Transcript 事故發生原因

捲入傷害事故
目錄
一.
事故發生經過
二.
事故原因
三.
預防措施
四.
傷者復原情況
一、事故發生經過
• 100/04/06晨間工安宣導結束後，設備供應商SPCO永田顧
問要求在當日09:00開始試俥前完成清洗槽擋水板之調整
作業(作業時間約10分鐘)，08:30責任區許君帶領中宇/高
振協力陳君前往配合施作。
• 作業中，原在桶槽外作業之傷者陳君為求好求快而進入桶
槽施工，監工許君未及時制止，操作人員在不知情狀況下
於08:40:21啟動設備，造成陳君左腳踝遭橡膠輥捲入。
• 現場操作安全班人員，瞬間即時停止設備，並於08:40:32
打開橡膠輥將人員救出，同時亦通報救護車送高雄長庚醫
院急救。
事故現場1正常程序人員於桶槽外即可進行調整作業
事故現場2-人員於桶槽外即可進行調整作業
事故現場3-人員於桶槽外即可進行調整作業
檔水板重量為5公斤，
材質為SUS304，
單人即可搬動
事故現場4陳員進入桶槽橡膠輥夾入示意圖
陳員右腳
站立處
陳員左腳 橡膠輥轉動方向
站立處
捲入點
送醫治療
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左腳受傷情況
骨折
骨折
骨折
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二、事故發生原因
(一)直接原因：
進入桶槽內部作業，左腳遭突然動作之橡膠輥捲入骨折。
(二)間接原因 ：
1.不安全狀況：無。
2.不安全行為：未經操作人員允許擅自進入槽內進行作業。
(三)基本原因：
1.試車前未有效實施作業分析致施工者作業方法與能力不足。
2.現場監工人員安全觀念不足(無法互護，監護)。
3.施工及操作人員間溝通協調不良。
4.進行試車前未有效實施教育訓練告知相關試車人員安全衛生
注意事項。
5.共同作業協議組織管理不良。
三、預防措施
• 事故發生後，立即停止所有試俥，並召集所有試俥人員(包括
外商顧問)進行檢討，確認改善措施後再重啟試俥。
(1)冷試車期間視同正式生產，任何設備調整、維修或修改均
應執行完整的設備斷電、斷能、掛卡作業，依中鋼公司現行
的標準作業程序辦理。
(2) 操作與維護應透過每日試俥檢討會，將需要修改的項目在
會中提出，由各區段負責中鋼工程師通知操作手，建立緊密
的安全溝通。
(3)任何維修及搶修事前均應提出安全工作許可證，並申請斷
電、斷能作業，再經操作確認簽名掛卡，送機電單位執行斷
電斷能作業，完成所有安全工作程序及獲得工作許可，並隨
即將Safety Pin插入、 ES按鈕按下、Local Switch鎖住、掛
上Safety Tag或上鎖後，才能開始進入設備區進行維修急搶
修作業。