Transcript Лучевые методы диагностики

Лучевые методы
диагностики
Подготовка слайдов:
Доцент клиники урологии УО «ВГМУ»
Жебентяев А.А.
2007
ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ И АКТУАЛЬНОСТЬ
- В 1896 г. К. Рентген открыл Х-лучи;
- В 1920 г. больных сифилисом лечили KI и
при рентгеноскопии у них были замечены
«тени почек» → с этого момента стали
развиваться исследования с РКС;
- Наибольшее количество рентген-энергии
использовалось до недавнего времени
(появление УЗИ, МРТ, современная
эндоскопия) в урологии;
- Без цистоскопа, рентген – аппарата и
контрастных средств нет урологии!
- Спектр применения рентген-исследований
в настоящее время сужен, практически не
Экскреторная
урография
(ЭУ)
ПОКАЗАНИЯ
-гематурия;
- susp. на онкоурологические заболевания;
- susp. на некроз почечных сосочков;
- наблюдение за онкоурологическими
больными;
- выбор метода эндоскопического
вмешательства;
- контроль в послеоперационном периоде
после урологических манипуляций;
- осложненные или редкие инфекции
мочевых путей (включая туберкулез);
- диагностика МКБ (сочетание с УЗИ и КТ).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Абсолютных противопоказаний нет;
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- подтвержденная аллергическая
реакция на РКС (исключая тошноту, рвоту
или обморок). РКС можно вводить только по
серьезным показаниям с использованием
низкоосмолярных РКС и премедикацией
глюкокортикоидами и Н1-блокаторами;
- миеломная болезнь (осаждение в
почках комплексов РКС с белком в может
приводить к олигурии). Профилактика –
обильный приём жидкости и использование
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Почечная недостаточность (если
креатинин > 2 мг/дл РКС не применяют, в
этом случае диагностическая ценность
низкая, вероятность нефротоксичности
высокая). Используют УЗИ, КТ, МРТ,
сцинтиграфию, ретроградную урографию);
- Водно – электролитные нарушения. При
тяжелом обезвожживании и выраженных
электролитных расстройствах, застойной
сердечной недостаточности после
урографии высока вероятность развития
олигурии. После устранения нарушений
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Повторное введение контраста. При
в/венном введении РКС в течение 2-х и
более дней возникает опасность
развития инфаркта почки. Интервал
между любыми рентген-контрастными
исследованиями должен быть не менее 24
часов! В промежутках проводится
активная гидратация;
- Беременность. При беременности
рентген-исследования проводятся в
крайних случах;
- Диабетическая нефропатия.
Рентгеноконтрастные
вещества
(см. презетацию)
МЕТОДИКА
экскреторной
урографии
1. Подготовка и выполнение процедуры:
- ограничение бобовых, салатов, хлеба,
молока, овощей за 1-2 суток;
- не есть после 1800 накануне и ограничение
потребления жидкости на ночь перед
исследованием → повышение накопления
контраста в почках (кроме детей);
- тщательная очистка толстой кишки
(слабительные – 2 дня накануне или клизмы
накануне и утром в день исследования);
- у лежачих больных – установка
газоотводной трубки или желудочный зонд;
- исследование проводится натощак (иногда
возникает рвота);
1. Продолжение:
- нельзя ограничивать приём жидкости при
плазмоцитоме, сахарном диабете, полиурии
и олигурии, подагре, тяжелым больным,
грудным и маленьким детям;
- при повышенном возбуждении и страхе →
транквилизаторы;
- нагрев контраста способствует его
лучшей переносимости и уменьшению
вязкости;
- соблюдение техники в/венного введения;
- 20-30 мин. наблюдение за больным (90%
всех тяжелых осложнений);
- при феохромоцитоме вводятся альфа –
2. Обзорная рентгенография
почек, мочеточников,
мочевого пузыря:
- важный этап любого
рентгенологического
исследования органов МВС;
- если на обзорной урограмме
видны следы бария или
скелет плода, дальнейшее
исследование не проводится.
Дифференциальная диагностика теней,
подозрительных на RTG-контрастные камни
3. Введение контраста:
- можно вводить болюсно, медленно
струйно, капельно (меньше поб. эфф.).
Оптимально – 2-3 мин. или 20 мл. в мин.
- высокоосмолярные РКС вводятся в
количестве 20-60 мл. (до 1-1,5 мл. на кг.
веса), для выполнения инфузионной
урографии на 200-400 мл. физ. раствора
или 5% глюкозы;
- Дети: 1-2 мл/кг, в среднем 8-20 мл.;
- низкоосмолярный контраст (ОМНИПАК)
обычно вводят в количестве 40-80 мл.;
- Больным с ожирением или пожилые со
сниженной СКФ →150 мл. контраста;
4. Выполнение рентгенограмм:
в/венное введение контраста→ через 1
мин. определяются тени почек
(нефрограмма) → через 3-10 мин. чашечно
– лоханочная система (пиелограмма) →
через 10-12 мин. мочеточники → через 15
мин. → мочевой пузырь (цистограмма) →
+ снимок после мочеиспускания.
- У пожилых снимки делают позже;
- У детей первый снимок через 2-3 мин;
- При ХПН, отсутствии функции почки
(гидронефроз…) снимок делается через
30-40 мин. и позже.
5. Варианты ЭУ:
- неотложная урография при подозрении
на почечную колику (на поздних
урограммах определяется стаз
контраста выше обструкции) и травма
почки (нарушение функции, тень
гематомы, экстравазация контраста).
Качество урограмм невысокое (лучше КТ).
- фармакоурография с фуросемидом 40 мг.
Показание: выявление интермиттирующего гидронефроза (при форсированном
диурезе возникают боли и пиелоэктазия),
а при обычной ЭУ (с ограничением
жидкости)обструкция не выявляется.
Ретроградная
пиелоуретерография
(РУ)
ПОКАЗАНИЯ
- диагностика поражения мочеточника
и ЧЛС, которые не обнаруживаются
при экскреторной урографии;
- визуализация ЧЛС и мочеточников в
случаях, когда экскреторная урография
противопоказана (азотемия, тяжелые
аллергические реакции в анамнезе);
- уточнение топографии мочевых
путей перед проведением
эндоскопических вмешательств;
- визуализация культи мочеточника.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- нелеченная инфекция мочевых
путей в анамнезе;
- невозможность или
нежелательность цистоскопии
(после недавней операции на
уретре или мочевом пузыре);
- выраженное увеличение
предстательной железы с
изгибами мочеточников;
МЕТОДИКА
ретроградной
урографии
1. Цистоскопия (см. слайды);
2. Введение в устье мочеточника
катетера №5, его продвижение до
лоханки (25-27 см.);
3. Обзорная урография с катетером;
4. Введение РКС;
5. Выполнение рентгенографии или
рентгеноскопии → выявление плохо
контрастированных участков ЧЛС и
мочеточника;
6. Удаление катетера и выполнение
урограмм → выявление обструкции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. инструментальная перфорация
мочеточника → экстравазация РКС
не вызывают тяжелых осложнений,
в редких случаях требуется
дренирование;
2. Восходящий пиелонефрит,
бактериемия и сепсис, риск
увеличивается при наличии
обструкции и нелеченной ИМП;
3. возможны аллергические реакции
(реже, чем после ЭУ).
Антеградная
пиелография
ПОКАЗАНИЯ
- визуализация ВМП, места и причины
обструкции, когда результаты
экскреторной урографии плохие, а
провести ретроградную урографию
невозможно (например изгиб
мочеточника);
- уточнение места или причины
обструкции ВМП при сомнительных
результатах других методов (УЗИ, КТ,
МРТ);
- для оценки уродинамики ВМП (проба
Уайтейкера).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- нелеченная инфекция мочевых
путей в анамнезе;
- распространенные
гнойничковые поражения
поясничной области или нижней
части брюшной стенки;
- нерасширенная ЧЛС →
относительное
противопоказание.
МЕТОДИКА
антеградной
урографии
«дефект наполнения» - рентгеннегативный камень
1. чрезкожная пункция
почечной лоханки
специальными иглами под 12
ребром – под контролем УЗИ
или рентгеноскопии;
2. введение РКС и выполнение
снимков.
Возможно заполнение ЧЛС
через нефростому или
пиелостому.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. прокол иглой прилежащих
анатомических структур (артерии и
вены, печень и селезенка, брюшина).
Осложнения как правило не
развиваются;
2. Экстравазация контраста;
3. Гематурия, гематома обычно
устраняются консервативными
методами;
4. Острый пиелонефрит.