Transcript Document
KEBIJAKAN STANDAR AKREDITASI RS (VERSI 2012) DAN CARA PENILAIANNYA dr. Hj. Nina Sekartina, MHA (Surveior, Pembimbing, Konsilor KARS) Semilloka Peran Tehnik Perumasakitan Dalam Memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit di Bidang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Ditjen Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional, 20 Maret 2014 • NAMA:dr.Nina Sekartina ,MHA • PENDIDIKAN: -FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD 1971 -MAGISTER OF HOSPITAL ADMINISTRATION UNIV. OF THE PHILLIPPINES ,MANILA ,1989. -SHORT COURSE HOSPITAL MANAGEMENT AUSTRALIA • RIWAYAT PEKERJAAN DI KARS: 1.Surveior sejak 1995,standar versi 5,12,16 Pelayanan 2.Akreditasi versi 2012 : - Surveior Angkatan Pertama , Maret 2012 - Pembimbing Akreditasi , Desember 2012 - Konsilor ,sejak Mei 2013 Komisi Akreditasi Rumah Sakit Lanjutan, • RIWAYAT PEKERJAAN: 1.DIREKTUR RSUD GUNUNGJATI CIREBON (RS type B Pendidikan), 1996 s/d 2003 . 2. WAKIL DIREKTUR UMUM KEUANGAN RSUP FATMAWATI JAKARTA( RS TYPE B PENDIDIKAN ) , Jan.1990 sd Des . 1995 3. RSUD TANGERANG(RS TYPE C) , 1984 sd 1990. 4. DIREKTUR RS CIBABAT CIMAHI (Type D-C plus ), 1975 sd 1984 5. Plh DIREKTUR CIBABAT CIMAHI (type D),(1972 sd 1975) 6. Dokter Wilayah Bandung Barat,Dinkes.Kab.Bandung,1971 sd 1972 7.Konsultan Manajemen 2 RS Swasta Tangerang Tahun 1989 -1992 Bekasi Tahun 1997-2001 Komisi Akreditasi Rumah Sakit Ministry of Health Decree 417 and 418 Year 2011 Quasi Independe ntREDI History of Hospital Accreditation Under MOH 1995 98-01 2007 2005 2009 16 standards + patient Safety standards 12 dan 16 standards 5 standards Independent Organization 2011 2012 Revision of Version 2007 Hospital Act No 44, year 2009 Notary act Law MOH 428, year 2012 2013 Independent Organization legally bound 2014 Start with Standard Version 2012 (JCI based) Nn STANDARD DEVELOP IMPLEMENTATION 1. 5 SERVICES STANDARD 1995 1996 2. 12 SERVICES STANDARD + CLINICAL INDICATOR 1998 1999 3. 16 SERVICES STANDARD + CLINICAL INDICATOR 2001 2002 4. 16 SERVICES STANDARD + Patient Safety 2004 2005 5. STANDARD VERSION 2007 2006 2007 6. STANDARD VERSION 2012 ( JCI BASED ) 2009 - 2012 2012 7. STANDARD VERSION 2015 PROGRAM DEVELOPMENT 2014 PLANNED 2015 (MID YEAR) Komisi Akreditasi Rumah Sakit STANDAR AKREDITASI RS VERSI 2012 SUMBER ACUAN AKREDITASI VERSI 2012 1. International Principles for Healthcare Standards, A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua 2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011 3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS 4. Standar-standar spesifik lainnya. 7 I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN JCI EDISI IV TH 2011 IV. SASARAN PROGRAM MDG’S 8 Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Bab 2. Bab 3. Bab 4. Bab 5. Bab 6. Bab 7. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Bab 2. Bab 3. Bab 4. Bab 5. Bab 6. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 9 Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I Sasaran II Sasaran III (high-alert) Sasaran lV operasi Sasaran V Sasaran VI : Ketepatan identifikasi pasien : Peningkatan komunikasi yang efektif : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Pengurangan risiko pasien jatuh IV. Sasaran Milenium Development Goals Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB 10 Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 Standar Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV Total : 161 153 6 3 323 Elemen Penilaian 436 569 24 19 1048 11 METODE PENILAIAN DAN TINGKAT KELULUSAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit KARS 1. Pengendalian Infeksi(infection Control) Edukasi pasien (Patient Education) Asesmen Pasien (Patient Assessment Manajerial (Managerial) 2. FUNGSI 3. 4. Dimensi telusur PROSES • • • • Kecepatan (dispatch) Transportasi (transportation) Pelayanan Medis (medical care) Risiko Potensial (potensial risk) 1. KINERJA 2. 3. 4. Ketepatan Waktu (Timelineness) Keselamatan (Safety) Rasa hormat (Respect) Kepantasan (Appropriateness) Metode Telusur terdiri dari: 1. Telusur individual 2. Telusur sistem 1. penggunaan data 2. manajemen obat 3. pencegahan pengendalian infeksi 3. Telusur program spesifik 1. kelanjutan temuan pd telusur 2. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan 3. integrasi laboratorium 4. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan 15 REGULASI : • Kebijakan/SK • Pedoman • SPO • Program ELEMEN PENILAIAN 1. 2. 3. 4. BUKTI IMPLEMENTASI: Wawancara pasien Wawancara staf Observasi Dokumen Pelaksanaan • SKOR = 10 TERCAPAI PENUH • SKOR 5 TERCAPAI SEBAGIAN • SKOR 0 TIDAK TERCAPAI • TIDAK APLIKABEL 16 PEDOMAN PENILAIAN Setiap Elemen Penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor 1. 2. 3. 4. • TERCAPAI PENUH (TP) TERCAPAI SEBAGIAN (TS) TIDAK TERCAPAI (TT) TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian • * Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%) ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0) • Skor “Tercapai Penuh” (TP) NILAI 10 • Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila jawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian. • Dengan ketentuan sbb: – Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari minimal 4 telusur pasien – Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi – Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah sebagai berikut : • Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang • Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang Skor “Tercapai Sebagian” (TS) Nilai 5 • Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak selalu ” atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP. • Dengan ketentuan sebagai berikut : – Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen – Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada – Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh” – kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankan – Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ; – 1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal – 5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan Skor “Tidak Tercapai” (TT) Nilai 0 – Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah “jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP. – Dengan ketentuan sebagai berikut : • Dengan ketentuan sebagai berikut : – Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen – Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada – Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan – Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ; – Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal – Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei lanjutan Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD) • Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan” jika persyaratan dari EP tidak ada di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID) 22 Passing Criteria for Status Accreditation Status Basic (Dasar) Criteria 4 Chapters @ > 80% Other 11 Chapters @ > 20% 8 Chapters @ > Intermediate 80% (Madya) Advance (Utama) Excellence (Paripurna) Other 7 Chapters @ > 20% 12 Chapters @ > 80% Other 3 Chapters @ > 20% All Chapters @ > 80% Chapter 1. Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 2. Hak pasien dan keluarga (HPK) 3. Asesmen Pasien (AP) 4. Pelayanan Pasien (PP) 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 6. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 10. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) 11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 13. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 14. Sasaran Keselamatan Pasien RS 15. Millenium Development Goal’s (MDG’s) 23 100% >80% >60% >20% Remedial : *Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for Chapters that has minimal more than 60 % *Hospital may wave this process, than accreditation status will applied. 24 STANDAR MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) SERTA ELEMEN PENILAIAN (E.P) Komisi Akreditasi Rumah Sakit KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS KEPADA PASIEN KELOMPOK STANDAR PELAYANAN MANAJEMEN RS MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN MFK MDG’S ENAM BIDANG MFK • Keselamatan dan Keamanan • Bahan Berbahaya • Disaster • Kebakaran • Sistem utilitas • Peralatan Medis • Rencana • Pendidikan/Eduka si ke Staf • Pelaksanaan • Respond • Monitor • Perbaikan Kepemimpinan dan perencanaan MFK 1; 2; 3; 3.1 Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2 Bahan berbahaya MFK 5 Kesiapan menghadapi bencana MFK 6; 6.1 Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3 Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2 Sistem utilisasi (Sistem pendukung) MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2 Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3 8 FOKUS AREA MFK TERKAIT DENGAN STANDAR BAB LAIN FOKUS AREA STANDAR MFK KETERKAITAN KEL STANDAR BERFOKUS KEPADA PASIEN KEL STANDAR PELAYANAN MANAJEMEN RS KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN MFK 1; 2; 3; 3.1 KESELAMATAN DAN KEAMANAN MFK 4; 4.1; 4.2 AP.5.1, EP 2, AP.6.2, EP 1. SKP.6, EP 1) BAHAN BERBAHAYA MFK 5 AP5.5, EP 1, AP.6.6, EP 1, AP.5.1 EP 3, AP.5.5, EP 3, AP.6.2, EP 4, AP.6.6, EP 3 , AP.6.2, EP 4, AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; AP.6.6, EP 5, AP.5.5, EP 5; AP.6.6, EP 5, PPI.7.2, EP 1- 2 KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA MFK 6; 6.1 PENGAMANAN KEBAKARAN MFK 6; 6.1 MDG’S Gambaran Umum Manajemen fasilitas fisik, medis, peralatan lainnya & SDM nya secara efektif mengurangi & mengendalikan bahaya & risiko mencegah kecelakaan & cedera memelihara kondisi yang aman Tersedia fasilitas yg aman, fungsional & supportif bagi pasien, keluarganya, staf & pengunjung PERENCANAAN PENDIDIKAN PENGAWASAN MULTI DISIPLIN Pemimpin merencanakan ruang, peralatan & sumber daya yg dibutuhkan mendukung yan klinis yg aman & efektif Staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas bagaimana cara mengurangi risiko & cara utk memantau & melaporkan situasi2 yg berisiko Ada kriteria kinerja utk mengevaluasi sistem penting & mengidentifikasi perbaikan yg diperlukan Gambaran Umum Siklus Manajemen Risiko RENCANA PERBAIKAN MONITO RING EDUKASI PELAKSA NAAN Gambaran Umum Siklus Manajemen Risiko RENCANA • Risiko lingkungan spesifik apa yang telah teridentifikasi oleh rumah sakit ? EDUKASI • Bagaimana RS melakukan edukasi staf tentang peranan dan tanggung jawab terhadap MFK ? PELAKSANAAN RESPON MONITORING PERBAIKAN • Prosedur dan pengawasan (fisik dan manusia) apa yang dilaksanakan oleh rumah sakit untuk memperkecil dampak dari risiko terhadap pasien, pengunjung dan staf ? • Prosedur apa yg dilaks. RS thd sebuah insiden/kegagalan MFK ? • Bgmn, kapan dan kepada siapa masalah, insiden, dan/atau kegagalan MFK dilaporkan di dalam rumah sakit ? • Bgmn kinerja MFK (keg. & komponen fisik) di monitor RS ? • Kegiatan monitor apa yang telah dilakukan dalam waktu 12 bulan terakhir ? • Masalah MFK apa yang sekarang di analisis ? • Tindakan apa telah dilakukan sebagai hasil dari kegiatan monitoring MFK ? REFERENSI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) Referensi: 1. Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087 tahun 2010) 2. KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja 3. KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS 4. KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS 5. PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum 6. Pedoman perencanaan penyiagaan bencana bagi RS 7. KMK 410/2010, perubahan KMK 1041/2008 tentang standar pelayanan diagnostik radiologi di sarana pelayanan kesehatan 8. KMK 008/2009 tentang standar pelayanan kedokteran nuklir di sarana pelayanan kesehatan REFERENSI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) Referensi: 9. KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia 10. Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja, Depkes, 2009 11. KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan kerja dan keselamatan kerja 12. Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kes kerja, Depkes 2009 PERATUTAN PERUNDANGAN TERKAIT DENGAN STANDAR MFK STANDAR PERATURAN /PERUNDANGAN/PEDOMAN MFK 1 MFK 2 -KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan kerja dan keselamatan kerja - Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kes kerja, Depkes 2009 MFK3.1 Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja, Depkes, 2009 MFK.4.2 -PMK NO 2306/MENKES/PER/XI/2011 Tentang persyaratan teknis prasarana instalasi elektrikal rumah sakit -Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kesehatan kerja MFK.5 EP5. Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia Kepemimpinan dan perencanaan MFK 1; 2; 3; 3.1 Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2 Bahan berbahaya MFK 5 Kesiapan menghadapi bencana MFK 6; 6.1 Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3 Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2 Sistem utilisasi (Sistem pendukung) MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2 Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3 STANDAR KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN (MFK 1; 2; 3; 3.1) KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1 • RS mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas Elemen penilaian MFK 1 1. Pimpinan RS & mereka yg bertanggung jawab atas pengel fasilitas mengetahui peraturan perundang-2an & ketentuan lainnya yg berlaku terhadap fasilitas RS. 2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui Ijin2 3. Pimpinan memastikan RS memenuhi kondisi seperti hasil lap. terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat respon thd pem fasilitas Pimpinan RS : • Mengetahui peraturan, perundangan & ketentuan • Menerapkan ketentuan tsb • Memenuhi kondisi sesuai keetntuan • Merespon hasil pemeriksaan Peraturan, perundangan & ketentuan-2 yg terkait dng sarana, prasarana & fasilitas di RS Nama Std P.P Jika Ya yang Nama Peraturan berlaku Perundangan (PP) (Y/T) Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar Apakah isi P.P Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak ) Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) MFK.1 MFK.4.2 MFK.5 MFK.9.2 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY) Nama Instansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/audit setempat (on-site) Tang gal Audi t Sete mPat Apakah ada Rekome ndasi Ya/Tidak Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasi dalam laporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar , Operasi, Laboeratorium) Berapa lama dibutuhkan mencapai standar (contoh, 9 hari, 6 bulan) Tanggal berapa standar dicapai ? Apakah auditor harus kembali untuk vali dasi data Ya/Tidak • Daftar peraturan yang terkait dng persyaratan fasilitas RS peraturan bangunan, perijinan-2, pedoman bangunan RS, dll • Ijin yang masih berlaku ijin RS, Petir, Genset, IPAL, incenerator, Radiologi, Lift, Boiler, dll • Rencana tindak lanjut terhadap hasil pemeriksaan fasilitas KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 2 RS menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf Renc utk mengelola risiko-2 di lingkungan pelayanan pasien & tempat kerja staf RENCANA INDUK ATAU RENCANA TERPISAH MFK a. Keselamatan dan Keamanan 1. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung 2. Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang b. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman. RENCANA INDUK ATAU RENCANA TAHUNAN MFK c. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif d. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap. e. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. f. Sistem utilitas- ---listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian PROGRAM PENGAWASAN MELIPUTI : a. b. c. d. e. merencanakan semua aspek dari program melaksanakan program; mendidik staf; memonitor dan melakukan uji coba program; melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala; f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program g. menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 3 --Pengorganisasian Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan Elemen Penilaian MFK 3 1. Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan 3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 3.1 • Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut. Elemen Penilaian MFK 3.1. Program risk manajemen 1. Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 2. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program Acuan Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja, Depkes, 2009 STANDAR KESELAMATAN DAN KEAMANAN (MFK 4; 4.1; 4.2) KESELAMATAN DAN KEAMANAN Standar MFK 4 • RS merencanakan & melaksanakan program utk mem-berikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik Elemen Penilaian MFK 4 Program Keselamatan & keamanan 1. RS mempunyai progr utk memberikan keselamatan & keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor & mengamankan area yg diidentifikasi sbg risiko keamanan. identifikasi risiko 2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) Pemberian badge name pada staf, pengunjung, pedagang, dll KESELAMATAN DAN KEAMANAN 3. 4. 5. 6. Program tersebut efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan. Ketentuan Monitoring unit independen KESELAMATAN DAN KEAMANAN Standar MFK 4.1. • RS melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung Elemen Penilaian MFK 4.1. 1. RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini & akurat yang didokumentasikan data hasil pem 2. RS memp. rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut action plan 3. RS memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya. progress nya KESELAMATAN DAN KEAMANAN Standar MFK 4.2. RS merencanakan & menganggarkan utk meningkat kan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan Elemen Penilaian MFK 4.2. 1. RS menyusun rencana & anggaran yang memenuhi peraturan perundangan & ketentuan lain data anggaran 2. RS menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. • Pedoman Bangunan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B • Pedoman Bangunan Rs : ● Ruang operasi rumah sakit Ruang perawatan intensif rumah sakit Ruang rawat inap rumah sakit • PMK NO 2306/MENKES/PER/XI/2011 Tentang persyaratan teknis prasarana instalasi elektrikal rumah sakit • Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kesehatan kerja • PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : Sistem instalasi gas medik dan vakum medik rumah sakit Instalasi tata udara pada bangunan rumah sakit Bangunan rumah sakit yang aman dalam situasi darurat dan bencana Sarana keselamatan jiwa pada bangunan rumah sakit Sistem proteksi kebakaran aktif STANDAR BAHAN BERBAHAYA (MFK 5) BAHAN BERBAHAYA Standar MFK 5 • RS memp. renc. tentang inventaris, penanganan, penyimpa nan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengenda lian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya. Elemen Penilaian MFK 5 1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya & memp. daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1 reagensia, & AP.6.6, EP 1 X-ray film & reagensia) identifikasi bahan berbahaya & risikonya. 2. Renc utk penanganan, penyimpanan & penggunaan yg aman disusun & diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, & EP 3 Progarm safety lab; AP.5.5, EP 3 reagensia; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3 penyimpanan X ray & reagensia) • PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : Sistem instalasi gas medik dan vakum medik rumah sakit Instalasi tata udara pada bangunan rumah sakit Bangunan rumah sakit yang aman dalam situasi darurat dan bencana Sarana keselamatan jiwa pada bangunan rumah sakit Sistem proteksi kebakaran aktif BAHAN BERBAHAYA Standar MFK 5 • RS memp. renc. tentang inventaris, penanganan, penyimpa nan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengenda lian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya. Elemen Penilaian MFK 5 1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya & memp. daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1 reagensia, & AP.6.6, EP 1 X-ray film & reagensia) identifikasi bahan berbahaya & risikonya. 2. Renc utk penanganan, penyimpanan & penggunaan yg aman disusun & diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, & EP 3 Progarm safety lab; AP.5.5, EP 3 reagensia; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3 penyimpanan X ray & reagensia) BAHAN BERBAHAYA 3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan. 4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4 pembuangan bahan infeksius & berbahaya) 5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia BAHAN BERBAHAYA 6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan. 7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) 8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya. Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia STANDAR KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA (MFK 6; 6.1) KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA Standar MFK 6 RS menyusun & memelihara renc manj kedaruratan & progr. menanggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah & bencana alam/bencana lainnya. Elemen Penilaian MFK 6 1. RS telah mengidenfikasi bencana internal & eksternal yg besar, spt kead darurat di masy, wabah & bencana alam/bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yg bisa menyebabkan terjadinya risiko yg signifikan. 2. RS merencanakan utk menanggapi kemungkinan terjadinya bencana, meliputi item a) sp g) Maksud dan Tujuan RENCANA DAN PROGRAM PENANGANAN KEDARURATAN a. menetapkan jenis, kemungkinan & konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian; b. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb c. strategi komunikasi pada kejadian; d. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif; e. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan; f. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian g. proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dng tanggung jawab RS dlm hal penugasan staf utk yan pasien KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA Standar MFK 6.1. RS melakukan uji coba/simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana. Elemen Penilaian MFK 6.1. 1. Seluruh renc diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sp g) dari rencana 2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 3. Bila terdapat badan independen dlm fasilitas yan pasien yg akan disurvei, RS memastikan bahwa unit tsb mematuhi renc. kesiapan menghadapi bencana. STANDAR PENGAMANAN KEBAKARAN MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3 PENGAMANAN KEBAKARAN Standar MFK 7 RS merenc. & melaks. Progr. utk memastikan bhw seluruh penghuni di RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya. Elemen Penilaian MFK 7 1. RS merenc. progr utk memastikan seluruh penghuni RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran. 2. Program dilaksanakan secara terus-menerus & komprehensif utk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. 3. Bila terdapat badan independen di fasilitas yan pasien yg akan disurvei, RS memastikan bahwa badan tsb mematuhi rencana pengamanan kebakaran. PENGAMANAN KEBAKARAN Standar MFK 7.1. Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran. Elemen Penilaian MFK 7.1. 1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; PENGAMANAN KEBAKARAN 3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 4. Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap. 5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. PENGAMANAN KEBAKARAN Standar MFK 7.2. RS secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya. Elemen Penilaian MFK 7.2. 1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh RS 2. Staf dilatih utk berpartisipasi dlm perencanaan pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1) PENGAMANAN KEBAKARAN 3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1). 4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman. 5. Pemeriksaan, uji coba & pemeliharaan peralatan & sistem didokumentasikan. PENGAMANAN KEBAKARAN Standar MFK 7.3. RS menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok. Elemen Penilaian MFK 7.3. 1. RS membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok. 2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF RS STANDAR PERALATAN MEDIS (MFK 8; 8.1; 8.2) MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3 PERALATAN MEDIS Standar MFK 8 RS merencanakan & mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Elemen Penilaian MFK 8 1. Peralatan medis di seluruh RS dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 2. Ada daftar inventaris utk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) PERALATAN MEDIS 3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 4. Peralatan medis diuji coba sejak baru & sesuai umur, penggunaan & rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) 5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) Kalibrasi 6. Tenaga yang kompeten memberikan yan ini. ten dr RS (min Atem) & outsourcing PERALATAN MEDIS Standar MFK 8.1. • Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan. Elemen Penilaian MFK 8.1. 1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) 2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan PERALATAN MEDIS Standar MFK 8.2 • Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan Elemen Penilaian MFK 8.2. 1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit 2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali. 3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan STANDAR SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) (MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2) MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3 SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 9 • Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien. Elemen Penilaian MFK 9 1. Air minum (bersih) tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu l SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 9.1. • RS memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan listrik Elemen Penilaian MFK 9.1. 1. RS mengidentifikasi area & pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu. 2. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 3. RS merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi. SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 9.2. RS melakukan uji coba sistem emergensi dr air minum & listrik secara teratur sesuai dgn sistem & hasilnya didokumentasikan. Elemen Penilaian MFK 9.2. 1. RS melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air 2. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut 3. RS melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik. 4. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 10 • Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan Elemen Penilaian MFK 10 1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 2. Sistem kunci diperiksa secara teratur Sistem penting/utama 3. Sistem kunci diuji coba secara teratur 4. Sistem kunci dipelihara secara teratur 5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 10.1. • Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur. Elemen Penilaian MFK 10.1 1. Kualitas air dimonitor secara teratur 2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur. SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 10.2. • Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. Elemen Penilaian MFK 10.2. 1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/utiliti medis. 2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan. STANDAR PENDIDIKAN STAF (MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3) PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11 • RS menyelenggarakan diklat bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif. Elemen Penilaian MFK 11 1. Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan RS, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift. PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11.1 • Staf RS diberi pelatihan & pengetahuan ttg peran mrk dalam renc. RS untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan. Elemen Penilaian MFK 11.1. 1. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran. PENDIDIKAN STAF 2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan utk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan ttg keselamatan, keamanan & risiko lainnya 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan. 4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11.2. • Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti Elemen Penilaian MFK 11.2. 1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis & sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11.3. • Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain nya yang cocok. Tes ini didokumentasikan. Elemen Penilaian MFK 11.3. 1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. BUKU-2 YANG HARUS DIPUNYAI RS • Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087 tahun 2010) • KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja • KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS • KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS • PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum • Pedoman perencanaan penyiagaan bencana bagi RS