Transcript diapositivas sna2002

Muertes por Síndrome de Niño
Agredido entre el año de
1996 al 2000
Introducción


Lesión física, mental, sexual o
negligencia, ocasionada por la persona
encargada de su cuidado y custodia,
que implique peligro o amenaza.
Síndrome del niño maltratado, Battered
Child, Syndrome de l’enfant battu,
Síndrome de Tardieu- Silverman y
Síndrome de Caffey.
Introducción

En todas las clases sociales

Es internacional


Enfoque microsocial: intrafamiliar
Enfoque macrosocial: contexto social
Justificaciones para la
agresión a los menores

Durante siglos ha sido justificada de
diversas formas:






Sacrificios para agradar a los dioses
Para mejorar la especie
Saturno devora a su progenie en la mitología
Medea mata a sus dos hijos para vengarse de
Jasón
Abraham casi sacrifica a su hijo Isaac
La matanza de los inocentes ordenada por
Herodes
Justificaciones para la
agresión a los menores



400 a.c. Aristóteles decía: “Un hijo o un esclavo
son propiedad, y nada de lo que se hace con la
propiedad es injusto”.
Siglo IV a.c. en Jericó eran empotrados en
muros de edificios y puentes para forlalecerlos
Códice Medocino: pincharlos con púas de
maguey, aspirar humo de chile quemado,
dejarlos sin comer, quemarles el pelo y largas
jornadas de trabajo
Justificaciones para la
agresión de los menores



Aun, un rey sueco, sacrificó a 9 de sus 10 hijos
para prolongar su vida
Durante el Nazismo se ordenó matar niños con
el fin de alcanzar una supuesta raza pura
En china se mataban para controlar la natalidad


En 1874 Mary Ellen era golpeada y
encadenada por sus padres adoptivos,
fue representada por la sociedad
protectora de animales
Surge en Nueva York la primera
Sociedad para la Protección de la
Crueldad en los Niños
Síndrome de Niño Agredido

1868 descrito por primera vez por
Ambrosie Tardieu, en París


Catedrático de medicina legal
Realizó 32 autopsias de niños gopleados o
quemados
Síndrome de Niño Agredido


1946 Caffey describió la presencia de
hematomas subdurales asociados a
alteraciones radiológicas de los huesos
largos
1962 Kempe y Silverman crearon la
expresión Síndrome del niño golpeado,
por casos de pediatría del Hospital
General de Denver, Colorado

Fontana amplió el concepto al indicar
que los niños podían ser agredidos, no
solo de forma física, sino que también
emocionalmente o por negligencia y
sustituyó el término golpeado por el de
maltratado.
Actualidad


La violación de los derechos del niño en
América Latina hace necesaria la
propuesta de soluciones
Para ésto es necesario aislar la causa de
tal violencia


Factores intrafamiliares
Factores extrafamiliares
Actualidad

Se consideraba al niño como un objeto,
hasta 1989 se empieza a hablar del
niño como un sujeto, en el proyecto de
Convención de las Naciones Unidas
Actualidad



Prevalencia de 14% de infantes
quemados, mutilados y abusados
sexualmente
8% fallecen a causa de castigos severos
aplicados por sus progenitores
50% mueren tras haber vuelto a su
hogar
Actualidad


De 90 sociedades estudiadas, en el
78.5% de ellas se practica el infanticidio
Mecanismo para disponer de los
infantes cuyo nacimiento o condición los
hace carga para la familia o para todo el
grupo social
Actualidad




Se considera que el infante es ilegítimo
El infante nace con alguna deformación
El nacimiento se da bajo circunstancias
poco usuales (gemelos)
El infante que a pesar de ser normal, no
es deseado (niñas)
La agresión infantil como
problema social



Agresión: deriva del latín agredior-aggredi
La agresión infantil representa la infelicidad
de hogares y la degradación de los niños
En EUA todavía representa un gran problema
a pesar del aumento en la educación y la
atención de los medios de comunicación
La agresión infantil como
problema social



El abuso se esconde, sus víctimas son muy
jóvenes o están muy atemorizadas para
hablar
La prevalencia de este problema es mucho
mayor que la presentada por datos oficiales
Solo 1 de cada 10 casos de abuso se lleva al
conocimiento del Hospital Nacional de Niños
La agresión infantil como
problema social


Quien arremete lo hace porque se
siente amenazado
No siempre se descarga en el causante
del problema, sino en quien sea más
fácil de agredir, por debilidad o por
relación de autoridad
Causas de agresividad en
adultos






Tensión
Poca tolerancia de
frustración
Baja autoestima
Poco control de
impulsos
Necesidad de poder
Embarazos no
deseados




Embarazos en
adolescentes
Drogas, alcohol
Forma de crianza
Problemas



Pareja
Económicos
trabajo
Causas de agresividad en
adultos


Desconocimiento de
etapas de desarrollo
Expectativas irreales
con respecto al niño
Del 10 al 40% de los padres abusivos
fueron abusados cuando eran niños





El niño agredido pasa a ser un agresor
en potencia: transmisión
intergeneracional
Sin figuras paternas estables
Dejó su hogar en la adolescencia
Conformó pareja buscando afecto que
no tuvo
Tiene hijos no deseados
Causas de agresividad en
adultos


Patrones culturales de la sociedad
costarricense legitiman como derecho
inalienable de los padres el castigar a
sus hijos
El enfoque de posesión presente en la
estructura familiar, hace que el niño sea
considerado propiedad exclusiva de los
padres
Violencia doméstica


En EUA 3 millones de casos son
reportados anualmente, 44 por cada
1000 niños
1000 fatalidades por maltrato en 1996





76% menores de 4 años
77% de los abusadores fueron los padres
11% fueron otros parientes
Abuso sexual cometido por hombres
Negligencia cometida por mujeres
Violencia doméstica


El número de casos que se reportan hoy
en día ha aumentado
Cientos de miles son golpeados y de
éstos miles mueren

Para los que sobreviven, el trauma
emocional permanece por mucho más
tiempo que las lesiones físicas
Efectos a largo plazo del
abuso físico





Pobre autoestima
Inhabilidad de amar
y de confiar
Agresividad
Comportamientos
ilegales
Presentan enojo y
rabia






Son autodestructivos
Ideas suicidas
Son ansiosos, tristes
y temerosos
Problemas en
centros educativos
Síntomas depresivos
Abuso de drogas y
alcohol
Efectos a largo plazo del
abuso físico




Están más propensos a
ser arrestados en su
juventud
A cometer crímenes
violentos
Desórdenes
psiquiátricos
Problemas del
desarrollo

Los niños abusados
sexualmente, son más
propensos a ser
arrestados por
prostitución cuando
sean mayores
Efectos a largo plazo del
abuso físico



Mayor aumento en la respuesta
hormonal al estrés
Hiperactividad pituitaria-adrenal
Mayor vulnerabilidad para presentar
desórdenes psiquiátricos, como
amnesia, personalidad múltiple y
depresión
Tipos de maltrato
1- Negligencia
 Más frecuente
 No brindarle al niño las necesidades
básicas





Emocionales
Falta de proteción contra influencias dañinas
Física
Educación
Falta de supervisión
2- Abuso físico


Daño físico no accidental para
maltratar o castigar al niño
También el abuso crónico no severo


El abusador es usualmente un miembro
de la familia, que pierde el control
El detonante puede ser un
comportamiento normal del niño
3- Abuso sexual

Cualquier actividad con un niño antes de
cumplir la edad de consentimiento, que sea
para la gratificación sexual de un adulto o de
un niño significativamente mayor


8 de cada 10 niños son víctimas de alguien que conocen
1 de cada 5 abusadores es menor de edad

Diagnóstico
reporte verbal
hallazgos físicos: arresto y encarcelamiento
lesiones o anomalías genitales o anales
hallazgos inespecíficos


Proceso de adaptación: patrón de conducta
típico que permite la supervivencia inmediata
de la víctima dentro de la familia
5 categorías





El secreto
Sensación de impotencia
Sensación de estar atrapado y mecanismos de
adaptación
Revelación tardía, conflictiva y poco convincente
La retractación
4- Abuso emocional
 Rechazar, aislar, criticar o aterrorizar a
un niño con lo que se busca dañar su
autoestima
 Hogar, escuela o en equipos deportivos
 Acompañado de otros tipos de abuso
Hallazgos físicos
Trauma cráneo-encefálico (TCE)



La agresión es la causa más fecuente
de lesiones en la cabeza
Causa del 25% de las admisiones en los
hospitales por lesiones en la cabeza
Es la causa más frecuente de
mortalidad en víctimas de agresión
infantil según hallazgos postmortem




50% presentan lesiones faciales, orales y
dentales
Lesiones: abrasiones, contusiones,
laceraciones, quemaduras, mordeduras,
fracturas, desgarros de los frenillos y dientes
quebrados o faltantes
Más frecuentes en menores de 4 años y en la
adolescencia
Las lesiones fatales: hemorragia subdural,
subaracnoidea, edema cerebral y hemorragias
retineanas
TCE

Las lesiones craneales por maltrato:








Bilaterales
Múltiples
Deprimidas
Más de 1 mm de ancho
Involucran huesos no parietales
Cruzan suturas
Hematomas subdurales
Asociadas a otras lesiones
TCE


Edema cerebral: anormalidad del
parénquima más frecuente
La hemorragia subaracnoidea es un
hallazgo frecuente en las autopsias de
niños abusados
Lesiones faríngeas, esofágicas,
cervicales y torácicas



Las lesiones en orofaringe y esófago son
causadas por aspiración de cuerpos extraños,
perforación traumática y quemaduras por
ingestión de cáusticos
Lesiones en corazón y pulmones poco
frecuentes por estar protegidos
Existen reportes de contusión pulmonar,
pneumotórax, hemotórax y lesión cardiaca
Trauma abdominal





Entre 6 meses y 3 años
No es una manifestación común
Pero por su gran potencial de severidad, es la
segunda causa de muerte
Transcurre mucho tiempo antes de que se
busque ayuda
Llegan al hospital con signos avanzados de
sepsis o de inestabilidd hemodinámica: alta
mortalidad 50%
Trauma abdominal



La mayoría de las lesiones son por
golpes directos y heridas penetrantes
El niño puede ser golpeado
directamente en el abdomen o ser
lanzado contra una pared
El encargado del niño va a sugerir que
las lesiones fueron causadas por una
caída
Trauma abdominal

Lesiones en orden decreciente de
acuerdo a la frecuencia de aparición:







Laceración del hígado
Laceración del bazo
Perforación de víscera
Hematoma y ruptura duodenal
Lesión vascular mesentérica: autopsia
Lesión pancreática
Trauma renal
Trauma abdominal

La muerte es causada por:



Sepsis provocada por la perforación de víscera
Hemorragia interna
Retraso en la búsqueda de ayuda
Piel


El trauma de tejidos blandos combinado
con otros hallazgos, es la manifestación
más frecuente de agresión infantil
Hematomas: medirlos, dibujarlos,
fotografiarlos y describir su color para
derterminar su antigüedad
Piel


Lesiones patrón: marcas de cuerda,
hebillas, cinturones, manos y dedos,
abrasiones en las comisuras labiales y
marcas circunferenciales alrededor de
muñecas y tobillos
Marcas de mordeduras
Piel
Quemaduras:
 80% suceden en el hogar
 25% son intencionales
 Tipos:




Líquidos calientes
Objetos sólidos calientes
Eléctricas
Químicas
Piel


Las accidentales tienen un patrón
definido
Quemaduras bien delimitadas, bien
impresas, simétricas, bilaterales, en
glúteos o en “guantes o calcetines”,
indican que fueron intencionales
Lesiones esqueléticas




Las fracturas ocurren de un 10 a un 15% de
los maltratos infantiles
La mayoría en menores de 3 años
Del 56 al 60% de las fracturas en niños
menores de 1 año no son accidentales
Las fracturas por maltraro tienden a presentar
menos inflamación por la forma tardía de
llevar al niño al centro de salud
Lesiones esqueléticas


Los huesos de los niños son más
porosos y menos densos, permiten
restringir la propagación de la línea de
fractura
Son más vulnerables a la compresión y
a presentar fracturas en “tallo verde”
Lesiones esqueléticas según
su especificidad de abuso
Altamente:





Lesiones
metafisiarias
Fracturas costales
Fractura escápula
Fractura de proceso
espinoso
Fractura esternón
Moderadamente:






Fracturas múltiples
bilaterales
Diferente antigüedad
Separación epifisiaria
Fractura cuerpos
vertebrales
Fracturas digitales
Fracturas complejas de
cráneo
Lesiones esqueléticas según
su especificidad de abuso
Comunes pero poco
específicas:



Fractura clavícula
Fractura huesos
largos
Fracturas lineales de
cráneo
Síndrome de sacudida




Morbilidad y mortalidad, ambas del 30%
Las lesiones son el resultado de sostener al
infante del tórax y sacudirlo vigorosamente
La cabeza se balancea fuertemente hacia
delante y es detenida por el mentón al pegar
contra el tórax
Luego es lanzada hacia atrás y es detenida
por el occipucio al pegar contra la espalda
Síndrome de sacudida



Puede haber otro golpe si el infante es
lanzado contra una cama o sofá, lo cual
genera una tremenda fuerza de
desaceleración de la cabeza
Existe también el mecanismo de
sostener al niño del cuello
El encargado dice haberlo sacudido en
un intento de resucitarlo
Lesiones por el síndrome de
sacudida






Laceración de vasos
Laceración de nervios
Hematomas subdurales
Contusiones cerebrales
Edema cerebral
Hematomas cervicales
espinales

Convulsiones 40-70%
Hemorragias retineanas
Fracturas espinales
Fracturas costales

Fracturas metáfisis



Síndrome de sacudida

Un golpe directo al oído con una
rotación acelerada de la cabeza,
presentará la triada de este síndrome:



Hematoma unilateral del oído
Edema cerebral ipsilateral
Hemorragia retineana
Síndrome de Munchausen by
Proxy




Poco frecuente: 0.5 por cada 100,000 hab.
El niño es víctima de uno de sus padres,
usualmente la madre
El agresor lleva al niño a recibir atención por
condiciones médicas inducidas por él mismo
Exámenes dolorosos y tratamientos no
necesarios
Síndrome de Munchausen by
Proxy



Sofocación, sedantes, alcohol,
paregórico
Síntomas no concluyentes
Madre: conocimiento de temas médicos,
agradable, amistosa, se involucra con el
cuidado del niño
Claves para hacer el
diagnóstico



Extraña forma de
presentación
Síntomas solamente
aparecen en presencia
de la madre
Muerte sin explicación
de hermano o niño que
estuvo bajo el cuidado
del mismo adulto


Hermanos presentaron
problemas médicos
serios y múltiples
Durante la
hospitalización
Síndrome de Muerte Súbita
Infantil (SMSI)


“Muerte en la cuna”
Muerte súbita de un infante sano,
menor de 1 año de edad, que
permanece inexplicable después de una
completa investigación del caso
SMSI





La causa del 90% de las muertes antes
del sexto mes de vida
Pico entre los 2 y los 4 meses
Frecuentemente se alimentó al niño
antes de acostarlo para dormir
No se escucharon llantos
El bebé se encuentra en la misma
posición el la que lo acostaron
Valoración correcta para hacer
el diagnóstico




Autopsia completa,
investigación de escena
del suceso
No evidencia de trauma
No evidencia de
enfermedad
No evidencia de tóxicos,
drogas o alcohol

Descartar:










Meningitis
Sepsis
Broncoaspiración
Pneumonía
Miocarditis
Trauma abdominal
Deshidratación
Lesiones congénitas
Desórdenes
metabólicos
Asfixia por CO
Comité multidisciplinario





Trabajador social
Representante de la
ley
Representante
Ministerio de Salud
Pública
Médico
Pediatra especialista
en maltrato infantil



Patólogo forense
Patólogo pediatra
Fiscal
SMSI




Etiología: desconocida
Anormalidades en el tallo cerebral en algunas
víctimas del SMSI
Retardo en el desarrollo del control sobre el
sistema respiratorio o cardiovascular
La estabilidad fisiológica es amenazada
durante el sueño, no tienen suficiente fuerza
para evitar esta condición de insulto
Factores relacionados con el
SMSI





Acostar a los niños
en posición prona
Superficies blandas
Fumado durante el
embarazo
Sobrecalentamiento
Ausencia de control
prenatal o tardío




Madres muy jóvenes
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Sexo masculino
SMSI vs Infanticidio



Las familias de 39 niños que habían
presentado repetidamente eventos que
habían atentado contra su vida fueron
vigiladas por medio de video
El maltrato se confirmó en 33 de los 39
casos
Intento de sofocación en 30 de ellos
SMSI vs Infanticidio



12 de sus 41 hermanos habían muerto
repentina e inesperadamente
Aunque 11 de estas muertes se habían
clasificado como SMSI, posteriormente
4 padres admitieron haber sofocado a 8
de sus hijos
Cambió así la manera de muerte, de
natural a homicidio por sofocación
Sofocación deliberada




Cianosis
Apnea
Evento que atenta
contra la vida
mientras estaba
bajo el cuidado de la
misma persona
Mayor de seis meses



Muertes similares de
hermanos o niños
que se encontraban
bajo el cuidado de la
misma persona
Muerte simultánea o
cercana de gemelos
Sangre en nariz o
boca
Problema científico

¿Cuál es el número y causa específica
de casos de muertes atribuidas al SNA
en Costa Rica del año 1996 al 2000?
Objetivo general

Analizar las muertes ocurridas en niños
producidas por el SNA
Objetivos específicos




Evaluar las causas intrafamiliares del
SNA
Evaluar las causas extrafamiliares del
SNA
Identificar quiénes son los agresores
más frecuentes
Identificar los tipos de maltrato que
llevan a la muerte del menor
Objetivos específicos


Analizar la causa de muerte, de acuerdo
a la edad de los niños fallecidos por
SNA
Analizar la causa de muerte de acuerdo
al sexo en los niños fallecidos por SNA
Hipótesis

En Costa Rica siguen aumentando las
cifras de muertes por el SNA, siendo los
agresores más frecuentes, personas del
núcleo familiar
Metodología propuesta

Estudio de tipo:





Observacional
Retrospectivo
Descriptivo
Longitudinal
Basado en casos y datos pertenecientes al
período del año 1996 al 2000, extraídos de la
Sección de Patología del Departamento de
Medicina Legal del Complejo de Ciencias
Forenses, Heredia, Costa Rica
• Casos de muertes entre 1996 y 2000: 11775
• Casos de muertes en menores de 12 años: 111
(No estaban disponibles 7 expedientes, por lo tanto se
hizo la investigación sobre 104 casos)
• Se determinó que 19 casos corresponden a muerte por
agresión
• Los 85 restantes fallecieron a causa de otros tipos de
muertes violentas
GRAFICO #1
NUMERO DE CASOS POR EDAD
5%
5%
21%
1
11%
1
4
2
1
3
1
1
5
16%
5%
27%
5%
5%
0,1
0,11
1
2
3
4
5
6
8
2# OCIFARG
OXES ROP SOSAC
%23
6
31
oninemeF
onilucsaM
%86
GRAFICO #3
CASOS POR ETNIA
5%
1
Blanco
18
Indígena
95%
GRAFICO #4
CASOS POR NACIONALIDAD
11%
2
17
Costarricense
Nicaragüense
89%
GRAFICO #5
CASOS POR PROVINCIA
1
Guanacaste
5,26%
2
Puntarenas
1 0,53%
3
Limón
1 5,79%
5
Cartago
26,32%
1 0,53%
2
Heredia
21 ,05%
4
Alajuela
1 0,53%
2
San José
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
GRAFICO #6
MANERA DE MUERTE
16
15
14
12
10
8
6
4
4
79%
2
21%
0
Homicidio
Pendiente de Investigación
GR A F IC O # 8
R ELA C ION T IP O D E A GR ESION Y A GR ESOR
5
26,32%
4,5
Desconocido
4
3,5
Abuso Físico
3
2,5
1 0,53%
1 0,53%
1 0,53%
Fís./ Negligencia
2
1 ,5
5.26%
1
5,26%
5,26%1
1
5,26%
5,26%
1 5,26%
1
1
5,26%
Negligencia
0,5
Abuso Sexual
0
Desconci do
Her mano
M adr astr a
M adr e
AGRESOR Y TIPO DE AGRESION
Padr astr o
Padr e
GRAFICO #13
LESIONES EN GENITALES POR EDAD
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
21,05%
21 ,05%
15,79%
SIN LESION
5,26%
5,26%
0,1 0,11 1
2
5,26%
3
EDAD
4
5
6
CON LESION
8
GRAFICO #2O
LESIONES EN GENITALES POR SEXO
20
1 00,00%
19
18
78,95%
16
15
LESIONES
14
68,42%
12
13
47,37%
Femenino
10
10
8
6
4
31 ,58%
5
26,32%
21 ,05%
1 5,79%
6
Maculino
4
3
2
5,26%
1
0
Sin Lesión
Total
Con Lesión
LESIONES POR SEXO
Total
GRAFICO #23
Pendiente de
Investigación
MANERA DE MUERTE
OTRAS MUERTES VIOLENTAS
MENORES DE 12 AÑOS
1%
1
Homicidio
29%
25
44
15
Indeterminada
52%
18%
Natural
GRAFICO #24
SEXO
OTRAS MUERTES VIOLENTAS
MENORES DE 12 AÑOS
30
35%
55
Femenino
65%
Masculino
Conclusiones




TCE: hallazgo más frecuente en causa
de muerte
De los 6 casos: 4 masculinos
Lesiones abdominales: segunda causa
más frecuente de muerte
Los 5 casos: masculinos
Conclusiones



Dx de SNA: 1 caso, era masculino
Edad: entre 1 mes y 8 años
Edad más frecuente: 1 año (5 casos)


19 casos: 13 masculinos
6 femeninos
Conclusiones


19 casos: 15 homicidio y 4 pendientes
de investigación judicial
Motivo de agresión: desconocido 100%
Conclusiones

Agresor:







Desconocido: 47.3%
Madre 21%
Padre 15.71%
Hermano 5.26%
Madrastra 5.26%
Padrastro 5.26%
Tipo abuso:


Físico 26.3%
Negligencia 10.5%
Conclusiones

Lesiones en cabeza: 100 %
Edema cerebral: 17 casos

Laceración hepática: 21.05%

Lesiones en genitales: 4 casos

Conclusiones





1996:
1997:
1998:
1999:
2000:
6
4
2
3
4
casos
casos
casos
casos
casos
Recomendaciones



Hacer conciencia de que la prevención del
maltrato infantil es una responsabilidad
compartida, tanto por los profesionales como
por la comunidad
Enseñar a los padres a expresar afecto a sus
hijos
Formación y sensibilización de los
profesionales de la salud en la detección y
prevención de la agresión
Recomendaciones


Objetivo del Dx: ayuda a la familia y al
niño para evitar consecuencias, tratar
las secuelas y prevenir recurrencias
Intervenir cuando se observen prácticas
de castigo corporal y proponer métodos
alternativos de disciplina
LA DISCIPLINA
EL ABUSO
•Señala límites
•Castiga Severamente
•Enseña
•Controla
•Respeta las Etapas del
•Demuestra falta de
respeto
desarrollo y la
individualidad
•Permite aprender de la
experiencia
•Permite escoger entre
opciones
•No permite crecer a
través de la experiencia
•No ofrece opciones
•Crea negatividad
•Reconoce méritos
•Da mal ejemplo
•Pone un buen ejemplo
•Produce baja autoestima
y temor
•Estimula el sano orgullo
y la confianza
•Fortalece al niño y le da
seguridad
•Anula la personalidad
Recomendaciones



Promover los valores de estima hacia la
infancia y la paternidad en centros
comunitarios
Educación sexual en centros educativos
y hospitalarios para prevenir embarazos
no deseados
Reconocer el abuso a la mujer e
intervenir
Recomendaciones


Realizar una investigación policial y
judicial más exhaustiva
Enriquecer la información y aclarar
aspectos decisivos a la hora de
determinar la manera de la muerte y
otros aspectos relacionados
Recomendaciones para padres



Practicar grito de
alarma
Representar
situaciones de
peligro
Individuos o
actividades
sospechosas





Derecho a decir no
Derecho a pedir y
recibir ayuda
“seguros, fuertes y
libres”
“buenos” y “malos”
secretos
Soborno
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Muchas Gracias!