Transcript easthospital

东方医院病历书写规范
上海市东方医院医务部
朱亚玲
只要做好
临床工作
就行！
忙死了，要写
这么多东西
关于写病历
给我写错
了，我要
投诉！
写的什么
字！看也
看不懂
问诊
归纳、分
析、整理
形成医疗
活动记录
书
写
病
历
治疗
诊断
查体
辅检
保险凭证
执行规范
思维逻辑
病历质量
法律依据
技术水平
治疗准确
基本要求
客观
准确
完整
真实
及时
规范
住院病历书写基本要求
使用蓝黑墨水、碳素墨水
使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使
用外文。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双
线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩
盖或去除原来的字迹。
修改要求
诊疗原则：
1.继续完善各项检查，协助明确，排除化疗禁忌；
2.络活喜控制血压，心律平口服控制心律失常；
3.安络血口服、止血敏静滴预防出血；
4.补液对症支持治疗；
5.择期化疗。
注意事项：
注意监测患者有无出血及血压情况，注意患者生命体症变化
征
林立
2009.8.2
住院病历书写基本要求
各项记录必须严格按照发生医疗
行为的确切时间记载，并要有完整日
期，按“年、月、日”方式填写，必
要时应加注具体时间，按照24小时
制书写，如下午2点，应写为14点。
实习医务人员、试用期医务人
员书写的病历，应当经过在本医疗机
构合法执业的医务人员审阅、修改并
签名。
电子病例定义
 电子病历（Electronic Medical Record，缩写为
EMR）：是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该
系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决
策支持系统的能力。它建立在医院医疗活动全面信息化的
基础上，提供主动的、智能化的服务。
 使用信息系统生存的文字、符号、图表、图形、数据影像
等数字化信息。而非文字处理软件编辑、打印的文档。
 系统必须具备的功能:存储、管理、传输和重现医疗记录。
 操作人员提供专有的身份识别和识别手段（电子签名）、
设置权限
电子住院病历书写基本规范
电子病历的书写要求必须符合卫生部
2010年《病历书写基本规范》的相关规定。
电子病历的优势
易于规范要求、统一标准
优化医院工作流程
提高医院工作效率
降低医护人员劳动强度
有效控制不合理药费开支
入院记录应当于患者入院后24小时内完
成。
初步诊断是指经治医师根据患者入院时
情况，综合分析所作出的诊断。如初步
诊断为多项时，应当主次分明。
入院录第一页需病史陈述者签名
所有电子医疗文书必须在规定时限内
完成书写，打印后签字
病程记录满页后打印签字
病程录满页
打印
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内
完成
死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成
患者入院不足24小时出院或死亡的，可以书写24
小时内出入院或死亡记录
书写日常病程记录时，首先标明记录日
期，另起一行记录具体内容，记录时间具
体到分钟。
 病情稳定的患者，至少3天记录一次病
程记录。
 对病危患者应当根据病情变化随时书写
病程记录，每天至少1次；对病重患者，
至少2天记录一次病程记录。
患者的经治医师发生变更之际 ，交班记录
应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应
当由接班医师于接班后24小时内完成。
患者住院期间需要转科时，转出记录由转出
科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况
除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后
24小时内完成。
阶段小结是指患者住院时间较长，
由经治医师每月所作病情及诊疗情况
总结。
交(接)班记录、转科记录可代替
阶段小结。
签署知情同意书要求：
正常情况----患者本人
患者无法签字时----由其授权人员
患者不具备完全民事能力----法定代理人
病情危重----委托代理人
抢救情况下：
法定代理人、委托代理人无法签字时---医疗机构负责人或授权负责人

手术病人在手术前必须进行术前讨论。
内容：适应症、手术范围、术前准备、手术方案、
可能出现的意外及防范措施
手术记录应当在术后24小时内完成
由手术者书写，若1助手写，手术者要签名

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患
者术后即时完成的病程记录。
出院记录应当在患者出院后24小时
内完成
死亡记录应当在患者死亡后24小时
内完成
住院病人结账：出院前24小时内，医
师应完成全部电子文书的书写和打印，
各级医师对病历进行全面审核，并签字。
凡有印刷签名处均需医师手写签名确
认
出院条件限制（出院小结；交、接班记
录；术前谈话记录、手术记录；危重病人
讨论记录；输血知情同意书；死亡记录、
报告、小结）
病案首页电子化
首页电子化
首页诊断录入采
用ＩＣＤ-１０
与首页上对应的诊断类别为：
“出院主要诊断”——“主要诊断”
“出院其他诊断”——“其他诊断”
新增后点击诊断
类别右侧，在下
拉框中选择合适
诊断类型
在疾病标准名称
中选择疾病名称，
如不能选择相同
名称，请选择相
近疾病名称
如不能完整表达诊断时，
请在描述性诊断中说明，
如：侧别、部位、病理
性质等，所填描述性诊
断将与疾病诊断名称同
时生成在病案首页
病区护士站自动生成
根据医生在工
作站中输入的
出院主要诊断、
出院其它诊断
生成
临床医嘱输入要求
临床医嘱
药品医嘱：直接输入药品代码 例：药品“青霉
素钠针”，输入代码“QMSNZ”
费用医嘱、医技医嘱：加“.”再录代码，调出费
用项目或医技 例：医嘱“护理费”，输入
“.HLF”
特殊医嘱:加“*”号录入代码调出特殊医嘱 例:”
手术”，输入代码，“*SS”
注：费用医嘱：护理对病人护理过程中所发生的
医嘱
特殊医嘱：不记费用的医嘱，只作档案记录
取消
取消处应用红笔签名及日期
住院医生站注意事项
医技检查检验项目请注意开在临时
医嘱里面，同时请填写好申请单，
且检查部位一次只填一个，否则医
技科室看不到相关信息，引起不必
要的麻烦
一般情况下，医师
不得下达口头医嘱。因抢
救急危患者需要下达口头
医嘱时，护士应当复诵一
遍。抢救结束后，医师应
当即刻据实补记医嘱。
注意事项
 能够进入医师工作站必须是注册在我院的执业医师
 按合理应用抗生素原则等各项制度的要求，各级医师开具
医嘱都有限制
 各科用药有相应范围，不能进行超范围用药，特殊情况需
申请后，由药学部个别调整。
 医嘱提交后生成打印的医嘱单即不能改动，发现错误必须
改动者，要填写改动申请单，由医务部批准，信息科给予
修改，并留下痕迹。
 在病人准备出院时，已开具而因种种原因未能执行的医嘱，
应该及时取消，方可办理出院手续。
《病历书写基本规范》及
《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》
解 读
44
一.《病历书写基本规范》解 读
《病历书写基本规范(试行)》
四章三十六条
《病历书写基本规范》
五章三十八条
（修改内容总计43项）
（一）完善法制
对比差异
2002
第七条 实习医务人
员、试用期医务人
员书写的病历，应
当经过在本医疗机
构合法执业的医务
人员审阅、修改并
签名。
2010
第八条 实习医务
人员、试用期医务
人员书写的病历，
应当经过本医疗机
构注册的医务人员
审阅、修改并签名。
对比差异
 2002
 第十条 对按照有关规定需取得  2010
患者书面同意方可进行的医疗  第十条 对需取得患者书
活动（如特殊检查、特殊治疗、
面同意方可进行的医疗活
手术、实验性临床医疗等），
动，应当由患者本人签署
应当由患者本人签署同意书。
知情同意书。患者不具备
患者不具备完全民事行为能力
完全民事行为能力时，应
时，应当由其法定代理人签字；
当由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由
患者因病无法签字时，应
其近亲属签字，没有近亲属的，
当由其授权的人员签字；
由其关系人签字；为抢救患者，
为抢救患者，在法定代理
在法定代理人或近亲属、关系
人或被授权人无法及时签
字的情况下，可由医疗机
人无法及时签字的情况下，可
构负责人或者授权的负责
由医疗机构负责人或者被授权
人签字。
的负责人签字。
对比差异
2002
2010
 第十条 因实施保 第十条 因实施保护
护性医疗措施不宜
性医疗措施不宜向
向患者说明情况的， 患者说明情况的，
应当将有关情况通
应当将有关情况告
知患者近亲属，由
知患者近亲属，由
患者近亲属签署同
患者近亲属签署知
意书，并及时记录。 情同意书，并及时
记录。
（二）.规范行为
对比差异
2010
2002
第三条 病历书
第三条 病历书
写应当客观、真
写应当客观、真
实、准确、及时、 实、准确、及时、
完整、规范。
完整。
对比差异
2002
第四条
住院病历书写应当
使用蓝黑墨水、碳
素墨水，门（急）
诊病历和需复写的
资料可以使用蓝黑
或黑色油水的圆珠
笔。
2010
第四条
病历书写应当使用
蓝黑墨水、碳素墨
水，需复写的病历
资料可以使用蓝或
黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历
应当符合病历保存
的要求。
对比差异
2002
第五条 病历书写
应当使用中文和医
学术语，通用的外
文缩写和无正式中
文译名的症状、体
征、疾病名称等可
以使用外文。
2010
第五条 病历书写
应当使用中文。通
用的外文缩写和无
正式中文译名的症
状、体征、疾病名
称等可以使用外文。
对比差异
2010
2002
第六条 病历书写
第六条 病历书
应规范使用医学术
写应当文字工整， 语，文字工整，字
字迹清晰，表述
迹清晰，表述准确，
准确，语句通顺， 语句通顺，标点正
标点正确。
确。
对比差异
2002
2010
第六条 病书写过程 第七条：
中出现错字时，应
新增：
当用双线划在错字
注明修改时间，修
上，不得采用刮、
改人签名。
粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。
对比差异
2002
第八条 上级医务
人员有审核修改下
级医务人员书写的
病历的责任。修改
时，应当注明修改
日期，修改人员签
名，并保持原记录
清楚、可辨。
2010
第七条：上级医务
人员有审查修改下
级医务人员书写的
病历的责任。
2010新增
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字
书写日期和时间，采用24小时制记录。
对比差异
2002
2010
第十二条 门（急） 第十二条
诊病历首页内容应
新增：
当包括患者姓名、
出生年月日
性别、年龄、民族、
婚姻状况、职业、
工作单位、住址、
药物过敏史等项目。
对比差异
2002
第十五条 抢救
危重患者时，应
当书写抢救记录。
对收入急诊观察
室的患者，应当
书写留观期间的
观察记录。
2010
第十五条 急诊留观记
录是急诊患者因病情
需要留院观察期间的
记录，重点记录观察
期间病情变化和诊疗
措施，记录简明扼要，
并注明患者去向。抢
救危重患者时，应当
书写抢救记录。门
（急）诊抢救记录书
写内容及要求按照住
院病历抢救记录书写
内容及要求执行。
对比差异
2002
2010
第十七条 住院志
第十七条入院记录
是指：患者入院后， 是指患者入院后，
由经治医师通过问
由经治医师通过问
诊、查体、辅助检
诊、查体、辅助检
查获得有关资料，
查获得有关资料，
并对这些资料归纳
并对这些资料归纳
分析书写而成的记
分析书写而成的记
录。
录。
对比差异
2002
第十八条（九）初
步诊断是指经治医
师根据患者入院时
情况，综合分析所
作出的诊断。如初
步诊断为多项时，
应当主次分明。
2010
第十八条（九）
新增：
对待查病例应列出
可能性较大的诊断
对比差异
2002
二十三条：（二）
日常病程记录由医师
书写，也可以由实习
医务人员或试用期医
务人员书写。对病情
稳定的慢性患者，至
少5天记录一次病程
记录。
2010
二十二条（二）
日常病程记录由经治医
师书写，也可以由实
习医务人员或试用期
医务人员书写，但应
有经治医师签名。对
病情稳定的患者，至
少3天记录一次病程记
录。
对比差异
2002
2010
 二十三条（四）疑难
病例讨论记录：是指
二十二条（四）
由科主任或具有副主
新增：
任医师以上专业技术
任职资格的医师主持、
具体讨论意见及
召集有关医务人员，
主
对确诊困难或疗效不
确切病例讨论的记录。
持人小结意见等
内容包括：讨论日期、
主持人及参加人员姓
名、专业技术职务、
讨论意见等。
对比差异
2002
2010：
二十三条（六）转科
二十二条（六）
记录内容包括入院日
新增：
期、转出或转入日期，
患者姓名、性别、年
转出、转入科室
龄、主诉、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、
目前情况、目前诊断、
转科目的及注意事项
或转入诊疗计划、医
师签名等。
2010新增
二十二条（九）有创诊疗操作记录是指在
临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治
疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记
录。应当在操作完成后即刻书写。内容包
括操作名称、操作时间、操作步骤、结果
及患者一般情况，记录过程是否顺利、有
无不良反应，术后注意事项及是否向患者
说明，操作医师签名。
对比差异
2002
二十三条（九）会诊
记录（含会诊意见内
容包括：申请会诊记
录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简
要载明患者病情及诊
疗情况、申请会诊的
理由和目的，申请会
诊医师签名等。会诊
意见记录应当有会诊
意见，会诊医师所在
的科别或者医疗机构
名称、会诊时间及会
诊医师签名等。
2010
二十二条（十）
新增：
（1）.会诊记录应另页
书写。
（2）.常规会诊意见记
录应当由会诊医师在会
诊申请发出后48小时
内完成，急会诊时会诊
医师应当在会诊申请发
出后10分钟内到场，
并在会诊结束后即刻完
成会诊记录。
（3） .申请会诊医师应
在病程记录中记录会诊
意见执行情况。
对比差异
2002
2010
二十三条（十）术 二十二条（十一）
前小结内容包括：
新增：
简要病情、术前诊
手术者术前查看患
断、手术指征、拟
者相关情况等
施手术名称和方式、
拟施麻醉方式、注
意事项等。
对比差异
2002
2010
二十三条（十一）术
二十二条（十二）
前讨论记录内容包括：
新增：
术前准备情况、手术
具体讨论意见及
指征、手术方案、可
主持人小结意见
能出现的意外及防范
措施、参加讨论者的
姓名、专业技术职务、
讨论日期、记录者签
名等。
2010新增
二十二条（十三）麻醉术前访视记录是指
在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可
另立单页，也可在病程中记录。内容包括
姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者
一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助
检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、
麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前
麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
对比差异
2002
二十三条（十二）
麻醉记录应当另页
书写，内容包括患
者一般情况、麻醉
前用药、术前诊断、
术中诊断、麻醉方
式、麻醉期间用药
及处理、手术起止
时间、麻醉医师签
名等
2010
二十二条（十四）
新增：
（1）术前特殊情况
（2）手术方式及日期
（3）麻醉诱导及各项
操作开始及结束时间
（4）麻醉期间用药名
称、方式及剂量
（5）麻醉期间特殊或
突发情况及处理
2010新增
二十二条（十九）麻醉术后访视记录是指
麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉
恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视
可另立单页，也可在病程中记录。内容包
括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患
者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、
术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特
殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写
日期。
对比差异
2002
2010
二十九条 死亡病例
讨论记录是指在患者
二十二条（二十二）
死亡一周内，由科主
新增：
任或具有副主任医师
具体讨论意见及主持
以上专业技术职务任
人小结意见、记录者
职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、
的签名等。
分析的记录。内容包
括讨论日期、主持人
及参加人员姓名、专
业技术职务、讨论意
见等。
2010新增
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件
编辑生成并打印的病历（如Word文档、
WPS文档等）。打印病历应当按照本规定
的内容录入并及时打印，由相应医务人员
手写签名。
2010新增
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸
张、字体、字号及排版格式。打印字迹应
清楚易认，符合病历保存期限和复印的要
求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照
权限要求进行修改，已完成录入打印并签
名的病历不得修改。
（三 ）. 维护患方权益
对比差异
 2002
 第十六条 住院病历内容
包括：住院病历首页、住
院志、体温单、医嘱单、
化验单（检验报告）、医
学影像资料、特殊检查
（治疗）同意书、手术同
意书、麻醉记录单、手术
及手术护理记录单、病理
资料、护理记录、出院记
录（或死亡记录）、病程
记录（含抢救记录）、疑
难病例讨论记录、会诊意
见、上级医师查房记录、
死亡病例讨论记录等。
 2010
 第十六条 住院病历内容
包括住院病案首页、入院
记录、病程记录、手术同
意书、麻醉同意书、输血
治疗知情同意书、特殊检
查（特殊治疗）同意书、
病危（重）通知书、医嘱
单、辅助检查报告单、体
温单、医学影像检查资料、
病理资料等。
对比差异
2002
2010
第二十四条 手术同意书
是由患者签署同意手术的 第二十三条 手术同
意书是由患者签署是
医学文书。内容包括术前
否同意手术的医学文
诊断、手术名称、术中或 书。内容包括术前诊
术后可能出现的并发症、 断、手术名称、术中
手术风险、患者签名、医 或术后可能出现的并
师签名等。
发症、手术风险、患
者签署意见并签名、
经治医师和术者签名
等。
2010新增
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向
患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否
同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、
性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手
术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对
麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操
作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外
情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填
写日期。
2010新增
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血
前，经治医师向患者告知输血的相关情况，
并由患者签署是否同意输血的医学文书。
输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、
性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血
指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、
输血风险及可能产生的不良后果、患者签
署意见并签名、医师签名并填写日期。
对比差异
2002
第二十五条 特殊
检查、特殊治疗同
意书是指在实施特
殊检查、特殊治疗
前，经治医师向患
者告知特殊检查、
特殊治疗的相关情
况，并由患者签署
同意检查、治疗的
医学文书。
2010
第二十六条
新增：
是否同意检查、
治疗
2010新增
第二十七条 病危（重）通知书是指因患者
病情危、重时，由经治医师或值班医师向
患者家属告知病情，并由患方签名的医疗
文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、
科别，目前诊断及病情危重情况，患方签
名、医师签名并填写日期。一式两份，一
份交患方保存，另一份归病历中保存。
（四）. 提高质量
2010新增
 第十八条 入院记录的要求及内容。
（三）现病史：
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、
可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述
主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因
素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间
的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在
院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供
的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡
眠、食欲、大小便、体重等情况。
对比差异
2002
第十八条（四）既
往史内容包括既往
一般健康状况、疾
病史、传染病史、
预防接种史、手术
外伤史、输血史、
药物过敏史等。
2010
第十八条（四）
新增：
食物过敏史
2010新增
第十八条（五）个人史，婚育史、月经史，家族史
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有
无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工
业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康
状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经
期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），
月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者
类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
对比差异
2002
第十八条（八）辅助
检查：指入院前所作
的与本次疾病相关的
主要检查及其结果。
应当写明日期，如系
在其他医疗机构所作
检查，应当写明该机
构名称。
2010
第十八条（八）辅助
检查指入院前所作的
与本次疾病相关的主
要检查及其结果。应
分类按检查时间顺序
记录检查结果，如系
在其他医疗机构所作
检查，应当写明该机
构名称及检查号。
2010新增
 第二十二条
 病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师
书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据
及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面
分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具
有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初
步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分
析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
2010新增
第二十二条（十六）手术安全核查记录是
指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，
在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，
共同对病人身份、手术部位、手术方式、
麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内
容进行核对的记录，输血的病人还应对血
型、用血量进行核对。应有手术医师、麻
醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（五） .简化
对比差异
 2002
 第二十三条（十四）手术
护理记录是指巡回护士对
手术患者术中护理情况及
所用器械、敷料的记录，
应当在手术结束后即时完
成。手术护理记录应当另
页书写，内容包括患者姓
名、住院病历号（或病案
号）、手术日期、手术名
称、术中护理情况、所用
各种器械和敷料数量的清
点核对、巡回护士和手术
器械护士签名等。
 2010
 第二十二条（十七）手术
清点记录是指巡回护士对
手术患者术中所用血液、
器械、敷料等的记录，应
当在手术结束后即时完成。
手术清点记录应当另页书
写，内容包括患者姓名、
住院病历号（或病案号）、
手术日期、手术名称、术
中所用各种器械和敷料数
量的清点核对、巡回护士
和手术器械护士签名等。
对比差异
 2002
 第三十二条 护理记录分
为一般患者护理记录和危
重患者护理记录。
一般患者护理记录是指
护士根据医嘱和病情对一
般患者住院期间护理过程
的客观记录。内容包括患
者姓名、科别、住院病历
号（或病案号）、床位号、
页码、记录日期和时间、
病情观察情况、护理措施
和效果、护士签名等。
危重患者护理记录（略）
2010
第二十二条（二十三）
取消
一般患者护理记录
三 . 《上海地区病历质量考核评
价标准实施细则》
解 读
（一）考核分值
1.本病历质量考核评价标准总分1000分
 门诊病历：100分
 急诊病历：100分
 急诊留观病历：200分
 住院运行病历及终末病历：600分
（其中终末病历满分600分、住院运行病历
满分480分）
2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本
项目的分值
3.终末病历质量评价具体方法如下：
（1）将终末病历分值换算为百分制
（2）甲级病历>90分，乙级病历76-90分，
丙级病历<75分
(二). 标准组成特点
1.涵盖门诊病历
急诊病历
急诊留观病历
住院运行病历及终末病历
2.提出病历排序指导性意见
(三)具体解读
1.门急诊病历
(1) 一般项目:细化(出生年月日;急诊病历时
间精确到分钟)
(2) 主诉:准确;能导出第一诊断
不用诊断代替主诉
(3) 现病史:诊断不明确需有相应鉴别诊断
(4）既往史:与本次诊断相关的既往史(复诊无需)
(5) 检查:体格检查与辅助检查 (急诊需记录本
次疾病相关的生命体征及一般情况)
(6)处理:需要复诊的病人记录复诊时间
对待查病历应列出可能性较大的诊断
抢救记录内容及要求同住院病历
(7)医师签名:签全名并盖章
(8)病历书写:修改处注明修改时间，修改人签名
(9)备注:病情稳定,继续原用药患者,仅需写明“ XX病
（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”
2.急诊留观病历
(1)留观记录:要求同入院记录
(2)病程记录:
每次记录须精确到分钟
观察记录每24小时不少于1次
急、危、重症随时记录
抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，若患者(受委托
人)拒绝诊疗措施，应写明，并请患者(受委托人)
签字为证，如患者(受委托人)拒绝签字，应当注明
注明患者去向
(3)出观记录:同出院记录
3.住院病历
(1)首页:三级医师签名
(2)入院记录:
辅助检查分类按检查时间顺序记录检查结果，如系
在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及
检查号
初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当
主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断
书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期
(3)病程记录:
首次病程录:
诊断不明的需写出鉴别诊断并进行分析
主治医师首次查房记录:
均需有鉴别诊断的分析
日常病程录:
有本医疗机构注册的经治医师(2002:合法执业)
签名;至少3天记录一次(2002:对病情稳定的慢性
患者，至少5天记录一次病程记录)
主治医师日常查房记录一周二次
首次主任(副)查房记录于入院一周内完成
对诊断困难、疗效不确切的病历于入院二周内进
行疑难病历讨论(讨论需有具体讨论意见及主持人
小结意见)
疑难病例主任查房讨论意见需包括症状、体征、
实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断
的途径、措施和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、
操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否
顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患
者说明，操作医师签名（应当在操作完成后即刻
书写）
急会诊记录时间精确到分钟
中等以上(手术难度较大或病情较重)择期手术须
有术前讨论记录
麻醉实施前；手术开始前；病人离室前须有手术
安全核查记录
死亡讨论:具体讨论意见及主持人小结意见
危重病例须有副主任以上职称医师查房记录（告
病危后需连续3天，第1天主任（副）查房要求反
映出当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施、
方法，如以后病情无特殊变化，后二次主任（副）
查房可无需反映以上“两点” ）
使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素
检查等)须写明指征
病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容
输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红
细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量
及输血过程有无反应
植入体内的人工材料条形码粘贴在病历中
出院前一天或当天须有上级医生同意出院记录
(4)出院(死亡)记录:至少上下二级医师签字（双人
复核）
(5)辅助检查:报告人员签名或印章
(6)知情同意: 对需取得患者书面同意方可进行的医
疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同
意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由
其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当
由其授权的人员签字（需要手术、特殊检查、特
殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风
险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）
(7)医嘱:有资质医师签名
(8)病历书写:
修改处有修改日期及修改人签名（本人及上级医师）
本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名
病历书写及下达医嘱使用阿拉伯数字书写日期和时间
（24小时制）
Thank You!