Transcript tumores_hipofisiarios

Tumores
hipofisiarios
Michelle Loya Maldonado
S. Marcela Rivas García
Omar Rajaram Pablos
José Luis Pérez Altamirano
David Alejandro Martínez García
CASO CLÍNICO



Femenino de 18 años quien acude a consultar por
referir sensación de frío constante, alteraciones
visuales, y su rendimiento escolar fue en
detrimento. Refirió fatiga, aumento de apetito sin
aumento de peso, y cefalea. Se agrega poliuria y
polidipsia.
A la exploración física oftalmológica se encontró
agudeza visual en ojo derecho 20/80 y 20/400 en
ojo izquierdo, con defecto pupilar aferente en ojo
izquierdo y palidéz del nervio óptico bilateral.
Una resonancia magnética de encéfalo mostró
una masa de 5 x 3.5 x 3.5 cm de la región
supraselar, que desplazaba el quiasma óptico.
1. ¿Cuáles son las hormonas
de la hipófisis anterior y
posterior?
Hipofisis

Histológicamente se dividen en células:

Somatótrofas


Lactótrofas


Tirotropina TSH
Corticótrofas


Prolactina PRL
Tirótrofas


Hormona de crecimiento GH
Corticotropina ACTH
Gonadótrofas


Hormona luteinizante LH
Hormona foliculoestimulante FSH
Hormona
adenocorticotrópica
 ACTH



estimula la producción de:
mineralocorticoides
Glucocorticoides
Andrógenos esteroideos.
Control


Concentración basal matutina: 9-52 pg/ml
Secreción mediada por









CRH
pulsatil diurno(no interviene cortisol)
alimentación,
Stress
Hipoxia
Hipoglicemia
Traumatismos
admon de IL-1
vasopresina.
 Retroalimentación



:
1.- Rápida: tasa de concentración
2.-Lenta: Concentración total.
3.- negativa:
 Asa
corta: por ACTH
 asa larga: Cortisol.
Hormona de crecimiento
 Su
función primara es la estimulación del
crecimiento lineal

Atreves de la IGF-1, incrementa la síntesis de
proteínas


Aumenta captación de aminoácidos
Disminuye el catabolismo proteico mediante
movilización de grasa


Liberación directa de ácidos grasos del tejido adiposo
Fomenta su conversión a acetilCoA ----- energía


Este es el principal mecanismo para estimular desarrollo y
crecimiento
También afecta metabolismo de carbohidratos.

En exceso disminuye utilización de carbohidratos y
afecta captación de insulina
Factores que afectan
secreción de GH
Aumento
Fisiológico:
Sueño
Ejercicio
Estrés (físico o psicológico)
Posprandial
hiperaminoacidemia
hipoclucemia
Patológico
Reducción en el consumo
de proteínas e inanición
Anorexia nerviosa
Producción ectópica de
GHRH
Insuficiencia renal crónica
Disminución
Hiperglucemia posprandial
Ácidos grasos libres elevados
Obesidad
Acromegalia: agonistas de
dopamina
Hipotiroidismo e
hipertiroidismo.
Control

La GHRH estimula a las células somatótrofas.

control neural


Control metabólico



Concentración máxima 1-4 horas de inicio del
sueño
Carbohidratos, proteinas y grasa
retroalimentación negativa.
Somatostatina es inhibidora

Se libera al aumentarse las concentraciones de
GH eIGF-1
Prolactina

PRL estimula la lactancia en el periodo
posparto

En el embarazo, junto con otras hormonas
estimula el crecimiento adicional de las
mamas.

Regula y estimula la proliferación y
supervivencia de células inmunitarias

Receptores de PRL en linfocitos T y B
 Inhibe

secreción de gonadotropinas
Anovulación, oligomenorrea o amenorrea
e infertilidad
 En
varones disminuye síntesis de
testosterona y disminuye
espermatogénesis

Reducción de libido, disfunción eréctil e
infertilidad
Control
 Principalmente
 TRH
inhibido por la dopamina
es un potente factor liberador
 Incremento
de secreción de 60 a 90
minutos después de iniciar el sueño.
 Concentraciones
máximas a las 4 y 7 am
Aumento
Disminución
Fisiológicos
Embarazo
Lactancia
Estimulación del pezon
Ejercicio
Estrés (hipoglucemia)
Sueño
Convulsiones
Neonatal
Patológicos
Tumores hipofisarios
Lesiones de tallo hipotalamohipofisiario
Radiación de neuroeje
Lesiones de pared torácica
Lesiones de médula espinal
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad hepática grave
Seudohipoparatiroisimo
Destrucción o eliminación de la
hipófisis
Hipofisitis linfocítica
Tirotropina
 Estimula
la captación de yodo,
hormonogénesis y liberación de T4 y T3
 También
causa incremento de tamaño
de mama.
Control

TRH estimula su secreción

Somatostatina es inhibidora

Regulación por retroalimentación negativa


TSH inversamente proporcional a
concentración de T3 y T4
Rango normal: 0.5-4.7uU/ml.
 Otras

hormonas:
Inhibición:
 Dopamina
 glucocorticoides

Estimulación:
 estrógenos
Gonadotropinas
 Se
unen con sus receptores en testículo y
ovario producción de esteroides
sexuales y gametogénesis.
 GnRH
controla la secreción de LH y FSH
Función

Hombres:




LH: testosterona en cels. de Leydig;
LH y FSH: maduración espermática.
FSH: crecimiento testicular y producción de
proteína transportadora de andrógenos.
Mujeres:

LH: producción de estrógenos y progesterona



Su pico en el ciclo menstrual produce la
ovulación
FSH: desarrollo folicular
LH y FSH: secreción de estrógenos
Neurohipofisis
 La
hormona anti diurética (ADH) y
vasopresina (AVP)
 funciones


Osmolaridad
Presión/volumen
 ADH
conserva el agua mediante
concentración de la orina
 Se une en el túbulo contorneado distal y
colectores por V2

Reabsorción de agua
 Puede
actuar en receptores V1 y
producir vasoconstricción.
Control

Regulación osmótica:

Osmorreceptores.


Regulación de volumen

Barorreceptores



Respiración a presión positiva, bipedestación y
vasodilatación estimulan ADH
Aumento de volumen plasmático inhibe ADH
Regulación de presión:


275-290mOsm/kg
en respuesta a hipotensión
Regulación nerviosa:

neurotransmisores y péptidos intervienen.

Otros:

Fármacos
Nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida, etc.
 Inhibida por antidepresivos tricíclicos.


Sed


Regulado por osmolaridad
Miscelaneos
Envejecimiento
 Estrés
 Hipoxia
 Nausea
 Hipertermia
 hipoglucemia

oxitocina


Funciones fisiológicas : parto y lactancia
Durante embarazo se libera oxitocina

Oxitinasa para disminuir contractilidad
miometrial disminuye nivel plasmático de
Oxitocina
 Progesterona
 relaxina



Función  dilatación vaginal y cervical
Cierra vasos sanguíneos  disminuir perdida
de sangre.
 Para






trabajo de parto actua junto con :
prostaglandinas
endotelinas
agonistas adrenergicos
hormonas liberadoras de corticotropina
glucocorticoides
citocinas
 Lactancia


Junto con prolactina secretada
por adenohipofisis
La leche se sintetiza en células
glandulares de alveolo
 Receptores
de oxitocina a lo largo
de conductos

Estimula acortamiento y
ensanchamiento de células de
conducto aumentando flujo
 Estimulación
de
mecanorreceptores
2 y3. ¿Cómo se deben estudiar los
tumores hipofisiarios? Y ¿Cómo se
clasifican los tumores hipofisiarios?
 Los
tumores hipofisarios representan el 14 % de
todos los tumores cerebrales.
FUNCIONALES: El 70% secretan cantidades excesivas
de hormonas .
NO FUNCIONALES: un 30% no producen hormonas, en
general aqui los síntomas tienen que ver con el
tamaño del tumor.
-Según su tamaño se clasifican en
microadenomas (cuando son menores de 10 mm) o
macroadenomas (de más de 10 mm).
 Las
manifestaciones endocrinas pueden
ser por la falta o exceso de algunas
hormonas,
 produciendo un cuadro de hipofunción
que puede lleva a la insuficiencia
hipofisaria o de
 hiperfunción hipofisaria, en tales casos,
producirán la sintomatología acorde a la
hormona que secreten.




En adultos, la mayoría de los adenomas
Hipofisiarios son hipersecretores (manifestaciones
tempranas).
En niños las lesiones estructurales más comunes
son los craneofaringeomas.
Hipersecrecion: La PRL es la que se secreta con
mayor frecuencia por los adenomas, suele
elevarse con la compresión de tallo. Se asocia a
galactorrea, disfunción gonadal.
Panhipopituitarismo se presenta en < 20%. El orden
como disminuyen son GH, FSH, LH, TSH, ACTH, PRL.
Adenomas hipofisiarios
Adenomas hipofisiarios







Causa más frecuente de hiperpituitarismo.
Representan el 10% de las neoplasias
intracraneales .
Se descubren incidentalmente en 25% de las
autopsias de rutina.
Se encuentran en adultos de 30-50 años.
Pueden ser funcionantes o silentes.
Generalmente constituidos por un sólo tipo
celular, pero hay excepciones.
Secreción autónoma con escasa respuesta a
mecanismos fisiológicos de inhibición.
Curso clínico
 Alteraciones
endócrinas y efecto
masa.
 Manifestaciones:
 Alteraciones
radiográficas de la
silla turca
 Alteraciones de
campos visuales
 Signos y síntomas de
hipertensión
intracraneal


Oftalmológicos
 Afección
de
craneales III, IV y V
 Disminución de la agudeza
visual
 Hemianopsia uni o
bitemporal ó
 Endocrinológicos
cuadrantanopsia
 Hipogonadismo
 Escotomas
 Hipotiroidismo
 Amaurosis
 Hipercortisolismo
 Oftalmoplejia
 Hiperprolactinemia
Neurológicos
 Cefalea
 Náusea
 Vómito
 Bradicardia
Síntomas
pares

Los tumores con actividad hormonal se
caracterizan por tener secreción autónoma, con
escasa respuesta a las vías fisiológicas normales
de inhibición.

No siempre existe correlación entre la producción
hormonal y el tamaño del tumor.

Alrededor de la tercera parte de todos los
adenomas no son funcionantes y no producen un
síndrome clínico hipersecretor claro.
Adenomas hipofisiarios
Tumores
Frecuencia %
Prolactinomas
60%
Hipersecreción de GH
20%
Hipersecreción de ACTH
10%
Hipersecreción de TSH,
gonadotropinas, o subunidades a.
Poco común
No funcionales
10%
Microadenomas
intraselares
 Adenomas
miden <1 cm.
 Manifestaciones de exceso
hormonal sin ampliación
selar o extensión extraselar.
 No ocurre
panhipopituitarismo
 Son tratados exitosamente.
Macroadenomas
>1 cm
 Miden
 Causan
ampliación selar
generalizada.
 1 a 2 cm  pueden ser
tratados exitosamente.
 Grandes (supraselar, seno
esfenoideo o extensiones
laterales)  son más
díficiles.
 Existe panhipopituitarismo
 Pérdida visual
Prolactinoma Secretores de PRL.
 Tipo
más común (60%).
 PRL: hormona más común.
 Galactorrea y disfunción
gonadal.
Patología

Lugar de origen más frecuente: alas laterales
de la adenohipofisis.

Llenan la silla turca, comprimen los lóbulos
anterior y posterior
Mayoría son
microadenomas.


Cromófobos
Prolactinoma




Manifestaciones clínicas mujeres: galactorrea y
amenorrea y en hombres galactorrea y
disminución de libido.
Dx: hombre y mujeres entre 20-40 años
Efecto tallo: cualquier masa en compartimiento
supraselar puede alterar el efecto inhibitorio del
hipotalamo sobre secreción de PRL.
Tratamiento: Cabergolina, bromocriptina, cirugía
transesfenoidal.
•
•
•
•
•
Secretores de GH
Acromegalia y gigantismo:
Sd’s clásicos.
Segundos en frecuencia.
Causados generalmente por
adenomas.
En la infancia causa
gigantismo y en adultos
acromegalia.
Hipogonadismo.
Anatomía
 Origen:
Ala Lateral de la Adenohipofisis
 Más
comun es que sean
macroadenomas.
 15%
también secretan Prolactina.
 Secreción
sigue
episódica pero con
epidosios más largos.
 Crecimiento
huesos,cartílago y
tejidos blandos y suele
acompañarse con
intolerancia al calor,
piel grasa, fatiga y
aumento de peso.
 90%
tienen tumores de más de 1 cm.
 Tx: restaurar niveles de Gh, disminuir
efecto masa, evitar hipopituitarismo.
 Intervención
qx, radioterapia o
farmacológica.
Secretores de ACTH:
enfermedad
dede
Cushing
 Causantes
hiperplasia suprarrenal
bilateral.

Causa de hipercortilismo espontáneo
(Síndrome de Cushing).
 Común
<10mm.
microadenomas benignos
 Basófilos.
Adenomas productores de
 Poco frecuentes.
TRH
 Manifiestan
como hipertiroidismo con bocio y
aumento de TSH.
 Resistencia al tratamiento con ablación tiroidea.
 Adenomas cromófobos.
 Son grandes: alteraciones visuales.
Adenomas hipofisiarios
secretores de Gonadotropinas
 Producen
FSH y la subunidad a.
 Adenomas
 Grandes:
crómofobos.
alteraciones visuales.
 Hipogonadismo
y panhipopituitarismo.
Adenomas hipofisiarios no
funcionales
 Cromófobos
“no funcionales”.
 Representan
el 10%
 Suelen
ser de gran tamaño: cefalea y
defectos del campo visual.
TUMORES
HIPOTALÁMICO
S
SUPRASELARES
Craneofaringioma
 Tumor
quístico benigno proveniente de la bolsa de
Rathke.
 Aparece cerca del infundíbulo hipofisiario, a
menudo llega al interior de la silla turca.
 Se manifiesta en jóvenes <20 años y en la 6º
década de la vida.
 Generalmente mide 3-4cm de diámetro.
 Se caracteriza por:





Quístico (aceite de motor)
Queratiniza
Se necrosa
Se calcifica
Recurrente
 Cuadro clínico
Diagnóstico y Tratamiento
 Evaluación oftalmológica


Estudios de imagen
Imágenes por Resonancia
Magnética





Procedimiento preferido
Mejor definición de
estructuras y mejor
resolución
Diagnóstico hormonal
Inmunohistoquímica
Tratamiento:
cirugía,
radiación y aspiración del
quiste.
4. ¿En este caso qué estudios de
laboratorio
deben pedirse y cómo los esperas
encontrar?
ACTH



Concentración basal matutina 9-52 pg/ml.
Vida media plasmática es de 7-12 min.
Valoración:



Cosintropina: Se inyectan 250 microgramos de
cosintropina incrementando en 30 minutos
cortisol a 18-20 microgramos/dl.
Metirapona: inhibe P450c11 (11 beta
hidroxialasa), incrementando ACTH, e
incrementando 11-desoxicortisol a 7
microgramos/dl.
CRH: 1 microgramo/kg provoca respuesta de
ACTH en 15 min y cortisol en 30-60 min.
GH
 Vida
media plasmática 20-50 min
 Concentración 2ng/ml.
 Valoración:


Hipoglucemia inducida por insulina: GH >10
ng/dl
GHRH-arginina: por 30 min , estimulando
GH hasta 10-15 ng/ml en 30-60 min.
TSH
 Vida
media 50-60 min.
 0.5-4.7 microunidades/ml.
 Valoración:

Prueba de función tiroidea. Disminución de
hormonas tiroideas, TSH y aumento de TRH.
Es raro la medición de TRH

LH y FSH
LH (microgramos/L)

Mujeres
 Fase
folicular 2.1
 Pico LH 20.8
 Fase lutea 6.3
 Hombres


18-40 años 4.1
Mayores de 65 años 2.9
• FSH
– Mujeres
• Fase folicular
1.0
• Pico LH 2.7
• Fase lútea 1.0
– Hombres 1.0
FSH y LH
 Valoración




de LH y FSH
Estradiol es raro que sea menor de 50
pg/ml .
Testosterona normal es de 300-1000 ng/ml
Medición directa de LH y FSH
Gonadorelina: aumenta rápidamente
concentración de LH y FSH. Rara vez se
realiza.
PRL
 400
microgramos /día.
 Vida media 50 min
 13ng en mujeres y 5 en hombres.
 Limite superior de 15-20.
 Implica daño hipofisario grave
ADH

Determinar el gasto urinario 24 horas




Deprivación de agua: un paciente con
diabetes insípida no puede concentrar la orina.
Se pesa al paciente al inicio y se obtiene Na
sérico y Osm plasmática
Se pesa al paciente después de cada litro de
orina excretada
Cuando dos mediciones de osmolaridad
urinaria difieren por menos de 10 % y el
paciente perdió 2% de peso corporal
determinas Na sérico y Osm sérica y se
determina vasopresina en plasma.
ADH





Se le administra 2 microgramos de desmopresina
Se registra osmolaridad y gasto urinario por dos
horas.
Los pacientes con diabetes insípida hipotalámica
tienen niveles muy bajos o nulos de vasopresina
Después de la administración de la vasopresina la
osmolaridad aumenta entre 200-400%.
Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica
no concentran la orina, pero la vasopresina está
en 5 pg/ml.
5. ¿Cuál es el cuadro clínico del
hipopituitarismo?
Hipopituitarismo
Evaluación Diagnóstica
 (1)
Basal PRL
 (2) Insulin-like growth factor (IGF) I
 (3) 24-h urinary free cortisol (UFC) and/or
overnight oral dexamethasone (1 mg)
suppression test
 (4) Alfa subunit FSH, and LH
 (5) Thyroid function tests.
 Disminución
parcial o
Hipopituitarismo
total de la secreción
de la adenohipófisis
 Origen:
 Hipotálamo
(Terciario)
 Hipófisis. Sintomatología
cuando se afecta > 75%
(Secundario)
 Micro
o macroadenomas
 Tallo/eminencia
media
 Craneofaringioma
meningioma
o
hormonales
Hipopituitarismo
 Deficiencias
en orden característico:
1.
2.
3.
4.
GH
LH/FSH
TSH
ACTH
1. Deficiencia hormona del
 Incremento en el tejido
crecimiento
adiposo (troncal)
Reducción en la masa
muscular
 Osteopenia (fracturas)
 Alteración en perfil
lipídico
 Función cardíaca
alterada
 Intolerancia a la glucosa
 Capacidad física
reducida

ADULTOS
• Enlentecimiento o
detención en el ritmo
de crecimiento
• Baja estatura para su
edad
• Retraso en la
pubertad
NIÑOS
2. Hipogonadismo
hipogonadotrópico
Mujeres: Ausencia de mamas y períodos
menstruales. Alteración del perfil de lípidos.
 Hombres: Ausencia de desarrollo de las
características sexuales (agrandamiento de los
testículos y el pene, voz gruesa y vello facial)
 Falta de desarrollo en la pubertad (el desarrollo
puede ser incompleto o muy retrasado)
 Estatura baja (en algunos casos)

• Dificultad respiratoria
mental
3. Hipotiroidismo
 Retraso
 Estatura
baja
 Apariencia hinchada
de cara y manos
 Sordera
 Sx. de anormalidades
en tracto piramidal y
extrapiramidal
RECIEN NACIDOS
Cianosis
Ictericia
Mala alimentación
Lloriqueos
Hernia umbilical
Retraso de la
maduración ósea
• Ausencia de la epífisis
tibial proximal y distal
•
•
•
•
•
•
3. Hipotiroidismo
del crecimiento
 Retraso
 Retraso
en la maduración ósea
 Disminución del rendimiento
escolar
 Alteración de la conducta
 Pubertad precoz
 Crecimiento de la silla turca?
• Demencia
EDAD: 3 -12 AÑOS
ANCIANOS
3. Hipotiroidismo
Cardiovascular
 Bradicardia
 Aumento de la
resistencia periférica
 Gasto cardiaco
disminuido
 Crecimiento cardiaco
por edema intersticial
 Respiratorio
 Respiraciones lentas y
superficiales
 Hipercapnea e hipoxia

ADULTOS
• Renal
– Disminución de la
FG
– Disminución de la
capacidad de
excretar agua
• Hematología
– Síntesis alterada de
la Hb.
– Deficiencia de hierro
– Deficiencia de
folato
4. Hipocortisolismo
Debilidad muscular y fatiga
Pérdida de peso
Pérdida de apetito
Hipotensión y desvanecimiento
Hipoglucemia
Dolores abdominales acompañados de
diarrea, vómito o estreñimiento
• Disminución del deseo sexual
• Dolores musculares y articulares
•
•
•
•
•
•
Efecto de masa
Efecto de masa
Afección del III, IV, VI
Hemianopsia bitemporal
Rinorrea de LCR
6. ¿Cuál es el tratamiento del
hipopituitarismo?
7. ¿Cómo se hace el diagnóstico y cuál
es el tratamiento de la diabetes
insípida?
Definición
 Secreción
aumentada de orina
(Diabetes):

Hipotónica, diluida e insípida (insípida)
 Causa:


Ausencia de vasopresina.
Respuesta inadecuada a vasopresina.
Patofisiología





Exceso de ingesta de agua.
Disminución en la síntesis o secreción de
vasopresina.
Metabolismo acelerado de vasopresina.
Ausencia de respuesta adecuada a la
vasopresina por el riñón.
Pacientes con fallas en el mecanismo de la
sed:


Deshidratación
Hipernatremia
Síndromes
 Primaria
 Hipotalámica
 Embarazo
 Nefrogénico
Diagnóstico

Medir orina en 24 horas.




Pesar paciente antes y después.
Medir Na
Medir osmolaridad de cada toma
Prueba de deshidratación (gold standard)

Cuando 2 consecutivas difieren mas de 10% y el
paciente ha perdido 2% del peso corporal:






Medir Na plasmático
Osmlolaridad
Nivel de vasopresina
Administrar 2 microgramos de desmopresina IV o IM
Medir volumen urinario y osmolaridad cada hora por dos
horas.
La prueba se detiene si paciente pierde mas de 3% de peso
corporal o si aumenta el NA.

DI




Orina es mínimamente concentrada después de
deshidrataciónHay un aumento marcado en la osmolalidad en
respuesta a la desmopresina. Al menos 50% de
aumento.
No se detecta vasopresina en plasma al terminar la
prueba.
Nefrogénica:



La osmolaridad urinaria no aumenta con la
desmopresina.
Altos niveles de vasopresina al final de la prueba. Arriba
de 5pg/microL

DI parcial hipotalámica:


Algo de concentración de la orina con deshidratación.
(puede ser normal dependiendo de la secreción
hormonal)
Después de administración de desmopresina,
concentran orina el menos 10%


Baja poliuria, baja la sed, Na normal.
Polidipsia primaria


Algo de concentración de la orina con deshidratación.
No aumenta concentración con desmopresina.


Se mantiene la polidipsia
Desarrolla hiponatremia
Clínica
 Hipotalámica
 Después
de cirugía en el área de la
hipófisis-hipotálamo.
 Trauma cráneo encefálico.
 Inicio súbito de síntomas
 Na normal
 Ácido úrico sérico elevado
 6 a 12 litros por día.
 Polidipsia primaria
 Na bajo de lo normal
Tratamiento

Polidipsia primaria



Propanolol (inhibe sistema renina-angiotensina)
Usualmente refractario a tratamiento
Hipotalámica

Lesiones de masa de neurohipófisis.


Agua
Agentes retenedores de agua




Vasopresina L arginina
Desmopresina
Indometacina
Agentes natriuréticos



Diuréticos tipo tiazida
Amilorida
Indapamina
Tratamiento

Embarazo


Desmopresina
Nefrogénico





Mantener un consumo adecuado de agua.
Pueden responder a altas dosis de
desmopresina
Dieta baja en sodio.
Diuréticos tipo tiazida.
Si se debe a un medicamento, suspenderlo