Transcript 叁、事故發生原因

物體翻倒壓傷事故案例
壹、事故發生概況
貳、事故發生經過
叁、事故發生原因
肆、防範對策
軋鋼三廠
壹、事故發生概況
一、事故形態：物體翻倒壓傷
二、協力廠商：欣立有限公司
三、發生日期：103.04.28 AM 04:45分
四、發生地點：TCM進料區地下室蓋板
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貳、事故經過
欣立工程有限公司員工劉君擔任儲區管理工作，
於04.28日凌晨4點45分因為鋼捲內圈尾折斷裂
卡住，於是拿鋼索並掀開維護蓋板(人孔蓋)進
入地下室，下道解捲機下方處理鋼捲卡帶，因
無法處理就從解捲機地下室階梯再上到地面，
攀登至出口時,人孔蓋板翻倒往下蓋，左手大拇
指及虎口遭蓋板壓到造成撕裂傷。
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叁、事故發生原因
1.直接原因：人孔蓋板壓到左手大拇指及虎口撕裂傷。
2.間接原因：
(1)不安全行為：
開啟維護蓋板時，未將掀開之蓋板以鏈條固定妥當。
(2)不安全狀態：
a.地下室出入口之維護蓋板(人孔蓋)太厚重。
b.維護蓋板(人孔蓋)太厚重，不易固定，開啟角度
過於垂直。
3.基本原因：
(1)地下室蓋板掀開後未將蓋板依規定以鏈條鎖固。
(2)安全工作程序之異況處理不明確。
(3)設備發生異況時未通知主管及維護單位。
(4)協力人員獨自進入維護地下室處理異況。
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地下室維護蓋掀開後直接直立
置放(如左圖),未依規定以鏈條
用u字環鎖固(如下圖)而直立
倚靠著護欄。
地下室維護蓋掀開後僅以直立置放,人員攀登上來時左手拇指被突然倒塌
下來之蓋板壓傷(如圖示)
肆、防範對策
經Y1工程師現場事故調查建議更換輕質蓋板及消除繁瑣的人孔出入操作
改善前
維護蓋板厚實、笨重掀蓋
不易操作，且開啟角度過
於垂直，蓋板掀啟後又須
以鍊條覆利用U字環鎖固，
非常繁瑣，傷者進入未將
蓋板鎖固，蓋板自重而自
動落下關閉，造成進出人
員手被壓傷。
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Y512現場安衛改善
改善後
『卡榫式』輕量化腳踏板，踏
板與地面平齊，使用時逐塊拿
起，避免重量過重造成危害。
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週遭環境重新進行危害辨識
改善前
改善前最下一層階梯面積較
小，人員站立不易,容易摔落。
(Y1建議加寬踏面)
改善後
1. 底層階梯面積加大
2. 西側新增一欄杆，人
員攀爬有扶持點。
西側無欄杆。
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SJP修訂
修訂SJP ，新增異況處理工作方法，內容如下：
1.發現異況時，先立即通報機、電維護同仁至現場
觀察，若有立即危害設備品質之疑慮，須通報股
長。協力人員禁止未經指派獨自處理異況或處理
非工作範圍內之異況。
2.若要進入產線進一步確認，必須先通知控制室人
員停機，確認斷能斷電以及安全措施完成。
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