling
SVR
4
Peg+R+
SOF
12 uker
SOF+R
12 uker
SOF+R
24 uker
SOF+D
CV
12-24 u
2
9
15
1
20
7/9
78%
13/14
93%
0/1
10/13
77%
35
35
SOF regimer (genotype 3 (n=47))
Peg+R
12-24
uker
Antall som startet
behandling
SVR
4
Peg+R+
SOF
12 uker
SOF+R
12 uker
SOF+R
24 uker
SOF+D
CV
12-24 u
2
9
15
1
20
7/9
78%
13/14
93%
0/1
10/13
77%
SVR 4
23/28 (82%)
36
36
SOF regimer (Genotype 1) (n=29)
Peg+R+
SOF
12 uker
Antall som startet
behandling
SVR
4
SOF+SM
V
12 uker
SOF+D
CV
12-24 u
SOF/LD
V
8-16 u
6
16
6
1
6/6
13/15
1/2
37
37
SOF regimer (Genotype 1) (n=29)
Peg+R+
SOF
12 uker
Antall som startet
behandling
SVR
4
SOF+SM
V
12 uker
SOF+D
CV
12-24 u
SOF/LD
V
8-16 u
6
16
6
1
6/6
13/15
1/2
SVR 4
20/23 (87%)
38
38
Pasienter med behandlingssvikt på SOF
Kjønn
Alder
Behandling
Geno
Transplantert
Child
Pugh
Mann
53 år
SOF+R
3
C
Mann
59 år
SOF+R
3
Kvinne
57 år
SOF+R
3
B
Mann
54 år
SOF+R
3
C
Mann
48 år
SOF+DCV
1a
Mann
38 år
SOF+P/R
3
Mann
39 år
SOF+SMV
1a
Kvinne
48 år
SOF+SMV
1a
Lever
Lever
A
B
B
Nyrer
A
39
39