Transcript Фондодержание первичным звеном медицинской помощи
Фондодержание первичным звеном медицинской помощи
Шевский В.И.
Государственная система оказания медицинской помощи
•
Основная цель
обеспечение конституционных прав граждан на медицинскую помощь
• •
Основной предмет деятельности
диагностика заболеваний и лечение пациентов предупреждение острых заболеваний и обострений хронических заболеваний
2
Два подхода к пациенту
• •
как к шкатулке с механическим набором болезней целостный подход как к живому существу с его болью и переживаниями
3
• • • • •
«Шкатулочный» подход
Обусловлен : чрезмерной специализацией (даже в ПМСП) ложно понимаемым как благо правом пациента обращаться напрямую к любому специалисту практическим отсутствием мотивированных специалистов, играющих для пациента роль «лоцмана» в море медицинских технологий расчленением «экономическим топором» единого лечебно-диагностического процесса (различные источники финансового обеспечения медицинской помощи при различных заболеваниях у одного пациента) бюджетно-сметным способом финансового обеспечения медицинской помощи (принцип содержания учреждения)
4
Недостатки бюджетного способа финансового обеспечения медицинской помощи
• слабая связь финансовых ресурсов и результатов деятельности • нет мотивации к эффективному использованию ресурсов • нет мотивации к повышению качества медицинской помощи • нет мотивации к снижению заболеваемости • высокие затраты и низкая эффективность контроля качества медицинских услуг • низкий уровень ответственности персонала • не обеспечивается единство и непрерывность медицинского наблюдения (лечат болезнь, а не больного) 5
Целостный системный подход к пациенту
• • • •
возможен при наличии: специалистов-«лоцманов», отвечающих не за отдельные заболевания, а за организацию системного лечения пациента (врач общей практики, продвинутые участковые врачи), выполняющих функцию «привратника» одноканальной системы подушевого финансового обеспечения медицинской помощи необходимой хозяйственной самостоятельности производителей медицинских услуг эффективной мотивации персонала к профилактической направленности деятельности, качественной диагностике и лечению заболеваний, а также их осложнений и обострений
6
• • •
Выбор мотивирующего метода оплаты услуг первичного звена медицинской помощи
Мотивируются специфические функции первичного звена координация медицинской помощи на всех этапах ее оказания участие в планировании и контроле объемов специализированной помощи планирование и реализация мероприятий по медицинской профилактике заболеваний и профилактике обострений хронических заболеваний
7
• • • •
Выбор метода оплаты услуг первичного звена медицинской помощи
(продолжение) Требования к методам оплаты услуг первичного звена медицинской помощи Стимулирование координирующей врачей первичного звена деятельности Стимулирование расширения объема работ общей врачебной практики Сдерживание затратного медицинской помощи механизма оказания Повышение ответственности за состояние здоровья населения, стимулирование профилактической направленности деятельности
8
№ № п/п 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Методы оплаты Оплата по бюджетной смете Премирование на основе модели конечных результатов (МКР). Оплата по числу посещений Оплата за каждую услугу (гонорарный метод) Оплата за законченный случай амбулаторной помощи Подушевое финансирование на объем деятельности первичного звена Подушевое финансирование под общий объем внебольничной помощи (схема частичного фондодержания) Подушевое финансирование на общий объем медицинской помощи (схема полного фондодержания) Соответствие требованиям к методам оплаты первичного звена (+ - соответствует, -- - не соответствует)
Стимулирован координирующ ей функции Стимулирован ие расширения объема работ Сдержив затратн механизма оказания мед помощи Стимулирован профилактич направленности
- - - + - - - + (слабое) - - - - + (слабое) + - + - - + (слабое) + - - - - + (слабое) + - - - - - +
9
Единственным методом оплаты услуг первичного звена медицинской помощи, полностью отвечающим предъявляемым требованиям, является подушевое финансирование на общий объем медицинской помощи (схема полного фондодержания)
10
Полное фондодержание первичным звеном медицинской помощи
Метод оплаты, предусматривающий передачу первичному звену средств подушевого финансового норматива не только на собственный объём деятельности , но и на оплату заказываемых услуг специализированных служб, включая стационарную и скорую медицинскую помощь
11
Системный характер полного фондодержания
• •
Полное фондодержание – это не только метод оплаты медицинских услуг, но и «философия» системы целостного подхода к пациенту Эффективное внедрение полного фондодержания не может ограничиваться первичным звеном, оно затрагивает отношения всех субъектов системы оказания медицинской помощи
12
Технологические и финансовые потоки при финансировании медицинской помощи по типу «содержание учреждения» Финансирующая организация – орган управления здравоохранением Консультативные службы Поликлиника Стационар Диагностические службы Скорая помощь Потоки пациентов Финансовые потоки Основной недостаток – практически невозможно создание эффективной мотивации
13
Финансирующая организация – орган управления здравоохранением Подушевой норматив Консультативные службы Поликлиника Стационар Диагностические службы Скорая помощь Потоки пациентов Финансовые потоки
Деньги следуют за пациентом!
Широкие возможности формирования мотивации
14
•
В условиях обязательного медицинского страхования администрирование средств подушевого норматива осуществляется страховыми медицинскими организациями
15
Технологические и финансовые потоки системы оказания медицинской помощи при фондодержании в условиях обязательного медицинского страхования Генеральный заказчик (покупатель) медицинских услуг — страховая медицинская организация
Пациенты
помощи Комплексная амбулаторно поликлиническая услуга Субъекты первичной медико санитарной помощи Станции и отделения скорой медицинской Больницы Диспансеры Финансовые потоки Технологические потоки (маршруты движения пациентов) Санатории Влияние размера потока пациентов, услуги которым оплачиваются страховой медицинской организацией, на величину тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (см. схему 5) Диагностические центры Диагностические подразделения Лаборатории Рентгеновские отделения Отделения функциональной диагностики Прочие 16
Базовая медицинская услуга
-
стоимость
всего
набора медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, на одного застрахованного в месяц
17
Комплексная амбулаторно поликлиническая услуга
-
комплекс медицинских услуг, оказываемых непосредственно субъектом первичного звена медицинской помощи в среднем одному застрахованному в месяц в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования
18
Схема «поликлиника – фондодержатель» , реализованная в условиях ОМС БАЗОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА Оплата страховщиком КОМПЛЕКСНОЙ АМБУЛАТОРНО ПОЛИКЛИНИЧЕ СКОЙ УСЛУГИ по подушевому нормативу, выполняющему функцию тарифа Оплата страховщиком услуг вторичного звена медицинской помощи по законченному случаю в пределах заранее согласованного объема: Больниц Диспансеров Стоматологических поликлиник Санаториев Диагностических центров Прочих Снижение Повышение уровня организации работы субъектов первичной медицинской помощи
19
Организация и оплата труда первичного звена
-
Организация труда
–
преимущественно бригадная (бригада, как правило, – структурное подразделение)
Организация учета
трудового вклада каждого в коллективное достижение результата
-
Система оплаты
–
внутриучрежденческие расчеты : Первичное звено - основной фондодержатель средств поликлиники Из получаемого подушевого норматива (за вычетом расходов по управлению) оплачиваются услуги специалистов-консультантов, диагностических служб, скорой помощи и стационара Остаток средств остается в распоряжении персонала первичного звена ( с учетом выполнения показателей деятельности достигнутый результат ) и распределяется между ними с учетом трудового вклада каждого в При сокращении госпитализаций и обращений за скорой помощью – экономия (или ее часть) передается страховщиком поликлинике, которая распределяет ее между подразделениями адекватно их вкладу в достигнутый результат
20
Схема внутриполиклинических расчетов
Администрация поликлиники
Подушевой норматив Плановые показатели
Страховая медицинская организация
Пациенты Отделение ПМСП (участковые врачи, врачи общей практики) Остаток подушевого норматива Оплата услуг Услуги ПМСП Заказан ные услуги Скорая помощь Стационар Вспомогательные лечебные подразделения Услуги Специализиров анные отделения Оплата услуг Диагностические подразделения Остаток средств от оптимизации вторичных услуг Диагностические центры Консультативные центры
21
• • • •
Принципы внутриучрежденческих расчетов
четкое определение используемых для планирования, учета, поощрения количественных и качественных показателей конечных результатов труда эффективное планирования работы подразделений, своевременное доведение до них показателей деятельности строгий учет результатов деятельности подразделений; установление тесной связи между размерами средств на оплату труда и конечными результатами работы, гарантии выплаты общей суммы заработной платы за выполненный объем работы с требуемым качеством в заданные сроки независимо от того, с какой численностью работников указанный объем выполнен
22
Принципы внутриучрежденческих расчетов (продолжение)
• предоставление коллективу необходимой самостоятельности в выборе конкретных форм организации своей работы, использовании закрепленного за ним оборудования и других ресурсов, в распределении коллективного заработка • распределение коллективного заработка между работниками с учетом количества, качества и конечных результатов труда каждого в соответствии с коэффициентом трудового участия. Обеспечение в оплате труда коллективной и личной заинтересованности в достижении высоких конечных результатов работы • взаимная ответственность администрации поликлиники и подразделения, а также подразделений между собой за невыполнение (некачественное, несвоевременное выполнение) работ, а также договорных обязательств.
23
Мотивация первичного звена
Первичное звено медицинской помощи, оказывая первичную медицинскую помощь и одновременно являясь заказчиком дорогостоящей специализированной помощи, экономически заинтересовано в:
• активной медицинской профилактике, раннем выявлении и своевременном лечении своих пациентов, недопущении осложнений и обострений хронических заболеваний; • снижению потребности своих пациентов в скорой медицинской помощи; • наиболее рациональном использовании возможностей консультативной, стационарной и реабилитационной помощи; • максимально возможном контроле за качеством медицинских услуг, заказываемых ими для своих пациентов .
24
Механизмы реализации координирующей функции первичного звена медицинской помощи
-
порядок получения специализированной помощи по направлению врача первичного звена
-
повышение качества первичной помощи и ее привлекательности для пациентов
-
участие в планировании объемов специализированной (в т.ч. стационарной) помощи
-
участие в контроле объемов и организации специализированной (в т.ч. стационарной) помощи
Планировании объемов стационарной помощи
-
Участники планирования:
участковые врачи и врачи общей практики страховые медицинские организации больничные организации органы управления здравоохранения (разработка методологии и формирование стандартов и нормативов)
26
Алгоритм планирования стационарной помощи
-
формирование в составе территориальной программы госгарантий дифференцированных по муниципальным образованиям, возрасту и полу нормативов госпитализации на 1 жителя число застрахованных, прикрепившихся в врачу первичного звена расчет планового объема госпитализаций согласование структуры госпитализаций (поликлиника, СМО и стационар) включение согласованных объемов госпитализаций в договора на оказание медицинской помощи
27
• • • • • • • • •
Основные условия эффективного внедрения и функционирования системы «первичное звено - фондодержатель» - сбалансированность (хотя бы относительная) социальных гарантий медицинской помощи и их финансового обеспечения - одноканальная система финансового обеспечения медицинской помощи - придание врачам первичного звена медицинской помощи функции «привратника» - необходимый уровень хозяйственной самостоятельности медицинских организаций - формирование целевых показателей развития системы оказания медицинской помощи - систематическое повышение уровня медицинского менеджмента - система непрерывного планирования, подготовки и переподготовки медицинского и управленческого персонала - эффективная система контроля качества медицинской помощи - формирование единого медико-информационного пространства
28
Финансовые потоки системы медицинской помощи в условиях преимущественно одноканального финансового обеспечения
Федеральный бюджет Федеральные целевые программы Государственная система здравоохранения области Государственный бюджет области Муниципальные бюджеты Страховые платежи Муниципальная система здравоохранения Мероприятия и учреждения инфраструктуры государственной системы здравоохранения области Целевые программы профилактики заболеваний Целевые программы развития здравоохранения области Мероприятия и учреждения инфраструктуры муниципаль ной системы здравоохранения Муниципальные целевые программы здравоохранения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Страховые взносы Работодатели Страховые взносы Территориальный фонд обязатель ного медицинского страхования Финансирование программы ОМС Страховые медицинские организации Оплата комплексной амбула торно-поликлинической услуги Субъекты первичного звена медико-санитарной помощи Оплата медицинских услуг Станции и отделения скорой медицинской помощи Больницы Диспансеры Стоматологические поликлиники Санатории Диагностические центры Работодатели, общественные фонды и т.п.
Платные медицинские услуги Население 29
Основные риски применения полного фондодержания
• • • • •
возможность необоснованных задержек направления пациентов в стационар, связанной как с соблазном сэкономить на больном, так и с переоценкой собственных возможностей, усиливаемой экономической мотивацией проблема финансовой устойчивости общих врачебных практик - фондодержателей.
проблемы системного информационного обеспечения оппозиция со стороны специализированных служб неприятие населением системы «привратника»
30
•
Меры по преодолению рисков применения полного фондодержания
31
• • • • •
Компенсирующие механизмы, исключающие желание сэкономить на больном разъяснение, что подобная «экономия», в конечном итоге, приводит к увеличению затрат штрафные санкции в случае направления больного в стационар в запущенном состоянии, сокращении обследования и др.
использование моделей конечных результатов для оценки деятельности и установления связи этой оценки с размером фонда экономического стимулирования оценка качества лечения на основе медико экономических стандартов и связь этой оценки с оплатой труда врачей свободный выбор пациентами врачей общей практики
32
• • •
Обеспечение финансовой устойчивости общей врачебной практики дифференциация подушевого норматива с учетом структуры прикрепившегося населения и его заболеваемости формирование относительно крупных групповых общих врачебных практик (с учетом соблюдения установленных параметров их транспортной и временной доступности для пациентов) обоснованное разделения финансовых рисков с покупателями медицинской помощи (страховой медицинской организацией, органами здравоохранения) путем исключения из подушевого норматива затрат на оказание дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи и прямой их оплаты покупателем, формирования покупателями резервного фонда на случай чрезвычайных эпидемических ситуаций и т.п.
33
Преодоление сложностей информационного обеспечения
• формирование единого медико-информационного пространства на базе компьютерных технологий сбора, обработки и хранения медико-экономической информации, используемого в процессе: текущей деятельности субъектов системы здравоохранения планирования развития здравоохранения мониторинга системы оказания медицинской помощи • комплексный подход к решению проблемы с привлечением всех субъектов системы здравоохранения и ОМС • использование имеющегося опыта других регионов 34
Предупреждение и преодоление оппозиции специализированных служб
• • • •
рациональное планирование медицинских кадров (ведение «баланса медицинских кадров») постепенное, но последовательное проведение изменений любые изменения в специализированных службах – лишь после соответствующих достижений в первичном секторе интенсификация лечебно диагностического процесса в секторе специализированной помощи
35
Неприятие населением системы «привратника»
• •
широкая разъяснительная работа по преимуществам целостного подхода к пациенту последовательное развитие института врача общей практики
36
Результаты практического применения метода полного фондодержания
37
380 370 360 270 260 250 240 230 220 210 200 350 340 330 320 310 300 290 280 Вызовы службы скорой медицинской помощи в Самарской области (на 1000 человек населения) 357 348 316 317 355 348 346 347 356 360 369 371 361 362 312 272 247 292 219 222 333 321 259 304 285 272 313 306 298 291 276 263 264 269 247 249 250 238 240 238 230 230 222 222 250 209 266 215 239 258 247 273 19 85 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 Самарская область 19 97 19 98 19 99 20 00 г. Самара 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 Российская Федерация 20 08 20 09
1 38
Уровень госпитализации населения Самарской области (на 1000 жителей в год) 250 240 230 220 210 200 190 180 170 237 231 231 228 223 218 222 215 208 212 208 229 230 223 223 205 209 207 189 188 186 182 182 184 187 191 199 213 218 217 19 90 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09
2 39
Объем стационарной помощи населениюСамарской области (число койко-дней на 1000 жителей в год) 3700 3600 3661 3400 3300 3200 3100 3000 2900 2800 2700 2600 2500 2400 2400 19 88 19 90 34403424 3313 3313 3199 3199 3105 3105 2977 2977 19 93 2702 2702 2631 2631 2541 2541 2477 2477 3499 2428240624182463 242824062418 19 94 19 95 19 96 19 97 Самарская область 19 98 19 99 20 00 Самарская область 20 01 Российская Федерация 20 02 20 03 Российская Федерация 2532 20 04 20 05 20 06
3 3
3302
40
Обеспеченность койками населения Самарской области (на 10000 человек населения)) 140 137 130 130 120 123 110 114 126 114 111 108 115 114 113 112 112 100 90 105 106 105 98 94 98 80 70 81 82 81 80 78 79 79 82 81 82,6 83,1 83,2 Самарская область Российская Федерация
4 41
Обеспеченность местами в дневных стационарах (при поликлиниках) населения Самарской области (на 10000 человек населения)) 11 10 5 4 3 9 8 7 6 18 17 16 15 14 13 12 6 8,4 7,7 6,8 7,1 5,8 5,9 5,9 3,4 3,7 3,9 4,1 5,0 4,6 4,7 5,7 9,2 7,3 15,0 15,0 15,1 15,4 15,6 14,0 13,0 12,2 11,4 9,3 10,1 10,7 11,3
5 42
370 350 330 310 290 270 250 230 530 510 490 470 450 430 410 390 Объем помощи, оказываемой населению Самарской области в дневных стационарах при поликлиниках (число дней лечения на 1000 жителей в год) 298 234 275 288 289 308 404 351 434 368 465 395 470 394 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Самарская область г.Самара
6 43
Удельный вес запущенных форм рака
РФ – 23,6 %
44
Одногодичная послеоперационная летальность онкологических больных (%) 35 34,5 33,9 33,8 30 25,2 25 23,7 23,2 20 28,2 27,8 29,9 29,5 15 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Самарская обл.
РФ
45
480 430 Охват женщин средствами контрацепции в Самарской области (на 1000 женщин фертильного возраста) 478,0 466 473 449 477 477 438 440 448 406 385 362 364 380 330 303 280 235 230 235 247 243 238 232,0 231 227 230 216 180 19 90 189 19 95 19 97 19 98 19 99 20 00 Самарская область 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 Российская Федерация 20 09
7 46
• • •
Организационный результат
Ускоренное развитие института врача общей практики - в Самарской области работает около 700 врачей общей практики (15% врачей общей практики России) (население области составляет 2,3% населения страны ) Значительное развитие высоких технологий лечения при наиболее значимых заболеваниях (сердечно сосудистых, онкологических и т.п.) Создание одной из лучших в стране региональной медицинской информационной системы
47
• • • • •
Полное фондодержание здравоохранения. это высокая технология эффективного управления не только первичной медицинской помощью, но всей большой, громоздкой и противоречивой системой За ним - будущее. Но это будущее само не придет. Его надо приближать.
Это очень непросто и трудно потому, что:
48
• • • • • •
Литература
Реформирование системы оплаты медицинской помощи / Под ред. Шеймана И. М., Исаковой Л. Е. СибформС, Кемерово, 2002. Экономика здравоохранения. Учебное пособие. Под редакцией Шеймана И. М. - Тасис. М., 2001. Шевский В. И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы. "Проблемы социальной гигиены и истории медицины", М., 1996, №1.
Шевский В. И. Оплата медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области. Самара, Перспектива, 2001.
Зелькович Р., Шевский В., Шейман И. Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в здравоохранении России. Библиотека программы "Здравреформ", 1998.
Хэлворсон Джордж С. Пути укрепления здравоохранения. Библиотека программы "Здравреформ", 1998.
49